lektsii_po_ftiziatrii

Альтеративные: нарушение микроциркуляции и питания тканей вокруг старых очагов туберкулезного воспаления с последующим их некрозом и расплавлением.

Патоморфология: полость распада представлена 2 слоями:

Слой казеозно-некротических масс

Слой специфических грануляций (переходящий в зону перифокального воспаления)

Под влиянием ПТТ перифокальное воспаление рассасывается, а у полости распада формируется 3-й – наружный соединительнотканный слой. Полость превращается в каверну.

Клиника: малосимптомное течение обусловлено развитием процесса на фоне ХТ различных форм туберкулеза.

Слабо выражены симптомы интоксикации (повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение)

Разной степени выраженности симптомы бронхо-легочного поражения (кашель с мокротой, кровохарканье, укорочение легочного звука при перкуссии, аускультативно - единичные влажные и сухие хрипы, чаще «немые» каверны)

Изменения в гемограмме связаны с обострением процесса и являются показателем активного процесса (умеренное ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения)

Бактериовыделение скудное (обычно, методом посева – если процесс леченный), но всегда есть, м.б. постоянным при неадекватной ХТ или лекарственной устойчивости

М.б. синдром «падения – подъема бактериальной популяции», т.к. наступает прекращение бактериовыделения, а через 4-6-8 мес ХТ возобновляется (является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о развитие лекарственной устойчивости)

Возникновение феномена «скрытой лекарственной устойчивости» (в мокроте выявляют чувствительные к ПТП штаммы МБТ, а в стенке каверны вегетируют лекарственно-устойчивые МБТ)

Невыявленная ЛУ – причина незаживления каверн.

Особенности лечения КТ:

Этиотропная терапия

Эндобронхиальное введение ПТП

Дезинтоксикационная терапия

Витамины

Гепатопротекторы

Коллапсотерапия

При неэффективности лечения – резекция легкого (лобэктомия)

Исходы кавернозного туберкулеза:

Очаг-рубец, линейный рубец

Звездчатый рубец

Заполненная каверна (псевдотуберкулема)

Образование кисты

При прогрессировании процесса - формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза

Санированная полость

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Эпидемиология. У впервые выявленных больных – 3% (официальные данные),

В контингенте ПТД – 8-10%,

Представляет наибольшую эпидемиологическую опасность, поскольку наблюдается постоянное бактериовыделение,

Пациенты чаще выделяют МБТ с МЛУ, ШЛУ.

Фиброзно-кавернозный туберкулез - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием:

каверны с толстыми фиброзными стенками (толщина стенок более 4 мм, м.б. неправильной формы)

Выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани и

очагов бронхогенного обсеменения.

При длительном течении – объем пораженного участка легкого уменьшается, отмечается смещение органов средостения в сторону поражения.

Фиброзно-кавернозный туберкулез - это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса.

Варианты течения (Хоменко А.Г.):

1.Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс. Характеризуется ограниченным поражением и стабильным течением процесса, редкими вспышками, бактериовыделение в период обострения.

2.Медленно прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

3.Быстро прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез (может завершаться развитием казеозной пневмонии).

4.Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений и прогрессирующим течением.

Клиническая картина характеризуется двумя основными фазами:

1. Фаза инфильтративной вспышки

2. Фаза стабилизации

Интоксикационный синдром от слабо выраженных до выраженных симптомов интоксикации – фебрильная температура тела, отсутствие аппетита, снижение массы тела вплоть до истощения, потливость.

Бронхо-легочный синдром различной степени выраженности: кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке.

Синдром дыхательной, а позже ЛСН: нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, боли в области сердца, отеки.

Бактериовыделение всегда в период обострения, ЛУ.

Туберкулиновые пробы от положительных до отрицательных.

В гемограмме: анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.

