48Лечение артериальной гипертензии у пациентов особых категорий

4.4.Лечение артериальной

гипертензии у пациентов особых категорий

4.4.1Лечение артериальной гипертензии

упациентов с ИСАГ и пациентов пожилого возраста

ИСАГ			× Тиазидный диуретик
Пожилой возраст			× Длительнодействующие АК

АК + ТД АК /ТД + БРА/ИАПФ

АК + ТД + БРА/ИАПФ

Базовые принципы:

[1]	[2]	[3]	[4]	[5]
Больным АГ по-	У больных АГ	У ослабленных	У больных АГ	По данным
жилого и старче-	в возрасте <80	больных пожилого	пожилого и стар-	большого числа
ского возраста	лет, находящихся	и старческого	ческого возраста	рандомизирован-
с уровнем САД	в удовлетворитель-	возраста рекомен-	могут использо-	ных исследований
≥160 мм рт. ст.	ном общем состо-	дуется оставлять	ваться любые ан-	антигипертен-
рекомендовано	янии, антигипер-	решение об анти-	тигипертензивные	зивной терапии
снижение САД до	тензивная терапия	гипертензивной	препараты, хотя	у лиц пожилого
уровня 140—150 мм	может считаться	терапии на усмо-	при изолированной	и старческого
рт. ст.	целесообразной	трение лечащего	систолической АГ	возраста, в том
	при САД ≥140 мм	врача, при условии	предпочтительны	числе у лиц старше
	рт. ст., а целевые	наблюдения за	диуретики и анта-	80 лет, снижение
	уровни САД могут	клинической	гонисты кальция	АД сопровождает-
	быть установлены	эффективностью		ся улучшением сер-
	<140 мм рт. ст.,	лечения		дечно-сосудистых
	при условии хоро-			исходов, при этом
	шей переносимо-			в них среднее
	сти терапии			достигнутое САД
				не было ниже
				<140 мм рт. ст.

Лечение артериальной гипертензии	49
у пациентов особых категорий

4.4.2Лечение артериальной гипертензии у пациентов старше 80 лет

Возраст > 80 лет			Индапамид				Индапамид + ИАПФ
			Если ИАПФ
			противопоказаны				Индапамид + ИАПФ + АК
			или не переносятся,
			ЗАМЕНА на БРА II

Базовые принципы:

[1]	[2]
У больных старше 80 лет	Когда больной АГ,
с исходным САД ≥160	получающий антиги-
мм рт. ст. рекомендуется	пертензивную терапию,
снижать САД до уровня	достигает 80 лет, целе-
140—150 мм рт. ст.,	сообразно продолжать
при условии, если они	эту терапию, если она
находятся в удовлетво-	хорошо переносится
рительном состоянии
физического и психиче-
ского здоровья

Алгоритмы ведения пациента c АГ

Российское Кардиологическое Общество

50Лечение артериальной гипертензии у пациентов особых категорий

4.4.3Лечение артериальной гипертензии при беременности

Беременность		× Метилдопа		Метилдопа + АК*

×Длительнодействующие АК

×β-блокатор**

×Лабеталол***

×× ИАПФ ×× БРА II

×× Тиазидные диуретики

Базовые принципы:

[1]

Врачи должны рассматривать раннее начало антигипертензивной терапии при значениях АД >140/90 мм рт. ст. у женщин с гестационной АГ (с протеинурией или без нее), с уже имеющейся АГ, с наложившейся на нее гестационной АГ или с АГ и бессимптомным поражением органов-ми- шеней или наличием симптомов на любом сроке беременности.

[2]

Согласно существующим рекомендациям необходимо использовать метилдопу, лабеталол и нифедипин — единственный антагонист кальция, реально изучавшийся при беременности. Бета-блокаторы (которые могут вызы-

вать задержку роста плода на ранних сроках беременности) и диуретики (при уже имеющемся снижении объема циркулирующей плазмы) следует использовать с осторожностью.

[3]

Противопоказаны все препараты, влияющие на РАС (ингибиторы АПФ, БРА, ингибиторы ренина).

