РЖД_сборник

кутаннойII съезд дорожныхустановкинейрохирургов. Недостаточное количество информации 19об эффективностииособенностяхметоданепрямойфораминальной декомпрессииприсимптоматичномфораминальномстенозепоясничногоотделапозвоночникаявилосьпобудительныммоментом для проведения данного исследования.

провести анализ результатов непрямой фораминальнойЦель исследованиядекомпрессии: у пациентов с симптоматичным фораминальным стенозом поясничного отдела позвоночника.

ПроведеноМатериал ретроспективноеметоды исследованиеисторийболезнии рентген-архивов пациентов с симптоматичным фораминальным стенозом поясничного отдела позвоночника, которым в период с 2012 по 2013 гг. в нейрохирургическом отделении Дорожной клиническойбольницыг.Иркутскавыполненанепрямаяфораминальнаядекомпрессия.Висследованиевключено40пациентов(22 мужчиныи18женщин),медианавозрастасоставила36лет(26;52). Показаниемкоперациислужилоналичиединамическогоболевого синдрома в проекции дугоотросчатых суставов, усиливающееся при разгибании в поясничном отделе позвоночника, уменьшение высоты латерального рецессуса менее 3 мм и отсутствие дискорадикулярного конфликта по данным нейровизуализации. В динамике до операции, при выписке и через 24 (20; 32) месяца после операции, произведена оценка: клинических параметров – степени болевого синдрома по ВАШ, функционального состояния поиндексуОсвестриисубъективнойудовлетворенностипошкале Macnab;интраоперационныххарактеристик–объемакровопотери и продолжительности операции; биометрических значений – высоты фораминального отверстия в мм.

СредняяРезультатыпродолжительность операции составила 55 (45; 70) мин.,приэтомкровопотерявовсехслучаяхотсутствовала.При оценкеуровняболевогосиндромапоВАШотмеченаположительная динамика:74мм(68;88)дооперации,6мм(4;8)привыписке,2мм (2; 4) в отдаленном периоде ( < 0,01). При оценке качества жизни пациентоввыявленозначимоеpулучшениефункциональногосостоя-

ния:60(52;76)–дооперации,10(8;16)–привыписке,4 (4; 8)–вот-

даленномпериоде(p <0,01).Присубъективнойоценкеотдаленных

послеоперационных20 исходовпошкалеII съездMacnabдорожныхполученынейрохиррезультаргов- ты:отлично–32(80%),хорошо–8(20 %),неудовлетворительных результатовневыявлено.Припроведениикорреляционногоанализа высоты латерального рецессуса по результатам компьютерной томографии и высоты фораминального отверстия по данным поясничнойспондилографиивыявленапрямаязначимаякорреляция ( =0,98021; <0,05).Придинамическомисследованииизменения размераR фораминальногоp отверстия установлено статистически значимоеувеличениееговысотыс16,6мм(16,1;19,1)дооперации и 23,3 мм (21,1; 23,9) в отдаленном послеоперационном периоде.

НепрямаяЗаключениефораминальная декомпрессия является эффектив- нымминимально-инвазивнымметодомлечениясимптоматичного фораминального стеноза поясничного отдела позвоночника с сохранением достигнутого результата в отдаленном послеоперационном периоде. Техника операции достаточно проста, позволяет значимоуменьшитьдооперационныйболевойсиндромиулучшить качество жизни пациентов.

ИСХОДЫ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ

В.А. БывальцевОПУХОЛЕЙ, В.А. СороковиковСПИННОГО МОЗГА, Э.В. Середа , В.Ю.

1, 2, 3, 4 2, 4 5

Панасенков 1, А.Х. Джумабаев 5, Е.Г. Белых 2, Б.Б. Дамдинов 1, А.А. Калинин 1, 3, И.А. Степанов 3

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск 2 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

4 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск 5 Иркутская областная ордена «Знак почета» клиническая больница,

Иркутск

ЭкстрамедуллярныеВведение опухоли спинного мозга – это редкие интрадуральные новообразования ЦНС, происходящие из образо-

ванийII съезд, окружающихдо ных нейрохирурговспинной мозг – корешков, сосудов, оболочек21, эпидуральнойклетчатки.Клиническиэкстрамедуллярныеопухоли обычноманифестируюткорешковымсиндромомибольювспине, поэтомузачастуюпациентывначаледлительнополучаютлечение поповодувертеброгеннойпатологии.Цельюлеченияэкстрамедуллярных опухолей спинного мозга является декомпрессия сосудистыхинервныхструктурирадикальноеудалениеновообразования сцельюпредотвращенияповторногороста.Важностьпредоперационногопланированияипроблемавыборатактикиоперациистали побудительным моментом к выполнению данной работы.

