44Лечение артериальной гипертензии у пациентов с сопутствующей патологией
4.3.14Лечение артериальной гипертензии у пациентов с недиабетической ХБП
|
ХБП и протеинурия* |
|
|
× ИАПФ |
|
|
БРА II /ИАПФ + ТД* |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
× БРА II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Отношение альбумин: |
|
|
|
|
|
|
|
|
креатинин [ACR] > |
|
|
Если ИАПФ противопоказаны |
|
|
|
|
|
30 мг/ммоль или белок |
|
|
или не переносятся, |
|
|
|
|
|
в моче> 500 мг/сут |
|
|
ЗАМЕНА на БРА II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тщательное мониторирование уровня калия и креатинина рекомендовано пациентам с ХБПна терапии ИАПФ и БРА II
Комбинация ИАПФ с БРА II настоятельно не рекомендуется в случае отсутствия протеинурии
Базовые принципы:
[1] |
[3] |
[4] |
[5] |
Целесообразно снижать |
Достижение целевого |
Хотя комбинация двух |
При ХБП нельзя реко- |
АД до уровня <140/85 |
АД обычно требует ком- |
блокаторов РАС более |
мендовать антагонисты |
мм рт. ст. |
бинированной терапии; |
эффективно уменьшает |
альдостерона, особенно |
[2] |
рекомендуется комбини- |
протеинурию, использо- |
в комбинации с бло- |
ровать блокаторы РАС |
вать ее не рекомендуется |
катором РАС, в связи |
|
Блокаторы РАС более |
с другими антигипертен- |
|
с риском резкого ухуд- |
эффективно уменьша- |
зивными препаратами |
|
шения функции почек |
ют альбуминурию, чем |
|
|
и гиперкалиемии |
другие антигипертен- |
|
|
|
зивные препараты, |
|
|
|
и показаны больным АГ |
|
|
|
с микроальбуминурией |
|
|
|
или протеинурией |
|
|
|
* Альтернатива: при нагрузке объемом — петлевые диуретики
Лечение артериальной гипертензии у пациентов |
45 |
с сопутствующей патологией |
4.3.15Лечение артериальной гипертензии при метаболическом синдроме
Метаболический |
|
|
× ИАПФ |
|
|
ИАПФ/БРА II + ТД*/АК |
||
|
|
|
|
|||||
синдром |
|
|
× БРА II |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
× Длительнодействующие АК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ИАПФ/БРА II + ТД* + АК |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если ИАПФ, БРА II
или длительнодействующие АК противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА на Тиазидные диуретики*
Осторожность при использовании антагонистов минералокортикоидных рецепторов: усиление инсулинорезистетности и пролактиновый эффект
Базовые принципы:
БРА II / ИАПФ + индапамид + АК или β-блокатор** при ЧСС > 75 уд/мин
Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные эффекты в тройную комбинацию могут добавляться
другие классы антигипертензивных препаратов: агонисты имидазолиновых рецепторов (могут быть назначены раньше — при комбинации двух антигипертензивных препаратов), альфа-блокаторы
[1] |
[2] |
[3] |
[4] |
Всем лицам с метабо- |
Поскольку метаболи- |
Больным АГ с мета- |
При метаболическом |
лическим синдромом |
ческий синдром может |
болическими наруше- |
синдроме с высо- |
нужно рекомендовать |
считаться «предиабе- |
ниями рекомендуется |
ким нормальным АД |
изменение образа жизни, |
тическим» состоянием, |
особенно тщательно |
антигипертензивные |
в частности, снижение |
предпочтительно исполь- |
подходить к назначению |
препараты назначать |
массы тела и физическую |
зовать антигипертензив- |
антигипертензивных |
не рекомендуется |
активность. Эти меры |
ные препараты, которые |
препаратов при АД |
|
не только снижают АД, |
могут улучшить или, по |
≥140/90 мм рт. ст., по- |
|
но и улучшают метабо- |
крайней мере, не ухудша- |
сле адекватного перио- |
|
лические компоненты |
ют чувствительность к ин- |
да изменений в образе |
|
синдрома и замедляют |
сулину, такие как блока- |
жизни, и поддерживать |
|
развитие диабета |
торы РАС и антагонисты |
АД на уровне <140/90 |
|
|
кальция. Бета-блокаторы |
мм рт. ст. |
|
|
(кроме вазодилатирую- |
|
|
|
щих бета-блокаторов) |
|
|
|
