РЖД_сборник

кровоизлияниемII съезд дорожных нейи дрохирургов. В большинстве случаев он диагностируется99 на далеко зашедших стадиях уже при наличии симптомов поражения спинного мозга и нередко приводит к летальным исходам. С появлением магнитно-резонансной томографии, позволяющей диагностировать процесс на ранних стадиях развития, и антибиотиковширокогоспектрадействия,отмеченоснижениелетальности, ноостаетсязначительнымколичествопациентовснеобратимыми поражениями спинного мозга. Причиной этого является поздняя диагностикапроцесса,попыткиконсервативноголечения,которые влучшемслучаезаканчиваютсяформированиемхроническихэпидуральныхгранулем.Упускаетсявозможностьоперативноголечения нараннихстадияхразвитиягнойногоэпидуральногоабсцесса,что являетсянаиболееэффективнымметодом.

ПриводимОбсуждение2редкихклиническихпримерагнойногоспинальногоэпидуритаупациентов,поступившихвцентртравматологиии ортопедииНУЗ«Дорожнаяклиническаябольницанаст.Ярославль» за март 2015 года.

БольнаяПримерЯ1.,64года,пенсионерка,поступилавцентртравматоло- гиииортопедиисдиагнозомостеохондрозпояснично-крестцового отдела позвоночника. В день поступления отмечен подъем температурыдо38°неясногогенеза.Предъявлялажалобынаумеренные боливпоясничнойобластииправойнижнейконечностипонаружной поверхности. При осмотре: внутренние органы без видимой патологии,приневрологическомосмотре–умеренновыраженный поясничныйвертеброгенныйиправостороннийкорешково-болевой синдром, двигательных и чувствительных расстройств не опреде- лялось.Вобщеманализекрови–увеличениеСОЭдо36,востальном

–безпатологическихсдвигов.Через5дней,нафонеконсервативного лечения, болевой синдром частично регрессировал, но внезапно появились выраженные боли в поясничном отделе позвоночника и левой нижней конечности, повторный подъем температуры до 39,5°. Выполнена компьютерная томография, рентгенография по- яснично-крестцового отдела позвоночника, УЗДГ сосудов нижних конечностей–безпатологии,наМРТпояснично-крестцовогоотдела позвоночника–сомнительныеданныезагнойныйэпидурит.

100		II съезд дорожн х нейрохирургов
	Учитывая клиническую картину, результаты обследований,
пациенткевыполненопосрочнымпоказаниямоперативноевмеша-
тельство в объеме ламинэктомия L5. После выполнения ламинэк-
томииобнаруженэпидуральныйабсцесс.Произведеновскрытиеи
дренирование эпидурального абсцесса, взят интраоперационный
посевматериала.Установленасистемаприточно-промывногодре-
нирования, выполнено послойное ушивание послеоперационной
			Staph.Aureus
раныотдельнымиузловымишвами.Асептическаяповязка.Прибак-
териологическомисследованииотделяемоговыделен				.
В течении 7 суток в послеоперационном периоде производилось
промываниераныантисептическимирастворамитипа«Лавасепт».
Нафонепроводимоголеченияотмечаласьнормализациятемпера-
турытела,улучшениеобщегосостояния.Через14сутоксмомента
операции пациентка выписана на своих ногах в удовлетворитель-
ном состоянии для продолжения лечения на амбулаторный этап.
	Особенностьюприведенногоклиническогопримераявляется
отсутствие убедительных данных за гнойный эпидурит при ней-
	Пример 2
ровизуализации при довольно яркой клинической картине.
	БольнаяС.,54года,пенсионерка,переведенавцентртравмато-
логии и ортопедии ДКБ из хирургического стационара Городской
клиническойбольницы№9г.Ярославля,гдевыполняласьэндоско-
пическая папиллосфинктеротомия по поводу механической жел-
тухи. Через несколько дней после операции у больной появились
умеренные боли в пояснице с подъемом температуры до 37,1°. В
общеклиническиханализах–безпатологическихсдвигов.Подан-
нымМРТпояснично-крестцовогоотделапозвоночника–гнойный
эпидурит на L2–L4		уровне.
	В двух клиниках г. Ярославля больной было рекомендовано

консервативное лечение ввиду отсутствия клинической симптоматикигнойногоэпидурита.Следуетотметить,чтообебольныев течениемногихлетстрадаютсахарнымдиабетом.Припоступлении пациенткапредъявлялажалобынаумеренныеболивпоясничной области и левой нижней конечности по наружной поверхности до колена. Со стороны внутренних органов – без видимой патологии, при неврологическом осмотре – умеренно выраженный поясничный вертеброгенный болевой синдром, левосторонний люмбоишиалгический синдром, двигательных и чувствительных

расстройствII съезд дорожныхнеопределяетсянейрохирургов,умереннаяболезненностьприпаль101- пации остистых отростков L –L –L позвонков, ПВТ.