[4]

В неотложных случаях (преэклампсия, эклампсия) препаратом выбора является внутривенно вводимый

лабеталол. Так же, можно использовать нитропруссид натрия или нитроглицерин в виде внутривенной инфузии.

[5]	[7]
При тяжелой гипертонии	Женщинам с высоким
у беременных (САД >160	риском преэклампсии це-
мм рт. ст. или ДАД >110 мм	лесообразно назначать
рт. ст.) рекомендуется ме-	малые дозы аспирина
дикаментозная терапия	с 12 недели беременно-
[6]	сти и вплоть до родов,
	при условии низкого
Медикаментозная	риска желудочно-кишеч-
терапия также может	ных кровотечений
быть целесообразной
у беременных со стойким
повышением АД до
≥150/95 мм рт. ст., а
также у пациенток с АД
≥140/90 мм рт. ст. при на-
личии гестационной АГ,
субклинического пора-
жения органов-мишеней
или симптомов

*препарат выбора лозартан

**предпочтительны небиволол или бисопролол

***согласно международным рекомендациям

Лечение артериальной гипертензии	51
у пациентов особых категорий

4.4.4Лечение артериальной гипертензии, ассоциированной с инсультом

Острый период инсульта:

от возникновения до 72 часов

онмк тиа

Острый ишемический инсульт

Цель — АД< 140/90 мм рт. ст.

Комбинация ИАПФ / диуретик предпочтительна

Снижение экстремального повышения АД (САД > 220 мм рт. ст., ДАД > 120 мм рт. ст.) на 15-25% за первые 24 часа с постепенным снижением далее.

Если показано, тромболитическая терапия у пациентов с высоким АД (>185/110 мм рт. ст.)

Избегать чрезмерного снижения АД, которое может усугубить ишемию

Базовые принципы:		Целевой уровень АД:
[1]	[4]	[1]	[4]
Тактика коррекции АД	Для больных АГ, в анам-	Рекомендуемый целевой	Рекомендуемый
в острой фазе инсульта	незе у которых имеется	уровень АД у пациентов	целевой уровень АД
продолжает оставаться	ТИА или инсульт, целевые	с предшествующей АГ:	у пациентов c АГ, на-
предметом обсуждения.	значения САД	около 180/100 мм рт. ст.	ходящихся на антиги-
[2]	целесообразно устанав-	[2]	пертензивной терапии
			(она продолжается):
В первую неделю после	ливать на уровне <140 мм	Рекомендуемый целевой	180-220/<120 мм рт. ст.
острого инсульта антиги-	рт. ст.	уровень АД у пациентов	[5]
пертензивное вмешатель-	[5]	без АГ: 150/100 мм рт. ст.
ство не рекомендуется,		[3]	Только при повышении
независимо от уровня АД,	У больных АГ старческого		АД >220/120 мм рт. ст.
хотя при очень высоких	возраста, в анамнезе	Рекомендуемый целевой	рекомендуется в/в
значениях САД следует	у которых имеется ТИА	уровень АД у пациентов	введение антигипер-
действовать по клиниче-	или инсульт, значения	с АГ, но без антигипертен­­­	тензивных препа-
ской ситуации	САД, при которых на-	зивной терапии и уровнем­	ратов до уровня АД
[3]	значается антигипертен-	АД< 160/120 мм рт. ст.:	180—220/100—120 мм
	зивная терапия, а также	антигипертензивные пре-	рт. ст.
Больным АГ, в анамнезе	целевые значения могут	паратыне наз начаются
у которых имеется ТИА	быть несколько выше	в первые­ 4 дня
или инсульт, рекоменду-	[6]
ется антигипертензивная
терапия, даже если	Для профилактики
исходное САД находится	инсульта рекомендуются
в диапазоне	любые схемы антигипер-
140–159 мм рт. ст.	тензивной терапии, ко-
	торые обеспечивают эф-
	фективное снижение АД

