РЖД_сборник

хроническоеII съезд дор жныхзаболеваниенейрохирургов, в основе которого лежит поражение59 пульпозного комплекса (ядра) межпозвонкового диска, приводящее к вовлечению в патологический процесс других отделов позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Влитературеотсутствуетединоеопределениепонятияостеохондроза,авиностраннойлитературераспространенсиндромальный подход, при котором понятие боль применяется при диагностике болей соответствующей локализации, нередко без уточнения их этиопатогенетической составляющей. Тем не менее, заболевание относится к числу наиболее распространенных, им страдает до 80%населенияработоспособноговозраста,изкоторых10%больных становятся инвалидами.

Стандартнаяспондилография,являясьбазовымметодомлучевогообследования,позволяетобъективнооценитьанатомическое состояние позвоночно-двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника,определитьпериодтеченияостеохондрозаитактику дальнейшего обследования и лечения. Рутинная рентгенографияиспользуетсякакскрининговоеобследованиеиявляетсяобязательнойвусловияхстационараиполиклиники.Рентгенограммы шейногоотделапозвоночникапроводят:впрямой,боковой,косых проекциях, а также с функциональными пробами (максимальное сгибание и максимальное разгибание).

В I стадии остеохондроза – пульпозное ядро теряет свое центральное расположение и вколачивается в трещины фиброзного кольца. Снаружи диск еще цел. Долго может отмечаться бессимптомное течение. Клинические симптомы появляются, когда пульпозное ядро начинает оказывать раздражающее действие на нервные элементы, расположенные в периферических отделах фиброзного кольца (чувствительные Шарпеевские волокна), в мягкихтканях,окружающихтелапозвонковивпродольныхсвязках. Раздражение этих нервных окончаний вызывает боли в пораженном диске – дискалгию. Эти боли могут быть отраженными и симулировать целый ряд заболеваний. В клинике определяется локальнаяболезненностьнауровнепораженногодиска–дискал- гия.Отмечаетсяотраженнаяболь(припоражениишейногоотдела позвоночника, когда сдавливается VI корешок, за счет которого осуществляется иннервация плечевого пояса). Могут появляться боли в руке по типу невритов, артритов, а также боли в области

сердца60 , симулирующие стенокардиюII съезд. Могутдорожныхнаблюдатьсянейрохирурговмиотонические рефлексы – напряжение мышц (фиксируется болезненный сегмент позвоночника, уменьшается его подвижность), а такжеангиоспастическиерефлексы(засчетраздражениянервных окончаниймелкиеисредниеартериисуживаются,чтоведеткнарушению трофики).

Рентгенологически изменения при I стадии остеохондроза не выявляются. II стадия остеохондроза характеризуется дегенеративными изменениями пульпозного ядра и возникновением трещин фиброзного кольца. Это приводит к нарушению его фиксационнойфункции.Нарентгенограммахеще невыявляется значительного уменьшения высоты межпозвонкового диска. Однакосвязки,которыенаходятсявнормевнатянутомсостоянии, несколько ослабевают и происходит соскальзывание вышележащего позвонка.

Во II стадии выявляются следующие рентгенологические симптомы: выпрямление физиологического лордоза; может отмечаться симптом струны, т. е. выпрямление лордоза на уровне несколькихпозвонков,авдругихотделахлордозсохранен,симптом ложногоспондилолистезаилисоскальзывания,илисимптомлесенки(когдалиния,проведеннаяпозаднимконтурамтелпозвонков, имеет уступы).

В шейном отделе позвоночника могут наблюдаться подвывихи позвонков. Нарушается параллелизм суставных поверхностей. Суставная щель в межпозвонковом суставе имеет треугольную форму.Подвывихможетвозникатьприразгибаниишеи.Приэтом переднийуголверхне-суставногоотростканижележащегопозвон- ка наслаивается на тень нижнезаднего угла тела вышележащего позвонка. В этих случаях может развиваться сдавление позвоночной артерии. Все описанные изменения удается выявить лишь на боковыхрентгенограммах.Нарентгенограммахсфункциональной нагрузкой (в положениях сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника) эти симптомы выявляются более отчетливо. II стадия может продолжаться 2–3 года и завершается полным разрывом диска.