Учитывая клиническую2картину3 4 , результаты обследований пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме ламинэктомии L –L –L –L . После выполнения ламинэктомии обнаруженэпидуральный0 2 3 абсцесс4 .Произведеновскрытиеидренированиеэпидуральногоабсцесса,взятинтраоперационныйпосев материала. Установлена система приточно-промывного дренирования,выполненопослойноеушиваниепослеоперационнойраны отдельными узловыми швами. Асептическая повязка. При бактериологическом исследовании отделяемого выделен Staph. Aureus.

В течении 8 суток в послеоперационном периоде производилось промываниераныантисептическимирастворамитипа«Лавасепт». Нафонепроводимоголеченияотмечаласьнормализациятемпературытела,улучшениеобщегосостояния.Через18сутоксмомента операциипациенткавыписананасвоихногахвудовлетворительном состоянии для продолжения лечения на амбулаторный этап.

В отличие от вышеописанного клинического примера, у пациентки при неярко выраженной клинике и гипоэргическом течении гнойного эпидурита решающим фактором постановки правильного диагноза явилось проведение нейровизулизационного обследования.

ЕщеЗаключениев 1926 г. W.E. Dendу высказал мнение о необходимости срочного оперативного лечения при обнаружении гнойного спинального эпидурита. Это положение подтверждается наблюдениями консервативного лечения, в которых чаще всего процесс, несмотрянаприменениесовременныхантибиотиков,продолжает прогрессировать или переходит в хроническую форму – формирования эпидуральной гранулемы, результаты лечения которой в последующем хуже, чем в острой стадии. Временная отсрочка операции оправдана только в случаях необходимости коррекции деятельности сердечно-сосудистой системы, для чего бывает достаточно 4–6 ч. Ламинэктомию – до появления макроскопически неизмененной клетчатки – необходимо рассматривать как жизненноважныйкомпоненткомплексноголечениябольного.Таким образом, ранняя диагностика гнойного спинального эпидурита, основанная не только на клинической симптоматике, но и до-

полненная102 данныминейровизуализациииII съезд дорожных,атакженейрохирурговраннееопера- тивноелечениеданнойпатологиина1-йи2-йстадиях,позволяет достичьхороших результатовиснизитьпроцентинвалидизации.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ МИЕЛОПАТИЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДИСТРАКЦИОННЫХ ТЕЛОЗАМЕЩАЮЩИХ ПРОТЕЗОВ

А.Ф. ХачикянЗА, В.ТРЕХЛЕТНИЙА. Бывальцев ПЕРИОД, А.А.

2 1, 4, 5, 6

В.В. Шепелев 3, Е.Г. Белых 4, В.А. Сороковиков А.Э. Будаев 5

Калинин 1, 4, 4, 6, А.А. Егоров 5,

1НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск

2Институт хирургии им. А.Л. Микаеляна, Ереван

31477 Военно-морской клинический госпиталь МО РФ, Владивосток

4Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

5Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

6Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск

ЦервикальнаяВведение миелопатия является одним из тяжелых патологических состояний, приводящих к значительному ухудшению качества жизни, снижению трудоспособности и инвалидизации пациентов.Восноверазвитияклиническихсимптомовцервикальной миелопатии лежит врожденное или приобретенное сужение позвоночного канала.

Насегодняшнийденьоптимальнымметодомлечениястенозапозвоночногоканалашейногоотделасчитаетсяпередняядекомпрессия спинногомозгаскорпородезомразличнымиматериалами.Наличиев рядеслучаевосложнений,связанныхснедостаточнымформировани- емкостно-металлическогоблока,повторнойкомпрессииневральных структурзасчетмиграцииконструкции,необходимостьювосстановленияшейноголордозапримногоуровневойкорпэктомииявились побудительнымимоментамидляпроведенияданнойработы.

II съезд дорожных нейпровестихирургованализ результатов хирургического103 леченияЦельстенозаработыпозвоночного: каналашейногоотделаупациентов сцервикальноймиелопатиейприиспользованиидистракционных телозамещающих протезов за трехлетний период.