Осложнения:

Легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (одышка, нарушение кровообращения, аритмия, гипертензия в малом круге кровообращения)

Амилоидоз внутренних органов, в том числе почек с развитием почечной недостаточности, хронической уремии; печени; кишечника; сердца (реже)

Многократные легочные кровотечения. Повторные легочные кровотечения и кровохарканья называют «гемофтизой» (кровяной чахоткой). При обширном легочном кровотечении может наступить смерть от асфиксии (утопление в собственной крови), или вследствие развития аспирационной пневмонии, прогрессирования процесса (терминальная казеозная пневмония)

Фиброзно-кавернозный туберкулез (особенности лечения):

ХТ комбинированная, режим индивидуализированный, с учетом ЛУ и переносимости больным

Дезинтоксикационная терапия

Витамины

Гепатопротекторы

Антиоксиданты

АБП ШСД

Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия

Хирургическое лечение: коллапсохирургические методы – торакопластика,

при ограниченном процессе – резекция легкого (лобэктомия, пульмонэтомия)

Исходы ФКТЛ:

Благоприятный: при радикальном хирургическом вмешательстве; менее благоприятный – при трансформации в цирротический туберкулез.

Неблагоприятный: летальный исход при прогрессировании и развитии осложнений.

Цирротический туберкулез легких - это клиническая форма , которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, нарушением архитектоники ткани в пораженнном отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.

Цирротический туберкулез легких является исходом всех предшествующих форм туберкулеза.

Выделяют цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз (отличаются тем, что при цирротическом туберкулезе сохраняется активность туб. процесса, а при циррозе – процесс неактивный, результат клинического излечения)

Формы туберкулеза, из которых наиболее часто развивается цирротический туберкулез или посттуберкулезный цирроз:

ПТК и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии специфического поражения бронхов и нарушении бронхиальной проходимости)

Распространенный инфильтративный туберкулез легких с множественными полостями распада

Казеозная пневмония

Диссеминированный туберкулез

Экссудативный плеврит (осумкование, «панцырный» плеврит)

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких (патогенез). По патогенезу выделяют следующие виды цирроза:

Бронхогенный

Пневмониогенный

Плеврогенный

Цирротический туберкулез легких (морфологические изменения) специфического характера:

Очаги (полиморфные, инкапсулированные, казеозные)

Мелкие туберкулемы

Каверны (сохраняют свою фиброзную стенку, очищены от слоя специфических грануляций, некротических изменений, неправильной формы)

Неспецифического характера:

Часть легочной паренхимы запустевает и разрастается грубая соединительная ткань

Оставшаяся легочная ткань подвергается эмфизематозному вздутию, образуются буллы

В интерстиции разрастание соед.ткани, деформация сосудов

Часть бронхов тоже запустевает, деформируются, стенозируются, развиваются бронхоэктазы (цилиндрические)

Нарушается иннервация

Метатуберкулезный синдром: изменения в сосудах приводит к развитию легочного кровохарканья и кровотечения,

Нарушение перфузии приводит к развитию ДН, в последующем формирование легочного сердца,

Бронхоэктазы– присоединение вторичной инфекции – метатуберкулезные бронхиты,

Длительная специфическая и неспецифическая интоксикация - нарушение обменных процессов – ацидоз – нарушение функции других органов (ЖКТ, ЦНС и др.)

Цирротический туберкулез легких (активный процесс). Бактериовыделение 75% случаев.

Для решения вопроса об активности процесса:

Многократное исследование мокроты на МБТ (5-10 раз)

Бронхоскопия

Рентгенологическое обследование в динамике.

Цирротический туберкулез легких (рентгендиагностика) При одностороннем процессе:

Уменьшение объема легкого или доли

Эмфизема в нижних отделах

Тень высокой интенсивности, негомогенная, за счет участков просветления

Корень легкого расширен, деформирован и подтянут в сторону поражения

Трахея и тень средостения смещены в сторону поражения

Диафрагма приподнята, купол деформирован, утолщение костальной плевры.