III стадия – полного разрыва диска. На рентгенограммах в прямой проекции следует обращать внимание на деформацию крючковидныхотростков.Отмечаетсяихудлинение,заострение,

утолщениеII съезд дорожных. Крючковидныенейрохирурговотростки могут отклоняться лате61- рально.Придвустороннемлатеральномотклонениикрючковидныхотростковопределяетсядеформация,напоминающаяформу кастрюли. В зарубежной литературе при этом применяется выражение «симптом кастрюли». Суставная щель в суставе Люшка суживается.

Определяется также симптом утолщения или уплотне - ния замыкательных пластинок тел позвонков, склероз их. Склерозирование замыкательных пластинок тел позвонков развивается за счет дегенерации диска, не выполняющего свою буферную функцию. На костную ткань падает большая нагрузка и она склерозируется.

На прямых рентгенограммах может определяться обызвествление щитовидного хряща. Обызвествление последнего выражено на стороне более грубой деформации унко-вертебральных сочленений.

Набоковыхрентгенограммахтакжеопределяетсясклероззамыкательных пластинок и удается выявить уменьшение высоты межпозвонковогодиска.Степеньуменьшениявысотымежпозвонкового диска можно характеризовать следующим образом: если высотанижележащегодискаравнавысотевывышележащего–это незначительнаястепеньуменьшенияпоследнего(внормевысота хрящевыхдисковувеличиваетсясверхувниз).Еслинижележащий дискнезначительноменьшевышележащего–этосредняястепень. И если, нижележащий диск в 2 раза меньше вышележащего – это выраженнаястепеньуменьшениявысотымежпозвонковогодиска.

Набоковыхрентгенограммахвыявляетсяскошенностьпереднихугловтелпозвонков(результатдавленияплотногодискапри сгибании шеи на передне-верхний угол тела позвонка). В ряде случаев приходится наблюдать плотную, бесструктурную треугольной формы тень, вершина которой обращена в сторону межпозвонкового диска, а основание выступает за передние контуры телпозвонков,обусловленнуюобызвествлениемкраевогоотдела фиброзного кольца на месте бывших трещин в нем.

Важным косвенным симптомом дегенерации межпозвонковых дисков являются вентральные и дорзальные экзостозы (заострениепереднихизаднихрентгеновскихугловтелпозвонков). Однакопоследниеотличаютсяотэкзостозовпридеформирующем

спондилозе62 тем, что имеют меньшиеII съездразмерыдорожных, расположенынейр хирурговгоризонтально, являются как бы продолжением замыкательных пластинок тел позвонков и лучше выявляются на боковых рентгенограммах.

Накосыхрентгенограммахвыявляетсямежпозвонковоеотверстие.Онопредставляетсясуженным(засчетуменьшениявысоты диска) и деформированным (за счет задних экзостозов).

IVстадияостеохондрозашейногоотделапозвоночникахарактеризуетсяраспространениемдегенеративногопроцессанадругие элементы межпозвонкового сочленения.

На прямых рентгенограммах может определяться артроз в суставеЛюшкадвухтипов:артроздеформирующеготипаиартроз склерозирующего типа.

Накосыхрентгенограммахвыявляетсясужениемежпозвонковых отверстий за счет пролябирования в них задних унко-верте- бральнных разрастаний. Вступая в конфликт с корешками спинномозговыхнервов,последниевызываютсиндромихкомпрессии, т. е. шейный радикулит.

Диагноз остеохондроза ставится на основании наличия перечисленных выше рентгенологических признаков. В клинике для комплекснойоценкивыявленныхрентгенологическихизменений целесообразно использовать следующие критерии.

Критерии, отражающие нарушения амортизационной функции диска: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательныхпластиноктелпозвонков,наличиепереднихилизадних разрастаний(остеофитов),скошенностьтелпозвонковвобласти передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогномоничным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.

Критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночногосегмента,которыенаиболееотчетливовыявляются иуточняютсяприфункциональныхпробах:патологическаяподвижностьилиобездвиженность(«блок»)одногоилинескольких сегментов.Признакамификсациинарентгенограммахявляются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков,

авII съезддалекорожныхзашедшихнейрохирурговслучаях–сближениепоперечныхотростков63 телпозвонков,локальный«блок»(симптом«распорки»),атакже участкиобызвествлениядискатреугольнойформы,обращенные верхушкой в межпозвонковую щель. Нередко отмечаются признакиобездвиженностивсочетанииспризнакамигипермобильности в ПДС (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и др.).

Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рентгенологически выявленными костными изменениями ПДС позвоночника.

В клинической практике рентгенологов, неврологов, ортопе- дов-травматологов,ревматологовидругихспециалистов,работаю- щихсданнойкатегориейбольных,нередкислучаинесоответствия рентгенологическихсимптомовпораженияпозвоночникастяжестью клинических проявлений.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЗЕКЦИИ ГЛУБИННЫХ ГБМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННОЙ

ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ НАВИГАЦИИ НА ОСНОВЕ

А.Л. Кривошапкин5-АМИНОЛЕВУЛИНОВОЙ, А.С. Гайтан, Г.С. СергеевКИСЛОТЫ, В.П. Курбатов, Л.Е. Кальнеус, Р.С. Киселёв

Юропиан Медикал Сентер, Москва Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровоо-

бращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава РФ, Новосибирск Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Новосибирск Новосибирский институт нейронаук, Новосибирск

ООО «СИБНЕЙРО», Новосибирск

ФлуоресцентнаяВведение навигация с использованием 5-аминолеву- линовой кислоты (5-АЛА) значительно повышает радикальность резекции глиобластом (ГБМ) и увеличивает продолжительность безрецидивного периода. Использование комбинации операционногомикроскопаиэндоскопаврежимефотодинамическойдиагностики (комбинированная флуоресцентная навигация) может улучшить результаты резекции глубинных глиобластом.

64			II съезд дорожных нейрохирургов
Материал методы
В двух независимых нейрохирургических центрах опериро-
			n
вано 80 пациентов с глиобластомами головного мозга глубинной
локализации.Пациентыпервойгруппы( =40)былиоперированы
сиспользованиемкомбинированнойфлуоресцентнойнавигации,
пациенты второй группы – с использованием операционного
микроскопаврежиместандартногоосвещениябелымсветом.Всем
пациентамвыполняласьМРТголовногомозгасконтрастировани-
ем в пределах 24 часов после операции. Радикальность удаления
контраст-накапливающей части глиобластом оценивалась с ис-
пользованием разработанного нами программного обеспечения,
позволяющеговизуальноопределятьграницуконтраст-накапли-
вающейчастиопухоли,гемостатическогоматериала,окружающей
тканиголовногомозга.Такжесиспользованиемданногопрограмм-
ного обеспечения проводился волюметрический анализ объема
контраст-накапливающей части опухоли до и после операции.
ОценивалсяиндексКрасновскогопациентовдооперацииивран-
немпослеоперационномпериоде.У48оперированныхпациентов
Цель:
прослежен катамнез заболевания.
	оценить ближайшие послеоперационные результаты
использования комбинированной флуоресцентной навигации на
основе 5-АЛА, а также определить влияние радикальности резек-
ции контраст-накапливающей части глиобластом на общую про-
Результаты
должительность жизни пациентов.
В первой группе тотальное удаление контраст накапливаю-
		p
щейчастиопухолидостигнутов65,0%случаев,вовторой–27,5
% (Chi-Square test,			< 0,05). В первой группе пациентов после
операцииотмечалосьувеличениеиндексаКрасновскогона1,3±
7,2(M±SD;WilcoxonSigned-RankWtest,p<0,05),вовторой–сни-

жение 4,3 ± 7,5 (Mean ± Standard Deviation; Wilcoxon Signed-Rank W test, < 0,05). С использованием многофакторного анализа выявленаp обратная корреляционная связь между остаточным объемомопухолипослеоперациииобщейпродолжительностью жизни больных. Анализ полученных данных позволил выделить пороговый объём остаточной контрастнакапливающей частиглиобластом–2,5см3.Такприобъемёменее2,5см3 общая

продолжительностьII съезд дорожных нейрохжизнирурговпациентов составила 16,5 ± 2,5 (±65 m) (лимит 8–38 мес.), а при большем, чем 2,5 см3 – 3,2 ± 0,9 (± m) (лимит 1–12 мес. 85,7 % пациентов прожили менее 6 мес.). Непараметрический U-критерий Манна–Уитни показал статистически достоверную разницу между данными подгруппами по критерию продолжительности жизни после оперативного лечения (Uэмп = 7,5; p ≤ 0,01).