изучитьклинико-неврологическоесосто- яниеЦельпациентовисследованиясэкстрамедуллярными: опухолямиспинногомозга до и после оперативного лечения и выявить факторы, влияющие на исходы хирургического лечения при данной патологии.

ВсегоМатериалыв исследованиеметодывключено 107 пациентов: прооперированныхвнейрохирургическихотделенияхНУЗДКБнаст.«Иркутск пассажирский», в Иркутской областной ордена «Знак почета» клиническойбольницыиИНЦХТзапериодс2008по2015гг.Всем пациентам проводилось комплексное клинико-неврологическое обследованиеснейровизуализационнойверификациейдиагноза. Изучали:продолжительностьсимптомовдопостановкидиагноза, динамику выраженности сенсорных, моторных и тазовых расстройств. Экстрамедулляные опухоли классифицировали по модифицированнойшкалеMcCormick.Исходхирургическоголечения оценивалипосубъективнойшкалеMacnab.Катамнезнаблюдения составил от 6 мес. до 2 лет – медиана 18 (6;26) месяцев.

СреднийРезультатывозрастис ледовапациентовия исоставилбсуждение49 лет, от 17 до 79 лет. Преобладалиженщины– =65(67%),мужчин–32(33%).Среди опухолей периферическихn нервов, по результатам гистологического заключения, шваномы выявлены у 54, нейрофибромы у 3-х, злокачественныеопухолипериферическихнервову2-хпациентов. Среди менингиом: Grade 1 – у 36 пациентов (97 %), Grade 2 – у 1 (3 %). По отношению к оболочкам спинного мозга 56 % (  = 54) опухолейоказалисьинтрадуральными,22%( =21)–эпидуральn - ные, 23 % (n = 22) – с интра- и эпидуральнымnростом. При посту-

плениирадикулярныесимптомы22 заболеванияII съезд дорожныхвстретилисьнейрохирургову21 %

( = 20), симптомы латерального сдавления спинного мозга – у 53n  %( = 51)исимптомыполногопоперечногосдавленияспинногомозгаn  иликорешковконскогохвостау27%( =26)пациентов. До оперативного лечения преобладали пациентыn с III стадией за-

болевания по шкале McCormick – 42 % ( = 41).

Продолжительность периода времениn от появления первых симптомовдооперациисоставилаотнесколькихднейдо24месяцев(всреднем6месяцев).Приэтомвыявленызначимыеразличия вдлительностидооперационногопериодамеждумужчинами–ме- диана 10 месяцев, и женщинами – медиана 4 месяцев ( < 0,001). ПолноевыздоровлениеMcCormick0достигнутоу1пациентаp (1 %). После оперативного вмешательства степени McCormick I соответствовали 37 пациента. Состояние степени McCormick II после операцииотмеченоу48человек.СостояниестепениMcCormickIII отмечено у 19 человек. Послеоперационное значение McCormick IV наблюдали у 2 пациентов, у которых не произошло улучшения состоянияпослехирургическоголечения.McCormickVнаблюдали 1 человека без динамики. Отрицательной динамики ни в одном случае не отмечено. При оценке исхода лечения по шкале Macnab результат оценен как отличный в 78 случаях, как хороший – в 22 случаях, как удовлетворительный – у 7 пациентов.

ТакимВыводыобразом, в ходе мультицентрового исследования при анализе результатов лечения пациентов с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга установлено, что факторами, влияющими на исход хирургического лечения, являются неврологическая фаза заболевания и исходный неврологический дефицит. Своевременнаяклиническаядиагностикасопределениемточной локализации патологического процесса с помощью современных методов диагностики МРТ, МСКТ и своевременное хирургическое удалениеопухолидоразвитияглубокогоневрологическогодефицита позволяют достичь регресса неврологических симптомов и добитьсяфункциональнойнезависимостипациентоввповседневной жизни. Несмотря на успехи в развитии нейрохирургических технологий,инструментарияиоборудования,стадиязаболевания по-прежнему остается наиболее значимым фактором, имеющим влияние на исход лечения.