Произведенретроспективныйанализрезультатовлечения90

пациентовМа ериалмужчинмет ды

(55 ,35женщин)ввозрастеот39до65лет(средний возраст 44,2), оперированных в Центре нейрохирургии НУЗ ДКБнаст.Иркутск-ПассажирскийОАО«РЖД»,нейрохирургических отделенийИнститутахирургииим.А.Л.Микаелянаи1477Военно- морскогоклиническогогоспиталяМОРФзапериод2009–2012гг.с применениемдистракционныхтелозамещающихпротезовADD-plus иT-corp.Всереспонденты( =90)имеликлиническиепризнакицервикальноймиелопатиинафонеn стенозированияпозвоночногоканала.Частымисимптомамибыли:изолированнаямиелопатия(70 %), сегментарная гипестезия (56,7 %), верхний парапарез (39 %), корешковаяболь(59%),наличиетазовыхнарушений(54,4 %).До операции пациенты проходили курсы консервативного лечения в сроки от 6 до 18 месяцев и имели медленно прогрессирующий неврологическийдефицит.Патологическийпроцесслокализовалсяна уровне C –C позвонков. Среди пациентов на двух уровнях были прооперированыIII VII 51(56,7%)человек,натрехуровнях–31(34,4%), начетырех–8(8,9%).Вотдаленномпослеоперационномпериоде, всреднемчерез30(24;36)месяцев,оценивалиськлиническиеданные:уровеньболевогосиндромавшейномотделепозвоночникаи верхнихконечностяхповизуальноаналоговойшкалеболи(ВАШ), степень ограничения движений в шейном отделе позвоночника (NDI), клинические исходы по шкале Macnab, а также результаты дополнительныхметодовобследования:обзорнаяспондилография, нейровизуализационные (МРТ, МСКТ) и нейрофизиологические (электромиография верхних конечностей) данные.

ВРезультатыотдаленном послеоперационном периоде отмечен стойкий регресс сенсорного и моторного дефицита. Установлено значительное уменьшение интенсивности дооперационного болевого синдромапоВАШкаквшейномотделепозвоночника(с61до11), такиверхнихконечностях(с66до9).ПриоценкеиндексаNDIвы-

явлена104 положительная динамика вII съездвиде уменьшениядорожных нейрпоказателяхирургов с 72 до 14. По объективной шкале Нурик исхода полный регресс неврологическойсимптоматикинаступилу33(36,7%)пациентов, улучшение – у 50 (55,6 %), состояние без изменений – у 6 (6,6 %), ухудшениеневрологическогостатуса–у1(1,1%).Посубъективной шкалеисходаMacnabвыявленыследующиезначения:отлично–у 31(34,4%)респондента,хорошо–у46(51,2%),удовлетворительно

–у12(13,3%),неудовлетворительно–у1(1,1%).Порезультатам шейнойспондилографиипризнаковмиграцииконструкцииневыявлено.Формированиекостногоблокачерез12месяцевотмечено у71(79%)пациента,через24месяца–у80(89%),через36меся- цев – у 83 (92 %). Магнитно-резонансная томография не выявила данные о повторной компрессии спинного мозга, у 32 пациентов (35,5 %) миелоишемический очаг регрессировал полностью, у 58 (64,5 %) – частично. При исследовании результатов электромиографииверхнихконечностейустановленоулучшениепоказателей f-волны и М-ответа у 62 (69 %) пациентов.

НаЗ ключениеоснованиианализаклиническихирентгенологическихисходовподтвержденаэффективностьприменениядистракционных телозамещающих протезов при многоуровневой корпэктомии у пациентов с цервикальной миелопатией на фоне стеноза позвоночного канала шейного отдела.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ СПОСОБНОСТИ СУРЖИЦЕЛЯ И ТАХОКОМБА В ДИНАМИКЕ

(48 ЧАСОВ) IN VITRO, ИХ ВЛИЯНИЕ НА ИНТЕРПРЕТАЦИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙК.В. Шашков 1, И.НКАРТИНЫ. Пронин 2,ПОЛ.МДАННЫМ. Фадеева 2КТ И МРТ

1Иркутский областной клинический консультационно-диагностический центр, Иркутск

2НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

РанняяВведениепослеоперационная оценка степени радикальности удаления астроглиальных опухолей (в первые 24 часа) является