ИспользованиеВывод комбинированнойфлуоресцентнойнавигации показалозначительное( <0,05)повышениерадикальностиибезопасностирезекцииглубинноp расположенныхглиобластомвсравнениисиспользованиеммикроскопаврежимебелогоосвещения. Остаточный объём контраст-накапливающей части глиобластом можетявлятьсяпредикторомобщейпродолжительностижизнипациентовпослеоперации.Разработанноепрограммноеобеспечение позволило провести объективную интерпретацию изображений послеоперационных МРТ головного мозга.

Работа поддержана грантом «Сколково», а также Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-техни- ческой сфере.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ

АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО

А.МОЗГАЛ. КривошапкинВ ЭПОХУ, КЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ.Ю. Орлов, Д.С. КислицинТЕХНОЛОГИЙ, А.В. Горбатых, В.В. Берестов, Т.С. Шаяхметов, П.О. Селезнёв, А.С. Гайтан, Г.С. Сергеев

Юропиан Медикал Сентер, Москва Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровоо-

бращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава РФ, Новосибирск Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава

РФ, Новосибирск

РазвитиеВведениевнутрисосудистыхтехнологий выдвинуло эндоваскулярную эмболизацию артериовенозных мальформаций головного

мозга66 вкачествепервойлиниилеченияII съезд.Микрохирургическаядорожных нейрохирурговэкстирпацияцеребральныхартериовенозныхмальформацийиспользуется, какдлярадикальногоибескровногоудаленияостатковмальформации,такивслучаяхборьбысинтраоперационнымиосложнениями вовремяэмболизацииартериовенозныхмальформаций.

ЭндоваскулярнаяМатериал и методыэмболизация артериовенозных мальформаций головного мозга выполнена 295 пациентам (SM Grade I 20 (6,7 %),GradeII73(24,7%),GradeIII112(37,9%),IV70(23,7 %)), V 20 (6,7 %). У 17 пациентов мальформация локализовалась инфратенториально. Проведено 682 эмболизации. Выполнено 18 микрохирургическихопераций.12больныхполучилирадиохирургическое лечение. 210 пациентов закончили лечение.

Радикальностьезультаты эмболизации: тотально – 51,1 %, субтотально

– 23,4 %, парциально – 27,2 %. Радикальность мультимодального лечения: тотально – 76,9 %, субтотально – 11,9 %, парциально

– 11,9 %. Инвалидизация: 11 больных (3,7 %). Летальность при супратенториальных артериовенозных мальформациях – 0,35 %. При субтенториальных артериовенозных мальформациях после операции скончались 3 пациента (17,6 %).

Упациентовссупратенториальнымиартериовенознымимальформациями, у которых имелся геморрагический тип течения до операции(153пациента)инвалидизацияпослелечениясоставила 3,9%(6больных)принулевойлетальности.Вгруппепациентовс не рвавшимися мальформациями (125 больных) инвалидизация послевмешательствсоставила4%(5пациентов)прилетальности 0,8 % (один больной).

Девяти больным проведено плановое удаление остатков мальформации в связи с технической невозможностью полного закрытия мальформации эндоваскулярно. Операции протекали бескровно и не сопровождались осложнениями.

Экстренное микрохирургическое вмешательство по поводу разрывамальформациивовремяпроведенияэндоваскулярнойэмболизациипотребовалосьтакже9пациентам.Изниху4пациентов отмечалосьразвитиетранзиторногоневрологическогодефицита, у 5 пациентов развился постоянный дефицит.

