Ocenochnye_sredstva._Zadachi_i_testy_2013

МОДУЛЬ: НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ

При решении задач 238 – 244 ориентируйтеь на значения приведённых ниже показателей нормального диапазона для взрослого человека.

Билирубин прямой 5 мкмоль/л Билирубин непрямой 1,7 – 17 мкмоль/л АЛТ крови 0 – 45 Е/л; АСТ крови – 35 Е/л

ЗАДАЧИ 238 – 244

Определите изменения в анализе. Назовите их возможные причины и механизмы развития. Сформулируйте общее заключение.

Знак «–» означает, что показатель не определялся или не выявляется методами лабораторной диагностики, либо отсутствует в данном биоматериале.

238*

	кровь	моча		экскремент
				ы
Билирубин общий	58	–		–
	мкмоль/л,
Билирубин прямой	3,5	нет		–
	мкмоль/л
Уробилиноген (ин)	Обнаруже	Обнаруже		–
	н в	н в
	большом	большом
	кол-ве	кол-ве
Стеркобилиноген	Увеличен	Увеличен		увеличен
(ин)
Жёлчные кислоты	Нет	Нет		–
239
	Кровь			Моча	Экскремент
						ы
Билирубин общий	122 мкмоль/л			–		–
Билирубин прямой	4,5 мкмоль/л			«следы»	-
Уробилиноген (ин)	нет			нет	-
Стеркобилиноген	уменьшен		уменьшен		уменьшен
(ин)

141

Жёлчные кислоты	обнаружены		обнаружены			-
Активность АЛТ	410 Е/л
Активность АСТ	155 Е/л
240
	Кровь	Моча	Экскремент
				ы
Билирубин общий	42мккм	–		–
	оль/л
Билирубин прямой	2 мкмол	нет		–
	ь/л
Уробилиноген (ин)	нет	нет		–
Стеркобилиноген	норма	норма	норма
(ин)
Жёлчные кислоты	нет	нет		–
241
	Кровь	Моча		Экскремен
				ты
Билирубин общий	73,5 мкмо		–	–
	ль/л
Билирубин прямой	44 мкмол	обнаружен		–
	ь/л
Уробилиноген (ин)	нет	нет		–
Стеркобилиноген	«следы»	«следы»		уменьшен
(ин)
Жёлчные кислоты	обнаруже	обнаружен		–
	ны		ы
Активность АЛТ	80 Е/л		–	–
242
	Кровь	Моча		Экскремент
				ы
Билирубин общий	4,4 мг%		–	–
Билирубин прямой	0,35 мг%	«следы»		–
Уробилиноген (ин)	обнаруже	обнаруже		–
	н		н

142

Стеркобилиноген	увеличен	увеличен	норма
(ин)
Жёлчные кислоты	нет	нет	–
Активность АЛТ	увеличена	–	–
243
	Кровь	Моча	Экскремент
			ы
Билирубин общий	42 мкмо	–	–
	ль/л
Билирубин прямой	2 мкмол	нет	–
	ь/л
Уробилиноген (ин)	нет	нет	–
Стеркобилиноген	увеличен	увеличен	увеличен
(ин)
Жёлчные кислоты	нет	нет	–
Активность АЛТ	22 Е/л	–	–
244
	Кровь	Моча	Экскремент
			ы
Билирубин общий	80	–	–
	мкмоль/
	л
Билирубин прямой	12,5 мкм	обнаруже	–
	оль/л	н
Уробилиноген (ин)	нет	нет	–
Стеркобилиноген	нет	нет	«следы»
(ин)
Жёлчные кислоты	нет	нет	–
Активность АЛТ	36 Е/л	–	–

143

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ:

АЛГОРИТМЫ И ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ

ЗАДАЧА 7*

Беременная М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат болен фенилкетонурией. М. интересует вопрос, какова вероятность, что ее дети будут страдать фенилкетонурией. Обследование женщины М. и её супруга не выявило отклонений в состоянии их здоровья.

ВОПРОСЫ

1.Каков тип наследования фенилкетонурии и чем этот тип характеризуется?

2.Какова вероятность развития фенилкетонурии у детей женщины М., если частота фенилкетонурии в популяции, к которой принадлежат М. и ее супруг, равна 1 случай на 10000 человек?

3. Каковы проявления фенилкетонурии и что является их причиной?

4.Какой белок (фермент, структурный белок, рецептор, мембранный переносчик) кодируется аномальным геном при данной форме патологии?

5.Каким образом осуществляется распознавание этой болезни у новорождённых?

6.Как можно предупредить развитие фенилпировиноградной олигофрении у детей?

