30 Целевой уровень АД

4.1.1 Целевой уровень АД

<140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов c АГ

САД до 140 – 150 мм рт. ст.

×Существуют надежные данные, позволяющие рекомендовать больным АГ пожилого

истарческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт. ст. снижение САД до 140—150 мм рт. ст.

×У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть целесообразным снижение САД до <140 мм рт. ст., в то время как у пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения САД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости

×У лиц старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт. ст. рекомендуется снижать САД до 140–150 мм рт. ст., при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического

ипсихического здоровья

Базовые принципы:

Целевое значение САД <140 мм рт. ст.

ДАД < 85 мм рт. ст.

× В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется <90 мм рт. ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые значения <85 мм рт. ст.

Тем не менее, следует учитывать, что значения ДАД от 80 до 85 мм рт. ст. безопасны и хорошо переносятся

[1]	[2]	[3]	[4]	[5]
рекомендуется	рекомендуется	целесообразно	целесообразно	целесообразно
больным с низким	больным диабетом	у больных,	у больных ХБП	у больных ХБП
и средним		перенесших		диабетической
сердечно-		инсульт или ТИА		и недиабетической
сосудистым				этиологии
риском

Выбор стартовой терапии	31
для достижения целевого уровня АД

4.1.2Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

АГ. Низкий/средний риск

Монотерапия

Переход к другому		Этот же препарат
препарату		в полной дозе

Полнодозовая			Комбинация из
монотерапия			2-х препаратов
			в полной дозе

АГ. высокий/очень высокий риск

Комбинация из 2-х препаратов

Эта же комбинация препаратов в полной дозе

Перевод на другую

комбинацию 2-х препаратов в полной дозе

Добавление 3 препарата

в стартовой дозе

Комбинация из 3-х препаратов в полной дозе

Базовые принципы:

[1]	[2]	комбинацию из двух препаратов
У больных с очень высоким исход-	При начале терапии с одного
ным АД или имеющим высокий	или с комбинации двух препара-	или добавить третий препа-
сердечнососудистый риск может	тов, их дозы можно постепенно	рат. В случаях резистентной АГ
быть целесообразным начинать	увеличивать, при необходимости,	при добавлении каждого нового
антигипертензивную терапию	до достижения целевого АД	препарата необходимо отслежи-
с комбинации из двух препаратов	или сразу перевести с моноте-	вать результат и неэффективный
	рапии на комбинацию из двух	или минимально эффективный
	антигипертензивных препаратов.	препарат следует заменять, а
	Если на комбинации двух препа-	не сохранять автоматически
	ратов в полных дозах целевое АД	в рамках постепенного уси-
	не достигается, можно использо-	ления многокомпонентной
	вать другую	фармакотерапии.

Алгоритмы ведения пациента c АГ

Российское Кардиологическое Общество

Возможные комбинации
32 антигипертензивных препаратов
4.1.3 Возможные комбинации
антигипертензивных препаратов
β-блокатор	Тиазидный	Блокатор
	диуретик	рецепторов
		ангиотензина
Другие
антигипертен-
зивные
препараты
(агонисты
имидазолиновых	Ингибитор	Антагонист
рецепторов,
α-блокатор)	АПФ	кальция
Предпочтительные комбинации
Целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями)
Возможные, но менее изученные комбинации
Не рекомендуемая комбинация

					Возможные комбинации
					антигипертензивных препаратов 33
	Базовые принципы:
	[1]		[2]		[3]
	Комбинация из двух блока-		Целесообразно применять		За исключением блокатора
	торов РАС не рекомендуется		и другие комбинации, которые		рецепторов ангиотензина
	и должна отменяться.		могут быть эффективными в за-		и антагониста кальция, которые
			висимости от степени снижения		никогда систематически не ис-
			АД. Однако предпочтительными		пользовались в исследованиях
			являются комбинации, которые		с конечными точками, все другие
			показали эффективность в кли-		комбинации применялись как ми-
			нических исследованиях		нимум в одной группе активной
					терапии в рандомизированных
					контролируемых клинических
					исследованиях.
	Доказательная база применения различных
	комбинаций по данным рандомизированных
	клинических исследований
	Комбинация	Комбинация	Комбинация	Комбинация	Комбинация	Комбинация
	ингибитора АПФ	блокатора	антагониста	ингибитора АПФ	бета-блокатора	двух блокато-
	и диуретика	рецепторов	кальция	и антагониста	и диуретика	ров РАС /ин-
		ангиотензина	и диуретика	кальция		гибитора АПФ
	PROGRESS	и диуретика			Coope	+ блокатора
			FEVER	SystEur		рецепторов
	ADVANCE				& Warrender
		SCOPE				ангиотензина
			ELSA	SystChina
	HYVET				SHEP	или блокатора
		LIFE
			CONVINCE	NORDIL		РАС + ингиби-
	CAPPP
		VALUE			STOP	тора ренина
			VALUE	INVEST
					STOP 2
				ASCOT		ONTARGET
					CAPPP
				ACCOMPLISH		ALTITUDE

LIFE

ALLHAT

CONVINCE

NORDIL

INVEST

ASCOT

Применение фиксированных комбинаций двух антигипертензивных препаратов в одной таблетке предпочтительно, так как уменьшает число таблеток, которые ежедневно принимает пациент и улучшает приверженность лечению.