II съезд дорожных нейрохирургов

67

ЭндоваскулярнаяВыводы эмболизацияцеребральныхартериовенозных мальформаций характеризуется низкой частотой летальности и осложнений. Лечение субтенториальных артериовенозных мальформаций всё еще сопряжено с высоким риском летальных осложнений.Микрохирургическаяплановаяэкстирпацияпредварительно эмболизированныхартериовенозныхмальформацийкаксупра-так исубтенториальнойлокализацийимеетнизкийрискосложнений.

ВЗЛЕТЫ И ПАДЕНИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ

А.Л. КривошапкинТЕХНОЛОГИЙ, Т.А. ЧикишеваПРОШЛОГО, А.В. Зубова, В.П. Курбатов, А.Т. Титов, П.В. Волков

Юропиан Медикал Сентер, Москва Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина, Новосибирск

Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск Институт археологии и этнографии РАН, Новосибирск Институт геологии и минералогии РАН, Новосибирск

ТрепанацииВв дение черепа в древности выполнялись с ритуальной или лечебной целью (экзорцизм, черепно-мозговая травма).

ПроведенМатериаланализметодыархеологических находок с позиции развития технологий, позволяющих древнему человеку проникать в полость черепа прижизненно. Исследованы 5 древних черепов со следамитрепанации,найденныеприраскопкахвЗападнойСибири. Обнаруженные черепа исследованы с применением микроскопи- ческойтехники,320-срезовойМСКТ,масс-спектрометриисиндук- тивно-связаннойплазмой(ICP-MC),синхротрониндуцированного рентгеновского флуоресцентного анализа (SR-XRF).

ТехнологииР зультатыналожениятончайшихотверстийвплотномкамне былиизвестнынашимпредкам40–50тыс.летназад.Обэтомсви- детельствуют находки в Денисовой пещере, в частности браслет

из68 хлоритолита. Эти украшения неII съездмоглидорожныхбыть случайнымине рохирургов. Они свидетельствовалиовысокойтехнологическойкультуреглубокой древности.Однакочерепасоследамитрепанации,сохранившиеся до наших дней, относятся к эпохе раннего неолита. Женский череп (8000 лет до нашей эры) обнаружен в Барабинской лесостепи (памятникСопка-2). Вправойтеменнойкостиимеетсяотверстие 26 мм в диаметре, с ровными краями и сохранением внутренней пластинки, выполненное каменным бором. Признаков регенерациикостнойтканиподаннымМСКТневыявлено.Женскийчереп ирменскойархеологическойкультурыскотоводов(1000–900летдо нашейэры),обнаруженныйвокрестностяхвосточнойэкспозиции Салаирского кряжа (памятник Ваганово-2). В районе коронарного шва справа имеется отверстие 17 × 23 мм, нанесенное острым оружием. Искусственное расширение этого отверстия выполнено припомощикамня. Неустановленопризнаковрегенерациикости поданнымМСКТ.Тричерепаэпохипазырыкскойархеологической культуры ранних кочевников (500–300 лет до нашей эры) обнаружены в Горном Алтае. В двух случаях трепанации выполнены по поводу тяжёлой черепно-мозговой травмы. В первом случае (памятникКызыл-Джар-V)мужскойчерепимееттрепанационное отверстие 40 × 41 мм по ходу линейного перелома, выполненное на хорошем техническом уровне. По данным МСКТ определены признакирегенерациикости.Вовторомслучае(памятникКызыл- Джар-IV)женскийчерепимееттрепанационноеотверстие23×16 мм в области сагиттального шва, выполненное грубым способом. Признаков регенерации костной ткани по данным МСКТ не найдено. В третьем случае (памятник Бике-III) мужской череп имеет трепанационноеотверстие22×34ммвобластипредцентральной извилины слева, выполненное на хорошем техническом уровне. По данным МСКТ определяются признаки регенерации кости. С использованиемтехнологийICP-MCиSR-XRFустановлено,чтодля проведения трепанаций использованы инструменты из бронзы.

НашиВыводдревниепредкинебылиотсталымидикарями.Онивладеливысокоэффективныминейрохирургическимитехнологиями. На протяжении своей истории человечество изобретало сложные нейрохирургические технологии и затем теряло их многие тысячелетия, чтобы изобрести заново!