ОТВЕТЫ

1. Фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Этот тип наследования патологии характеризуется следующим: больной ребенок рождается у здоровых гетерозиготных родителей; болеют мужчины и женщины; заболевание передают и мужчины, и женщины; вероятность наследования 25% (если родители гетерозиготны); в гомозиготном состоянии, как правило, наблюдается полная пенетрантность, заболевание протекает со сравнительно одинаковой тяжестью у разных больных; симптомы болезни, как правило, выявляются в раннем детском возрасте; новые мутации крайне редки; заболевание возникает в результате мутаций генов, кодирующих синтез ряда ферментов (в подавляющем большинстве случаев — фенилаланин гидроксилазы).

144

2.Поскольку фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу ею болеют только лица, гомозиготные по патологической аллели. Брат М. болен феликетонурией – следовательно родители М. гетерозиготны по патологической аллели. Поэтому вероятность того, что М. - носитель патологической аллели равна 50%. Если частоту

патологической аллели в популяции обозначить буквой P, а частоту нормальной аллели буквой N, то частота заболевания будет равна P2.

Для фенилкетонурии Р равняется 1/100. Поскольку Р + N = 1, то N= 99/100. Из уравнения Харди-Вайнберга (P2 + 2PN + N2 = 1) следует, что частота гетерозигот по аллели фенилкетонурии (2PN), равна 2 х 1/100 х 99/100, то есть примерно 1/50 (так как величина 99/100 близка к 1). Таким образом, супруг М. с вероятностью 1/50 является носителем гена фенилкетонурии. Отсюда, вероятность того, что у М. будут дети, больные фенилкетонурией, равна ¼ х 1/2 х 1/50 = 1/400.

3.Проявляется фенилкетонурия олигофренией, патологическими рефлексами, эпилептическими припадками. Другое название этого заболевания – фенилпировиноградная олигофрения. Причины олигофрении точно не установлены. Предполагается повреждение нервных клеток продуктами метаболизма фенилаланина, возможно, фенилпируватом. Может иметь значение дисбаланс аминокислот в ЦНС.

4.В основе патогенеза большинства случаев заболевания – утрата клетками способности синтезировать фермент, превращающей фенилаланин в тирозин.

5.Существует ориентировочная проба с хлорным железом (тестируют мочу на пелёнках). Скрининговая программа (в том числе федеральная программа в России) предусматривает определение уровня фенилаланина в плазме крови, фенилпирувата в моче. Кровь у новорождённых берут на 3–5-й день после рождения, т.е. ещё в родильном доме (ранее 3 дней неэффективно из-за большого числа ложноотрицательных заключений). В случае положительного результата проводится уточняющая биохимическая диагностика. Это более сложная процедура, иногда многоэтапная. Во-первых, необходимо подтвердить гиперфенилаланинемию и, во-вторых, разобраться в её причине. Она может быть обусловлена типичной

(классической) фенилкетонурией (недостаточность фенилаланин гидроксилазы), вариантными или атипичными формами этой болезни, резистентными к диетотерапии, наследственной гиперфенилаланинемией (доброкачественной), другими формами нарушения метаболизма.

6. Развитие болезни можно предотвратить, если значительно снизить приём фенилаланина с пищей. Такой диеты рекомендуется придерживаться постоянно.

Задача 12*

145

В стационар поступил пациент Д., 56 лет, у которого в течение одного месяца было два церебральных ишемических эпизода, развивавшиеся остро на фоне длительных пароксизмов мерцательной аритмии с расстройствами сознания, судорогами в правых конечностях, нарушениями речи, правосторонним гемипарезом (который затем полностью регрессировал) и левосторонним гемипарезом.

Диагноз при поступлении: повторные ишемические инсульты в бассейнах левой задней мозговой артерии, левой средней мозговой артерии и правой средней мозговой артерии с афазией и левосторонним гемипарезом. На магнито-резонансной томограмме (МРТ) множественные очаги ишемии мозга в правой теменной и левой затылочной долях.

Вопросы

1.Какова причина множественных очагов ишемии мозга у Д.?

2.Каковы основные звенья механизма ишемического повреждения клеток головного мозга при ишемическом инсульте?

Ответы:

1.Причиной очагов ишемии мозга у Д. являются множественные тромбоэмболы. Тромбы образовались в камерах сердца во время повторных длительных эпизодов мерцательной аритмии.