II съезд дорожных нейрохирургов				23
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФАСЕТОЧНОЙ ФИКСАЦИИ
В КОМБИНАЦИИ С БОКОВЫМ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ
МЕЖТЕЛОВЫМ СПОНДИЛОДЕЗОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ СЕГМЕНТАРНОЙ
НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА
В.А. Бывальцев	, А.А. Калинин		, А.А. Егоров , А.Э. Будаев
	1, 2, 3, 4	ПОЗВОНОЧНИКА		3	3
			1, 3

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск 2 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

4 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск

ДискутабельнымВведение вопросомсовременнойвертебрологииявляетсяисследованиеформированияспондилодезаиразработкамето- дикфиксациинестабильныхпозвоночно-двигательныхсегментов.

Установлено, что благоприятные исходы оперативных вмешательств напрямую зависят не только от восстановления пространственныхвзаимоотношенийвоперированномотделепозвоночника,ноиотразвитияпослеоперационногоболевогосиндрома на фоне мышечной атрофии при значительной операционной травме и грубых интраканальных рубцово-спаечных изменений при широкой декомпрессии.

В настоящее время для оптимизации результатов лечения пациентов с дегенеративной сегментарной нестабильностью поясничного отдела позвоночника актуальной является концепция оптимальной декомпрессии нервных структур и эффективной стабилизации оперированного сегмента с минимальной травматизацией мягких тканей.

провестианализрезультатовпримененияфасеточнойЦельфиксацииработывкомбинации: сбоковымретроперитонеальныммежтеловым спондилодезом при лечении пациентов с дегенеративной сегментарнойнестабильностьюпоясничногоотделапозвоночника.

СМатериал2015 годаисследованияв Центре нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» внедрен

новый24 способхирургическоголеченияII съездпациентовдорожныхсдегенеративнойнейрохирургов сегментарнойнестабильностьюпоясничногоотделапозвоночника. Десятипациентам(6мужчин,4женщины)ввозрастеот27до53 лет (средний возраст 32,7 года), произведен одноуровневый ретроперитонельный боковой спондилодез кейджем Oracle и фасеточная фиксация системой Facet Wedge (DePuy Synthes, USA). В 6 случаях

(60 %) оперативное вмешательство осуществлено на уровне LIII– LIV, в 3 (30 %) – на уровне LII–LIII, в 1 (10 %) – на уровне LIV–LV.

Показаниями к выполнению операции служили:  рентгенологическиепризнакисегментарнойнестабильности:

линейная• трансляцияболее4мм,сагиттальнаяангуляцияболее10°.  уменьшение высоты межпозвонкового диска более 50 % от

смежных• дисков.

 спондилоартрозскомпенсаторнымиизменениямифасеточных•суставов.

Противопоказания к хирургическому вмешательству:  остеопороз.

• фрагментированная грыжа диска.

• врожденный стеноз и абсолютный стеноз позвоночного канала• .

Анализрезультатовпроводилипо:техническимхарактеристи- кам–длительностиоперации,объемукровопотери,времениактиви- зации,длительностистационарноголечения;клиническимпараме- трам–интенсивностиболевыхощущенийповизуально-аналоговой шкалеболи(ВАШ),качестважизнипациентовспроблемамивспине Освестри(ODI),субъективнойудовлетворенностирезультатомоперативного лечения по шкале Макнаб; инструментальным данным

–поясничнойспондилографиисфункциональнымипробами. ПриРезультатыанализе результатов хирургического лечения выявле-

ны следующие показатели: длительность оперативного вмешательства составила 155 (95; 140) мин, объем кровопотери 80 (70; 140) мл, все пациенты активизированы на 2-е сутки после операции, общая длительность послеоперационного стационарноголечениясоставила10(9;11)дней.Послеоперацииотмечено существенноеуменьшениеболевогосиндромапоВАШкаквпоясничномотделепозвоночникавсреднемс87до10,такивнижних конечностях – с 84 до 6 (р = 0,02). Отмечено значимое улучшение