и диуретики следует |
|
|
|
рассматривать только |
|
|
|
как дополнительные |
|
|
|
препараты, предпоч- |
|
|
|
тительно в комбинации |
|
* предпочтителен |
|
с калийсберегающим |
|
индапамид |
|
диуретиком |
|
** предпочтительны |
|
|
|
небиволол или карведилол |
Алгоритмы ведения пациента c АГ |
Российское Кардиологическое Общество |
Лечение артериальной гипертензии у пациентов |
Лечение артериальной гипертензии у пациентов |
47 |
46 с сопутствующей патологией |
с сопутствующей патологией |
|
4.3.16 Лечение артериальной гипертензии |
4.3.17 Лечение артериальной гипертензии |
|
при ожирении |
при гиперурикемии/подагре |
|
Ожирение |
|
|
× ИАПФ* |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
× БРА II** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если ИАПФ, БРА противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА на индапамид
Осторожность при использовании тиазидных диуретиков и антагонистов минералокортикоидных рецепторов: усиление инсулинорезистетности
*предпочтительны периндоприл и рамиприл
**предпочтительны телмисартан и ирбесартан
***предпочтительны небиволол или карведилол
ИАПФ/БРА II + индапамид/АК |
|
Гиперурикемия/ |
|
|
БРА II* |
|
|
БРА II + АК |
|||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
подагра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИАПФ/БРА II + индапамид + АК |
|
|
|
|
Если БРА противопоказаны |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
или не переносятся, |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
ЗАМЕНА |
|
|
БРА II + АК + индапамид |
||
|
|
|
|
|
|
Длительнодействующие АК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА II / ИАПФ + индапамид + АК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
или β-блокатор*** при ЧСС > 75 уд/мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиазидные диуретики |
|
|
БРА II + АК + индапамид |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ β-блокатор** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если давление по-прежнему не контролируется или есть побочные
эффекты в тройную комбинацию могут добавляться другие классы антигипертензивных препаратов: агонисты имидазолиновых рецепторов (могут быть назначены раньше — при комбинации двух антигипертензивных препаратов), альфа-блокаторы
*– препарат выбора лосартан
**– предпочтительны небиволол или карведилол
[1]
У лиц с сахарным диабетом целевое САД -ниже 130 мм рт. ст. ( Класс С) и диастолическое артериальное давление менее 80 мм рт. ст. ( Класс А) .
Комбинированная терапия с использованием двух препаратов первой линии можно также рассматривать в качестве стартовой терапии гипертензии ( Grade B ), если САД на 20 мм рт. ст. и более выше целевого или если ДАД – на 10 мм рт. ст. выше цели. Однако следует проявлять осторожность у пациентов, у которых существенное снижение артериального давления плохо переносится (например, у пожилых пациентов, пациентов с автономной нейропатией).
[2]
Для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями почек , в том числе МАУ или с сердечно-сосудистыми факторами риска в дополнение к диабету и гипертонии, ингибито-
ры АПФ или БРА II рекомендуются в качестве начальной терапии ( класс А).
[3]
Для лиц с диабетом и гипертонией , не включенных в вышеуказанные рекомендации, препараты выбора (в алфавитном порядке) : ингибиторы АПФ (уровень А) , блокаторы рецепторов ангиотензина (класс В), дигидропиридиновые БКК (уровень А) и тиазидные / тиазидоподобные диуретики (класс А) .
[4]
Если целевое давление не достигается при монотерапии стандартными дозами, должна использоваться дополнительная антигипертензивная терапия. Для комбинированной терапии, включающей ингибитор АПФ, дигидропиридиновые БКК в настоящее время предпочтительнее использование гидрохлоротиазида ( класс А).
Алгоритмы ведения пациента c АГ |
Российское Кардиологическое Общество |