2.Основными звеньями механизма повреждения клеток головного

мозга при их ишемии («ишемического каскада») являются: накопление в головном мозге избытка возбуждающих аминокислот – глутамата, аспартата и др. (это специфично для нервной ткани) > открытие под влиянием возбуждающих аминокислот Ca2+/Na+ каналов нейронов > избыточный ток ионов кальция в нейроны > накопление в них избытка ионов кальция > расстройство процессов энергообеспечения клеток > накоплние в них избытка молочной кислоты с развитием лактат-ацидоза > активация Са2+-кальмодулин

зависимых ферментов: протеаз,	фосфолипазы А2, NO-синтазы	>
повышение синтеза N0 с чрезмерной генерацией активных форм
кислорода и цитотоксических	продуктов липопероксидации	>

подавление энергетических и синтетических процессов в клетках, повреждение их мембран и ферментов > дисбаланс ионов и жидкости > массированный апоптоз и некроптоз нейронов.

146

ЗАДАЧА 17*

У пациента П. 65 лет с хроническим бронхитом после перенесённого инфаркта миокарда развились признаки вялотекущей пневмонии: кашель с умеренным количеством вязкой мокроты, притупление в нижне задних отделах лёгких при перкуссии, мелкопузырчатые хрипы при аускультации, слабо выраженная лихорадка. Анализ крови: эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до промиелоцитов, ускорение СОЭ, гиперглобулинемия.

ВОПРОСЫ

1.Каковы возможные причины слабой выраженности воспалительного процесса у П.?

2.Каковы механизмы развития каждого из симптомов у П.?

3.С помощью каких мероприятий можно повысить у П. эффективность адаптивных механизмов (назовите их), развивающихся при воспалении?

ОТВЕТЫ

1.Вялое течение воспаления у П. можно объяснить гипоксией, иразвившейся в связи с недостаточностью лёгочного кровообращения, гиповентиляцией лёгких, изменениями реологических свойств крови.

2.Кашель возникает при раздражении эпителия бронхов накапливающейся слизью; притупление при перкуссии в

нижне-задних отделах обусловлено отёком лёгких в результате уменьшения сократительной функции сердца; мелкопузырчатые хрипы при аускультации связаны со скоплением в просветах мелких бронхов и бронхиол жидкого секрета; лихорадка - результат образования пирогенных факторов в процессе воспаления; эритроцитоз является адаптивной реакцией организма на респираторную и циркуляторную гипоксию. Он обусловлен

повышением секреции эритропоэтина при снижении HbO2 ниже 100 г/л; лейкоцитоз - следствие мобилизации лейкоцитов из костномозгового пула под действием ИЛ, образующихся в очаге воспаления; ускорение СОЭ обусловлено нарушением соотношения

основных глобулиновых фракций крови, избыточным накоплением в крови белков острой фазы воспаления (С реактивного белка и амилоида), накоплением в плазме крови положительно заряженных веществ (белки, катионы).

3.Повысить у П. эффективность адаптивных механизмов можно путем стимуляции работы сердца и функции лёгких (например, применением дыхательной гимнастики); нормализацией реологических свойств крови (например, переливая кровь и кровезаменители).

147

ЗАДАЧА 20*

У пациентки С. 25 лет больной СПИДом, повысилась температура тела (38,9 С), появились кашель с мокротой и боли в правом боку при дыхании. В крови лейкопения за счет снижения числа лимфоцитов и моноцитов. В мокроте большое количество слущенных эпителиальных клеток, лейкоцитов, различных видов микроорганизмов. Выявлена положительная реакция на антигены трепонемы.

Вопросы:

1. Каковы возможные источники пирогенов у С.? Ответ обоснуйте. 2.Как объяснить развитие лихорадки у пациентки на фоне лейкопении? 3.Возможно ли возникновение эпизода лихорадки с наличием у пациентки СПИДа? Ответы аргументируйте.

Ответы

1.Источником первичных пирогенов в данном случае могут быть: – экзогенные пирогены (микроорганизмов, учитывая, что у С. положительная реакция на антигены трепонемы); – эндогенные пирогены, высвобождающиеся из разрушающихся лимфоцитов (в результате цитолитического действия ВИЧ); – вирусы.

2.Развитие лихорадки на фоне лейкопении обусловлено сохранностью гранулоцитарного ростка гемопоеза и гранулоцитов (как «поставщиков» эндогенного пирогена) в периферической крови, а также наличием в организме других источников вторичных пирогенов.

3.Возникновение у данной пациентки эпизода лихорадки связано как с самим СПИД, так как следствием его – присоединением вторичной инфекции (инфекционный плеврит, пневмония и др.).

ЗАДАЧА 21

Юноша К., 18 лет, постоянно выполняющий на тренировках чрезмерные мышечные нагрузки, поступил в хирургическое отделение для проведения плановой операции по поводу грыжи белой линии живота.