функциональногоII съезд дорож ых нейрохирурговсостоянияпациентов(ODI)всреднемс82до1425 ( =0,03).ПрисубъективнойоценкепошкалеMacnabпослеоперационныер исходыраспределилисьследующимобразом:отлично–у 5 (50 %) пациентов, хорошо – у 4 (40 %), удовлетворительно – у 1 (10 %). Из всех клинических наблюдений не выявлено интраоперационных осложнений, связанных с установкой конструкций. После ригидной стабилизации произошло ограничение подвижности в оперированном позвоночно-двигательном сегменте, что подтверждено уменьшением линейной трансляции с 9 мм (8; 12) до 2 мм (3; 4) и сагиттальной ангуляции с 14° (12; 18) до 6° (4; 8).

ВЗаключениеработепредставленопытпримененияметодаспондилодеза из бокового ретроперитонеального доступа и фасеточной фиксации. При анализе ранних послеоперационных исходов получены положительные клинические эффекты, подтвержденные рентгенологическими данными. Требуются дальнейшие исследования результатовэффективностималотравматичнойзаднейфиксации, а также сравнительный анализ с известными аналогами.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕОСЛОЖНЁННОЙ ТРАВМОЙ

ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА МЕТОДОМ

В.А.БывальцевЧРЕСКОЖНОЙ,ТРА.А.СПЕДИКУЛЯРНОЙКалинин ,А.Э.БудаевФИКСАЦИИ,Е.Г. Белых , В.А.Сороковиков1,2,2,43,,В4.В.Шепелев5,А1,.Ф3 .Хачикян6,Г3.С.Жданович2 3

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», Иркутск 2 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск

4 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, Иркутск 5 1477 Военно-морской клинический госпиталь МО РФ, Владивосток

6 АОЗТ Институт хирургии им. А.Л. Микаеляна, Ереван

КоррекцияВвед ние посттравматической деформации и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника играют важную роль в

лечении26 ипрофилактикеосложненийII съездпоследорожныхтравматическихнейрохирурговкомпрессионныхпереломовтелпозвонков.Традиционныеоткрытые вентральнаяидорзальнаястабилизациисвязанысозначительной интраоперационнойагрессией,втовремякакчрескожныетрансперидкулярныеметодикипозволяют производитьстабилизацию, инетребуютдлительнойреабилитации.Возможностивосстановлениясагиттальногобалансапозвоночникаикоррекциикифотическойдеформацииприиспользованиималотравматичнойметодики чрескожнойтранспедикулярнойфиксацииизученынедостаточно.

провести анализ результатов хирургическогоЦельлеченияисследованияпациентов: с кифотической деформацией при неосложненной травме поясничного отдела позвоночника методом чрескожной транспедикулярной фиксации.

ПроведеноМатериалыретроспективноеметоды исследование перспективно со- бранныхданныхо18пациентахсA2–A3переломамителпозвонков поясничногоотделапозвоночниказапериод2014–2015гг.,которым осуществлена чрескожная транспедикулярная фиксация в Центре нейрохирургии Дорожной клинической больницы на ст. ИркутскПассажирский ОАО «РЖД». Следующие параметры оценивались в динамикедооперации,привыпискеивотдаленномпослеоперационномпериоде(всреднемчерез12(9;14)месяцевпослеоперации): уровеньболевогосиндромаповизуальнойаналоговойшкалеболи (ВАШ), продолжительность операции и объем кровопотери, удовлетворенностьпациентовисходомпошкалеMacnab,величинакифотическойдеформациипозвоночника(уголКобба,сагиттальный индекс),пери-ипослеоперационныеосложнения.Статистическая обработка данных проведена в программе Statistica 8.0, данные представлены медианой и интерквартильным размахом.