Цирротический туберкулез легких (рентгендиагностика) При двустороннем поражении:

На верхушках интенсивное гомогенное затемнение, утолщение апикальной плевры

Могут быть очаговые тени высокой интенсивности в верхних, средних отделах легких

Усиление и деформация легочного рисунка

Развитие эмфиземы в нижних отделах (повышенная прозрачность)

Корень расширен, деформирован, подтянут кверху (симптом «плакучей ивы»)

Срединная тень – «капельное» сердце

Купол диафрагмы деформирован, подтянут, различной выраженности сращения, спайки

Диагностика цирротического туберкулеза легких:

Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

Положительная реакция Манту.

 При бактериологическом исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.

Рентгенологически:

-ограниченный цирротический туберкулез легких: процесс односторонний, участок цирроза уменьшен в объеме. Корень легкого и средостение смещены в сторону поражения. Выражен сосудистый рисунок нижней доли (симптом «плакучей ивы»).

-диффузный цирротический туберкулез легких: процесс двусторонний, множественные линейные тени с четкими контурами. Тень средостения подтянута вверх, деформирована, купол диафрагмы уплощен.

Дифференциальный диагноз цирротического туберкулеза легких:

туберкулез,

ателектаз,

рак легкого,

постпневмонический цирроз,

саркоидоз,

фиброзирующий альвеолит,

аплазия доли, сегмента,

бронхоэктазы,

фибрознокавернозный туберкулез,

лобит,

казеозная пневмония.

Особенности лечения:

Этиотропная терапия: режим ХТ индивидуализированный – в период вспышки

Дезинтоксикационная терапия

Гепатопротекторы

Антиоксиданты

Бронхо-муколитики

Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия

При ограниченном процессе и сохраненных функциональных резервах – резекция легкого.

Исходы:

Благоприятный – при ограниченном процессе после оперативного вмешательства.

Неблагоприятный – при распространенных процессах – развитие ХЛС, ХСН, других осложнений – смерть.

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

Лекция: Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями легких

План:

1.Туберкулез и психическая патология

2.Туберкулез и бронхиальная астма

3.Заболевания ЖКТ и туберкулез

4.Сахарный диабет и туберкулез

5.Туберкулез и гемобластозы

Туберкулез и психические болезни

Причины высокой заболеваемости и смертности от туберкулеза у психических больных:

Снижение иммунологической реактивности организма вследствие нарушения регулирующей деятельности ЦНС;

Неполноценное питание или отказ от пищи, и как следствие – белковое голодание и дефицит витаминов.

Изменения гигиенических навыков, облегчающие заражение туберкулезом.

Факторы, определяющие эпидемическую ситуацию среди больных психическими заболеваниями:

Поступление в стационар больных туберкулеза с различной активностью, длительное их нахождение среди больных, чье возбужденное неадекватное состояние, замкнутые условия их содержания способствуют тесному контакту и заражению МБТ. Особую эпидемическую опасность представляют больные с активным туберкулезом, не выявленным своевременно.

Возникновение среди психохроников, длительно находящихся в отделении (год и более), случаев заболевания туберкулезом легких, которые отнесены к группе внутригоспитальных заболеваний. Как правило, эти больные выявляются в поздние сроки, длительно находятся в контакте с другими больными, являясь источником их инфицирования.

Основная часть больных по материальному, социальному положению, психическому статусу, обусловленным длительностью хронического процесса, низкими санитарными навыками личной и общественной гигиены, относятся к группе населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом

Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания;

Туберкулез у больных психическими заболеванями.

Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания

Психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулеза или с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей, суставов;

Нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией:

Нервно-психические нарушения, связанные с приемом ПТП.

Учебная работа

«29» августа 2014 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

Психогенные реакции чаще всего проявляются:

Депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанными с заболеванием;

Мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния;

страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких их людей, особенно детей.

Истериоформные реакции у больных туберкулезом:

требование к себе повышенного внимания («иначе не поправлюсь»);

требование немедленного выполнения любых просьб и капризов;

подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;

постоянное описание всех ощущений;

бесконечное повторение жалоб, с целью вызвать сочувствие.