актуальнойII съезд дорожныхпроблемойнейр хирурговнейрохирургии и нейровизуализации105в связи с трудностями, возникающими при интерпретации КТ и МРТ-картины послеоперационного ложа, дифференцировке кровоизлияний и остатков опухоли, и, соответственно, выбора тактики последующего лечения. Значительное влияние на раннюю послеоперационную картину оказывают гемостатические препараты, используемые хирургами для остановки кровотечения. На современном этапе в качестве интраоперационного гемостаза в нейрохирургической практике чаще используются препараты СуржицельиТахокомб.Понашимданным,впервые–вторыепослео- перационныесуткиэтиагентыкромесвоегоосновногоназначения могутсущественноизменятькартинуложаудаленнойопухоли,затруднятьдифференцировкуостатковопухолии,собственно,самих гемостатических материалов, абсорбировавших кровь.

нашихэкспериментовсоднойстороны,сталадинамиче- скаяЦельюоценкаизмененийинтенсивностиМР-сигнала(КТ-плотности) вовремени(отнулевойотметкидо48часов)поотношениюкбелому веществу головного мозга; с другой – установление максимально достоверных,средне-статистическихпараметровизмененияинтен- сивности МР-сигнала (или КТ-плотности) при конъюгации крови с Суржицелем и Тахокомбом in vitro, с последующим сравнением с послеоперационными контрольными КТ и МРТ, выполненными больным после удаления глиальных астроцитом.

Сутьопытовзаключаласьметоды вследующем–вчетырестандартные

Материалыпробирки лабораторные были помещены гемостатические мате-

риалы: в первую – фрагмент Суржицеля (средние размеры гемостатического материала составили 1 × 4 см во всех наблюдениях) в физиологическом растворе, во вторую – фрагмент Суржицеля, коньюгированного с кровью, также в физиологическом растворе, в третью – фрагмент Тахокомба в физиологическом растворе, и в четвертую – фрагмент Тахокомба, коньюгированного с кровью, также в физиологическом растворе.

Послеэтогобылапроведенасерия«фантомных»исследований наМРТтомографах:GEснапряженностьюмагнитногополя1,5тли 3тл,PHILIPSINTERA0,5тлинакомпьютерномтомографеPHILIPS BRILLIANS6,0;начинаяснулевойотметки,затемчерез3часа,через 6 часов, через 12 часов, далее через 24 часа и в заключение через

48106часов.МР-томографиявыполняласьII съездвсоответствиид рожных нейрсохирурстрогимов методологическимподходом,обязательновкоронарнойпроекции, столщинойсреза3мм,сиспользованиемрежимовТ1-SE(cпиновое эхо,времясканирования6мин)иSPGR(быстроеградиентноеэхо, время сканирования 2 мин).

КТ выполнялась на мультиспиральном аппарате PHILIPS BRILLIANS6,0поHEAD-протоколу,столщинойсреза1мм,последу- ющими мультиплоскостными реконструкциями, также начиная с нулевойотметки,затемчерез3часа,через6часов,через12часов, далее через 24 часа, и в заключение через 48 часов.

В дальнейшем, при проведении разграниченных по времени фантомных КТ и МРТ исследований в целом наметилась следующая динамика: в магнитом поле 1,5 тл в режиме Т1-SE во второй пробирке установилась отчетливая тенденция к повышению интенсивности МР-сигнала в Т1, при нулевой отметке имеющая значение в среднем 350 единиц, достигшая максимума к концу первых суток и составившая в среднем 550 абсолютных единиц, в четвертой пробирке также отмечалось незначительное повышение интенсивности МРС, менее выраженное, чем в первой (в среднем 350).

ПриКТчерез24часасредняяплотностьфрагментаСуржицеля во второй пробирке мало отличалась от первоначальной и составила в среднем 70–80 HU, в четвертой пробирке этот показатель составил в среднем 33 HU.

При анализе полученныхих обсуждениеданных очевиден тот факт, что

Результатыагрегированный Суржицель, скровью,обладаетвыраженногипе-

ринтенсивным сигналом по сравнению с Тахокомбом в режимах Т1-SE и SPGR(FFE); и, следовательно, если он был использован в качестве гемостатика в ложе удаленной опухоли, то достоверная оценкаконтрастируемыхостатковопухолиприМРТисобственно, гемостатического материала в первые 24–48 часов после операции существенно затруднительна. С другой стороны, применение КТ спирального типа с внутривенным усилением в дозе 1 мл на кг веса дает адекватную информацию о наличии или отсутствии остатковопухоли,нашасерияопытовнагляднодемонстрирует,что комплексСуржицель+кровьнеоказываетзначительноговлияния на визуализацию контрастируемых остатков опухоли.