Алгоритмы ведения пациента c АГ

Российское Кардиологическое Общество

52Лечение артериальной гипертензии у пациентов особых категорий

4.4.5Лечение резистентной артериальной гипертензии

Резистентная АГ
+ ИСАГ	ИАПФ/БРА II
+ СД	+ ТД*
+ МС	+ АК
+ ИБС	ИАПФ + β-блокатор + АК
+ инсулинорезисте-	БРА II/ИАПФ
теность	+ Индапамид
+ ожирение	+ АК /моксонидин
+ ЧСС	БРА II / ИАПФ + β-блокатор/
>75 уд/мин	моксонидин +индапамид
Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные
эффекты в тройную/четвертную комбинацию могут добавлять-
сядругие классы антигипертензивных препаратов: антагонисты
минералокортикоидных рецепторов, альфа-блокаторы, агонисты
имидазолиновых рецепторов (моксонидин)

* предпочтителен индапамид

АГ считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами разных классов в адекватных дозах (антагонист минералокортикоидных рецепторов в этот список не входит) не позволяет снизить показатели САД и ДАД до <140 и 90 мм рт. ст., соответственно.

Резистентная АГ сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых и почечных событий. Распространенность резистентной АГ находится на уровне менее 10%.

Базовые принципы:

[1]

У больных резистентной АГ врачам рекомендуется проверить, оказывает ли множество препаратов, входящих в текущих режим полифармакотерапии у конкретного больного, гипотензивное действие, и при его отсутствии или минимальном эффекте – отменить их.

Больные с резистентной АГ требуют тщательного наблюдения: офисное АД необходимо измерять по возможности более часто, а амбулаторное АД – не реже одного раза в год. Целесообразно также частое домашнее измерение АД и ежегодное обследование для оценки состояния и функции внутренних органов (в частности, почек).

Лечение артериальной гипертензии	53
у пациентов особых категорий

[2]	[4]	[5]
В отсутствие противопо-	До появления большего	Рекомендуется рассма-
казаний целесообразно	объема доказательных	тривать возможность
назначать антагонисты	данных об отдаленной	применения инвазивных
минералокортикоидных	эффективности и безо-	методик только у боль-
рецепторов, амилорид	пасности денервации	ных с истинно рези-
и альфа-блокатор	почек и стимуляции	стентной АГ, с офисными
доксазосин.	барорецепторов реко-	показателями САД ≥160
[3]	мендуется выполнять	мм рт. ст. или ДАД ≥110
	эти процедуры только	мм рт. ст. и повышением
При неэффективности	руками опытных хирур-	АД, подтвержденным
лекарственной терапии	гов, а диагностику и ди-	при СМАД
можно рассмотреть	намическое наблюдение
целесообразность	осуществлять только
инвазивных процедур,	в специализированных
таких как денервация	центрах по АГ
почек и стимуляция
барорецепторов

Препараты всех классов,	При увеличении объема	АД, сопровождающееся
чей механизм действия	циркулирующей крови	ишемическим пораже-
частично полностью	амилорид оказывает	нием органов-мишеней
отличается от механизма	аддитивный эффект по	(сетчатки, почек, сердца
действия трех препара-	отношению к ранее на-	или головного мозга).
тов, которые больной	значенному тиазидному	Терапия злокачествен-
уже получает, может	диуретику. Но его прием	ной АГ базируется
снизить АД, по крайней	может способствовать	на препаратах, которые
мере, у некоторых лиц	развитию гиперкалиемии	можно назначать
с резистентной АГ.	и противопоказан па-	внутривенно с титрова-
	циентам с выраженным	нием дозы, что позволяет
У пациентов оправда-	снижением рСКФ.	действовать быстро, но
на замена тиазидов,	Следует различать	плавно, во избежание
хлорталидона и ли		резкой гипотонии и усугу-
индапамида на петлевой	понятия резистетеной	бления ишемического
диуретик при нарушении	и злокачественной АГ,	поражения органов-ми-
функции почек.	которая является неот-	шеней (см. алгоритм
	ложной ситуацией при АГ	лечения гипертонических
	и клинически определя-	кризов).
	ется как очень высокое

Алгоритмы ведения пациента c АГ

Российское Кардиологическое Общество