Ситуационные факторы, вызывающие психогенные реакции:

диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;

потеря работы;

невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни.

Психогенные реакции могут быть результатом дополнительных психогенных влияний:

неправильное поведение родственников больного, не проявляющих к заболевшему достаточного сочувствия, внимания и заботы;

нескрываемая брезгливость, грубость, отчуждение;

возможная угроза распада семьи.

Нервно-психические расстройства могут быть связаны:

с общей интоксикацией организма;

с локальным поражением тех или иных органов и систем.

Профилактика и лечение нервно-психических нарушений у больных туберкулезом.

своевременное выявление и начало лечения туберкулеза;

психотерапия – индивидуальная и групповая;

соблюдение медперсоналом принципов этики и деонтологии;

назначение психотропных средств – малых транквилизаторов, анксиолитиков.

при развитии психоза – временная отмена ПТП и назначение психотропных препаратов.

Особенности течения туберкулеза у больных психическими заболеваниями:

У больных с ослаблением деятельности коры головного мозга (шизофрения, различные виды слабоумия, кататонические состояния), которые находятся в состоянии апатии, адинамии, развивается тяжелый туберкулезный процесс: казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный и генерализованный туберкулез.

У больных, которые находятся в состоянии возбуждения, физической активности – менее тяжелые формы туберкулеза, заканчивающиеся выздоровлением.

Особенности лечения больных психическими заболеваниями в сочетании с туберкулезом

Учебная работа

«29» августа 2014 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

лечение проводят в соответствии с современными принципами в специализированных отделениях психиатрических больниц;

сочетание противотуберкулезных препаратов и психотропных средств с учетом их переносимости и совместимости (н-р, препараты фенотиазинового ряда способны оказывать противовоспалительное действие, уменьшают кислородное голодание тканей, снижают температуру тела);

широкое применение патогенетических средств (витамины, гепатопротекторы, антиоксиданты и др.).

Бронхиальная астма и туберкулез

Актуальность проблемы У 75% больных астмой выявляются остаточные посттуберкулезные изменения в

бронхолегочной системе. Наличие выраженных обменных расстройств при бронхиальной астме, обусловленных длительностью и тяжестью астмы, различных сопутствующих, фоновых, ятрогенных заболеваний и осложнений в совокупности с недостаточностью контролируемой иммуносупрессивной терапии могут провоцировать и существенно ускорять процесс реактивации туберкулеза. Поэтому терапевты и пульмонологи, наблюдающие больных бронхиальной астмой, особенно, если те имеют в легких остаточные посттуберкулезные изменения (кальцинаты, фиброз, плевральные спайки и т.д.) должны контролировать проведение флюорографии легких не только 1 раз в год, но и чаще по клиническим показаниям при длительном некомпенсированном обострении бронхиальной астмы.

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

среди всех больных с сочетанием бронхиальной астмы и туберкулеза преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет (64%);

у данной группы больных в 4 раза чаще встречается поливалентная лекарственная аллергия;

60% больных страдали БА от 5-20 лет:

у 12% во время астматического статуса имела место клиническая смерть;

у 30% - потеря сознания;

многие больные неоднократно госпитализировались в реанимационные отделения;

89% больных принимали глюкокортикостероиды до 20 лет.

Эпидемиология и особенности выявления сочетанной патологии

Все больные до поступления в противотуьеркулезный стационар длительно лечились и почти постоянно нуждались в приеме бронхолитиков, антигистаминных препаратов, периодически им назначали антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Более чем у половины больных при ретроспективном анализе рентгенограмм можно было заподозрить активный туберкулез

При длительном течении бронхиальной астмы сходство симптоматики маскировало признаки активного туберкулеза, а в ряде случаев туберкулез можно было рассматривать как фоновое, а не основное заболевание.

У 74% больных туберкулез выявлялся при очередном обращении пациента за медицинской помощью по поводу очередного обострения БА.

Тактика лечения больных с сочетанной патологией

Учебная работа

«29» августа 2014 г.