II съездВ техдорожныхслучаяхнейрохирургов, когда в качестве гемостаза в ложе удаленной107 опухоли был использован Тахокомб, применение МРТ с внутривенным усилением в режиме Т1 в первые–вторые послеоперационные сутки обеспечивает адекватную оценку радикальности выполненной операции, так как Тахокомб, по нашим данным, не затрудняетинтерпретациюпослеоперационныхизмененийвзоне оперативного вмешательства.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭТАПНЫХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ТАНДЕМ СТЕНОЗАМИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА В ШЕЙНОМ И

В.В.Шепелев ,В.А.Бывальцев			,А.А. Калинин ,
ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА					1, 4
В.А.Сороковиков	2,4	1,3,4,5
	,С.Б.Никифоров	,Е.Г.Белых ,А.Ф. Хачикян				6
	3,5	3		3

1НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск

21477 Военно-морской клинический госпиталь МО РФ, Владивосток

3Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

4Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

5Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск

6Институт хирургии им. А.Л. Микаеляна, Ереван

ПонятиеВведение«тандем стеноз» включает в себя одновременное сочетаниедегенеративногостенозапозвоночногоканалавшейном и поясничном отделах позвоночника. В настоящий момент отсутствуетединыйподходквыполнениюоперативныхвмешательств уданнойгруппыпациентов,неосвященывопросыпервичностии этапности хирургических манипуляций, а также анализ комбинированных оперативных вмешательств.

провести анализ результатов этапных декомпрессивноЦель исследов-стабилизирующихния: вмешательств при лечении пациентов с тандем стенозами позвоночного канала в шейном и поясничном отделах позвоночника.

108			II съезд дорожных нейрохирургов
	Материал		мет ды
		мужчин
	Произведен ретроспективный анализ результатов лечения 42
пациентов(29			,13женщин)всреднемвозрасте39,5(32;60)
лет,оперированныхвЦентренейрохирургииНУЗДКБнаст.Иркутск-
ПассажирскийОАО«РЖД»инейрохирургическомотделенииВоенно-
морского госпиталя за период 2009–2012 гг. Все пациенты имели
комбинированные(тандем)стенозышейногоипоясничногоотделов
позвоночникана2-хуровняхиболеезасчетгрыжмежпозвонковых
дисков, гипертрофии желтой связки и сегментарной нестабильно-
сти. В зависимости от выраженности клинической симптоматики
первичные вмешательства на шейном отделе – декомпрессия по-
звоночногоканалаизпереднегодоступасустановкойтелескопиче-
ского кейджа ADD-plus выполнены у 26 пациентов, на поясничном
отделе – реконструкция позвоночного канала из заднего доступа с
установкой трансфораминальных кейджей и транспедикулярной
фиксацииосуществленыв16случаях.Всеповторныеоперациипро-
ведены в среднем в сроки 5 (3; 8) месяцев в плановом порядке при
отсутствииобщесоматическихпротивопоказанийиналичииклини-
ко-инструментальныхпоказаний.Вотдаленномпослеоперационном
периоде, в среднем через 24 (18; 36) месяца, оценивались клиниче-
ские данные: уровень болевого синдрома по визуально аналоговой
шкалеболи(ВАШ),степеньограничениядвиженийвшейномотделе
позвоночника (NDI), качество жизни по опроснику Освестри (ODI),
клиническиеисходыпошкаламMacnabиNurick,атакжерезультаты
дополнительныхметодовобследования:обзорнаяспондилография

инейровизуализационные(МРТ,МСКТ)данные.

ВРезультатыотдаленном послеоперационном периоде отмечена значимая положительная динамика при оценке основных клинических параметров:уровеньболевогосиндромапоВАШвшейномотделе позвоночника снизился с 84 (67; 89) до 6 (5; 10) (p < 0,001), в по-

ясничномотделепозвоночникас92(74;98)до8(6;12)(p<0,001), NDI с 62 (50; 74) до 12 (10; 16), ODI c 80 (68; 94) до 6 (4; 14). По шкалеMacnabотдаленныепослеоперационныеисходысоставили: отлично–у28(67%),хорошо–у12(28%),удовлетворительно–у 2 (5 %), неудовлетворительных результатов не было. По шкале Nurick:полныйрегрессневрологическойсимптоматикинаступил у29(69,5%)пациентов,улучшение–у12(28%),безизменений–в