Во время интубации трахеи развился тризм, в связи с чем ему дан фторотановый наркоз, а в качестве миорелаксанта введен дитилин. Через 10 мин после начала операции у пациента развилась пароксизмальная тахикардия, ригидность мышц спинны, мраморный цианоз. Кожа стала горячей на ощупь. Температура резко повысилась (42,0оС ). Операция была прекращена, К. обложен льдом. Биохимический экспресс-анализ крови: лактат 9,0 ммоль/л (норма 0,6 - 1,5 ммоль/л); пируват 0,3 ммоль/л (норма 0,05 - 0,15 ммоль); К+ 6,0

148

ммоль/л (норма 3,5-5,0 ммоль/л); Mg2+ 1,5 ммоль/л (норма 0,8 - 1,3 ммоль/л).

Вопросы

1)Какое патологическое состояние развилось у К.?

2)Каковы механизмы развития этого состояния?

3)Почему у С. возникли ацидоз и гиперкалиемия?

4)Какова профилактика этого состояния?

5)Каковы принципы лечения подобных состояний?

Ответы

1.У пациента развилась острая («злокачественная») гипертермия.

2.Гипертермия развивается в связи с тем, что некоторые анестетики (в т.ч. фторотан) стимулируют высвобождение Са2+ из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток. Это приводит к повышению концентрации Са2+ в их миоплазме. Ионы Са2+ активируют АТФазу миозина, способствуя гидролизу АТФ и высвобождению свободной энергии. Кроме того, под влиянием Са2+ разобщаются процессы окисления и фосфорилирования, активируется фосфорилаткиназа и гликолиз, а также интенсифицируется мышечный термогенез.

3, Возникновение ацидоза (в данном случае – лактат-ацидоза) обусловлено усилением анаэробного гликолиза; гиперкалиемия - массированным выходом К+ из мышечных клеток в интерстиций.

4. Мероприятия по профилактике гипертермических состояний предусматривают тщательное выяснение анамнеза жизни (у К. имеется значительное увеличение массы мышц, что сочетается со склонностью к мышечным судорогам, повышающим мышечный термогенез). Врачу следовало обратить внимание на тризм при интубации, а также проводить мониторинг температуры во время операции. Это подразумевает принцип «гипертермической настороженности» врача.

5. Гипертермические состояния устраняют (или снижают степень их выраженности) несколькими путями: – прекращением действия причины гипертермии; – охлаждением тела с поддержанием его

оптимальной температуры;		– ликвидацией лактат-ацидоза путем
введения	буферных растворов;		–	уменьшением степени
гиперкалиемии, например,		с помощью мочегонных препаратов; –
введением	растворов,	содержащих		Na+ (до ликвидации

симптоматики); – использованием антиаритмических средств.

ЗАДАЧА 33

149

Пациент Б. 45 лет, злоупотребляющий алкоголем, в последние месяцы отмечал слабость, головокружение, жажду. Они были выражены по утрам (особенно при отсутствии завтрака). Обычно связывал слабость с употреблением алкоголя. Накануне вечером Б. перенёс психоэмоциональный стресс (напряжённые семейные отношения). Утром он отметил появление одышки, резкую слабость, потливость. В транспорте Б. потерял сознание.

Вызванная бригада «Скорой помощи» при обследовании Б. обнаружила бледные кожные покровы, АД 70/45 мм рт.ст., тахикардию (ЧСС 120), нарушение дыхания (развилось дыхание Чейна Стокса). Больной был госпитализирован.

ВОПРОСЫ

1.Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения состояния Б.?

2.Какая форма патологии углеводного обмена предположительно развилась у Б.? Какова роль алкогольной интоксикации в развитии этой формы патологии и комы?

3.С какими состояниями необходимо дифференцировать эту форму патологии?

ОТВЕТЫ

1.Для уточнения состояния Б. необходимо определение уровней инсулина и глюкозы в плазме крови, исследование ЭКГ (для исключения сердечной патологии, в частности инфаркта миокарда).

2.У Б. развился латентный СД тяжёлого течения. Возникновение гипогликемической комы провоцируется нарушением диеты, приёмом алкогольных напитков, стрессами.

3.Гипогликемическую кому у Б. необходимо дифференцировать с алкогольным психозом, гликогенозами, инфарктом миокарда.

Задача 36

В терапевтическую клинику обратилась пациентка Ж. 52 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся в ночное время, вследствие чего, у нее нарушился сон. При осмотре: рост 162 см, вес 98 кг, акроцианоз, отмечается гипертрихоз на лице, ортопноэ (в положении лежа усиление одышки), АД 155/90 мм рт. ст, пастозность голеней, при УЗИ органов брюшной полости выявлены гастроптоз, гепатомегалия и признаки жировой дистрофии печени, конкременты в желчном пузыре, при спирографии - уменьшение ЖЕЛ за счет

150