СоотношениеРезультаты мужчиниженщинсоставило2:1.Медианавозрастасоставила32(27;43)года,средняяпродолжительностьоперации

– 115 (90; 135) мин., медиана кровопотери – 50 (30; 85) мл. При оценке уровня болевого синдрома по ВАШ отмечена положительнаядинамика:с95мм(90;100)дооперациидо12мм(10;12)при выписке и 6 мм (5; 8) в отдаленном послеоперационном периоде (р < 0,01). При оценке пациентами результата лечения по шкале

MacnabII съезд довсреднемож ых нейрохирурговчерез12месяцевпослеоперацииполученыпреи27- мущественноотличные( =12;66,7%)ихорошиепослеоперационныеисходы (n=5;27,8%)n.Устранениетравматическойдеформации поясничногоотделапозвоночникапометодуКоббасоставилос17 (8;24)до9(5;14)привыпискеи10,5(5;14)вотдаленномпериоде ( =0,03).Медианастепенипотериредукциидеформациисоставила 2°p (2;3)–такимобразом,значимойпотериугларедукциивтечение периоданаблюдениянеотмечено( = 0,46).Извсехвыполненных оперативныхвмешательствзарегистрированоp 1(5,5%)инфекционное осложнение в виде появления признаков инфицирования межмышечной гематомы. При этом продление времени местной и системной антибактериальной терапии способствовали благоприятномузаживлениюпослеоперационнойраныбезувеличения сроков госпитализации.

ЧрескожнаяЗаключениетранспедикулярнаяфиксацияявляетсяэффективным малотравматичным методом лечения пациентов с травма- тическимиA2–A3переломамителпозвонковпоясничногоотдела позвоночника. Хирургическая методика позволяет значительно уменьшитьболевойсиндромвближайшемиотдаленномпериодах, устранитькифотическуюдеформациюсминимальнойоперационнойтравмойи обеспечитьсохранениедостигнутогорезультатав отдаленном послеоперационном периоде.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ

В.Ф. Бянкин , С.Н. Ларионов		, В.А. Сороковиков
И ГЕМАТОГИДРОМ У ДЕТЕЙ			2, 3
1	2, 3, 4

0Иркутская государственная областная детская клиническая больница, Иркутск

2 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск

3 Иркутская государственная медицинская академия последипломного

образования, Иркутск 4 ИваноЛечение-Матр нинскаясдавлениядетскаяголовногокли ическаямозгабольницахроническими, Иркутск субду-

ральными гематомами и гематогидромами у детей остается

сложной28 и одной из наиболее значимыхII съезд дорожныхмедиконейрохирургов-социальных проблемпрактическогоздравоохранения.Этообусловленокрайне высокой инвалидизацией пострадавших со значительным, зачастую стойким неврологическим дефицитом, чрезвычайной экономическойобременительностьюдлясемьи,обществаигосударствавцелом.Методиканаружногодренированиясубдурального пространства, часто применяемая у взрослых пациентов, а также методики субдуральносубгалеального и бесклапанного субдуральноперитонеального дренирования, применяемая у детей младшего возраста, в некоторых случаях, оказываются малоэффективными,инепозволяетустранитьсдавлениеидислокацию мозга. Это связано, очевидно, с тем, что длительное течение патологического процесса в некоторых случаях приводит к выраженной фибротизации оболочек головного мозга с формированием ригидной капсулы стойко компримирующей мозговые структуры. В этих случаях необходимо применение более радикальных, хотя конечно и более травматичных методов лечения такой сложнейшей и опаснейшей патологии, как сдавлениеголовногомозгахроническимисубдуральнымигематомами и гематогидромами, позволяющих достичь адекватной декомпрессии мозга. Решение этих задач позволит разработать новые пути оптимизации лечения сдавления головного мозга, улучшить исходы лечения этой патологии.

С 2004 по 2014методыг. в отделении нейрохирургии ГУЗ ИГОДКБ г.

Материаллечении Иркутска на находилось 96 детей со сдавлением голов-

ного мозга хроническими субдуральными гематомами и гематогидромами.

Основнымипричинамиихформированиябылитравмаивнутриутробнаяинфекция,синустромбоз,ОНМК(остроенарушение мозгового кровообращения), а в некоторых случаях этиологический фактор выяснить не удалось, хотя у пациентов нельзя было исключить синдром «жестокого отношения к ребенку». Всем поступившим больным проводилось комплексное обследование, включающее: НСГ (нейросонография), МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография), а в некоторых случаях и МРТ головного мозга (12 больных), ЭЭГ. Наиболее часто клинические сим-