Алгоритмы ведения пациента c АГ

Российское Кардиологическое Общество

34 Выбор фармакотерапии при АГ

4.1.4 Выбор фармакотерапии при АГ

Противопоказания для конкретного класса антигипертензивных препаратов

Тиазидные

Длительно-

ИАПФ:

β-блокатор:

диуретики:

действующие АК:

× Беременность*

× Бронхиальная астма*

× Подагра*

× АВ блокада (2 или 3

× Ангионевроти­

× АВ блокада

× Метаболический

степени, трифасци-

ческий отек*

(2 или 3 степени)

синдром

кулярная блокада)*

× Гиперкалиемия*

× Метаболический

× Нарушение толе-

× Тяжелое нарушение

× Двусторонний

синдром***

рантности к глюкозе

функции левого

стеноз почечных

× Нарушение

× Беременность

желудочка*

артерий*

толерантности

× Гиперкальциемия

× Сердечная

× Женщины,

к глюкозе***

× Гипокалиемия

недостаточность*

способные

× Спортсмены

× Тахиаритмия**

к деторождению

ифизи чески

× Сердечная

активные пациенты

недостаточность**

× ХОБЛ***

БРА II:

Антагонисты минерало-

× Беременность*

кортикоидных рецепторов:

× Острая или тяжелая почечная недо-

× Гиперкалиемия*

× Двусторонний стеноз почечных артерий*

статочность (рСКФ <30 мл/мин)

× Женщины, способные к деторождению

× Гиперкалиемия

Сопутствующие факторы риска? Или ПОМ/осложнения?

Или Сопутствующие заболевания/состояния?

Лечение при отсутствий показаний

Специфические

Индивидуализированная

к специфической терапии

показания

терапия

Базовые принципы:

Основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД и принципиально не зависят от того, какие именно классы и конкретные препараты для этого используются. Мета-анализы, в которых утверждается превосходство одного класса препаратов перед другим по ряду конечных точек используют смещенный выбор исследований для анализа. Крупные мета-анализы не выявили клинически значимых различий между разными классами препаратов. Поэтому, диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), бетаблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина БРАII) в равной степени подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций. Однако в ряде

ситуаций целесообразно использовать конкретные препараты, поскольку некоторые из них использовались предпочтительно в исследованиях при конкретных клинических ситуациях или показали более заметную эффективность при конкретных разновидностях поражения органов-мишеней.

Врачи должны обращать внимание и активно выявлять любые побочные эффекты антигипертензивных препаратов поскольку они сильно влияют на приверженность к терапии.

* абсолютные противопоказания ** для дигидропиридиновых АК

***(кроме вазодилатирующих бета-блокаторов, прежде всего, небиволола)

Лечение гипертензии 35 без сопутствующей патологии

4.2Лечение гипертензии

без сопутствующей патологии

ЦЕЛЬ <140/90 мм рт. ст.
						Комбинация двух препаратов первого
Модификация образа жизни
						ряда может рассматриваться в качестве
						начальной терапии, если САД > 20 мм рт. ст.
						или ДАД > 10 мм рт. ст. выше целевого или
						у пациента АГ высокого/очень высокого
Стартовая терапия						риска

Тиазидные

ИАПФ *

БРА II*

Длительно-

БАБ**

диуретики

действующие

АК

Двойная комбинация

Учитывать:

× Отсутствие приверженности Комбинация 3 препаратов*** × Симптоматическую АГ

× Прием других препаратов или образ жизни × Эффект белого халата

Комбинация 4 препаратов

* ИАПФ, БРА II и прямые ингиби-	** БАБ менее эффективны в качестве	*** Если АД по-прежнему не кон-
торы ренина противопоказаны	препаратов первой линии у пациен-	тролируется, или есть побочные
при беременности, назначаются	тов старше 60 лет, более эффектив-	эффекты, могут добавляться
с осторожностью у женщин	ны у лиц молодого возраста	другие классы антигипертензив-
при планируемой/возможной		ных препаратов (альфаблока-
беременности		торы, препараты центрального
		действия)

Алгоритмы ведения пациента c АГ

Российское Кардиологическое Общество