4. В детскую инфекционную больницу поступил ребенок с диагнозом “дифтерия”, “скарлатина” (?). Как уточнить этиологию заболевания? Возможно ли сочетание этих инфекций?

Дифтерия— инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae.При подозрении на дефтерию ребенку немедленно вводят протифотифтерийную сыворотку.Скарлатина - одна из форм инфекции Streptococcus pyogenes (β-гемолитического стрептококка группы А), протекающая с поражением зева и появлением характерной сыпи на коже. В редких случаях развития фибринозных налётов и особенно при их выходе за пределы миндалин заболевание необходимо дифференцировать от дифтерии.

Сочетание обоих инфекций возможно лишь при сильном иммунодифеците у ребенка, при наличии контакта с инфекцией.

При дифференциальной диагностики скарлатины и дифтерии ведущий метод – бактериологический (бак.пасев )

5. В диагностическое отделение инфекционной больницы поступили двое больных с предположительным диагнозом гриппа. Для подтверждения диагноза врач решил изучить динамику титра антител к гриппозному диагностикуму. В лаборатории использовали РТГА. У больного А. титры на 2-й и 12-й дни составили 1/20. У больного Б.: на 2-й день – 1/20, на 12-й – 1/80. Правильно ли поступил врач? Почему? У кого из больных подтвердился диагноз гриппа и почему? Как объяснить стабильное количество антител у одного из больных в разные сроки исследования?

1. Врач поступил правильно, порекомендовав изучить дина­мику титра антител к гриппозному диагностикуму, так как по нарастанию титра антител в РПГА можно судить о правильно­сти постановки диагноза.

2. Диагноз гриппа подтвердился только у больного Б., так как в сыворотке крови больного на 12-й день наблюдался рост титра AT в 4 раза.

3. Стабильное количество антител в сыворотке больного А. в разные сроки исследования объясняется анамнестической ре­акцией (возможно, он ранее переболел или был вакцинирован против гриппа).

6. В клинику поступил больной с предварительным диагнозом сибирской язвы, кожная форма (?). В отделяемом карбункула микроскопическим методом обнаружены грамположительные палочки, расположенные единично, попарно или короткими цепочками, напоминающими бамбуковую трость. На чашке с МПА при посеве отделяемого карбункула выросли колонии, край которых напоминает львиную голову. Для подтверждения диагноза была поставлена биологическая проба. Ее результаты: в мазке отпечатке органа белой мыши на красном фоне видны крупные, расположенные цепочкой палочки, окруженные бесцветной капсулой, общей для всей цепочки (окраска фуксином). Подтверждается ли диагноз сибирской язвы? Если да, то каким методом и почему? От какого микроба-двойника следует отличать возбудителя сибирской язвы?

----

7. В лабораторию поступила мокрота больного с патологическим процессом в легких. Наметить план лабораторных исследований.

Исследования мокроты

Показания к исследованию мокроты. Исследование мокроты должно производиться во всех случаях, когда имеется поражение дыхательных органов, причем в ряде случаев оно является решающим для постановки диагноза (обнаружение палочек Коха при подозрении на туберкулез, друз и мицелия актиномикоза или крючьев эхинококка при соответствующем паразитарном заболевании, фузо-спирохетоза при гангрене легких.

План исследования мокроты. Лабораторное исследование начинается с макроскопического изучения мокроты, которое позволяет установить целый ряд составных элементов, видимых простым глазом. Это могут быть мелкие прожилки крови, слепки фибрина, иногда обрывки легочной ткани, кусочки хрящей; если в дальнейшем имеется в виду исследование на туберкулезную палочку, важно взять для него гнойный комочек или, еще лучше, так называемые чечевицы или линзы Коха; при подозрении на актиномикоз исследование приобретает смысл только в том случае, если будут найдены зерна его.

Бактериоскопия. Для изучения бактериальной флоры в мокроте следует размазать ее на стекле, высушить, зафиксировать и окрасить.

Приготовление препарата производится следующим образом. Несколько комочков мокроты, наиболее гнойных, а при подозрении на туберкулез - содержащих так называемые чечевицы Коха, переносятся препаровальной иглой на безукоризненно чистое предметное стекло (игла должна быть прокалена над пламенем горелки во избежание переноса ею микробов). Затем сверху накладывается второе предметное стекло с таким расчетом, чтобы оно прикрывало нижнее приблизительно на 1/2-3/4, для того чтобы части обоих стекол, захватываемые пальцами, оставались свободными от мокроты. Держа одно стекло в левой руке, а другое в правой (за чистые участки), разнимают их по прямой линии параллельно поверхности стекол до тех пор, пока слой мокроты на каждом из стекол не получится вполне равномерным. Если при этом он окажется чересчур толстым, проще всего взять еще одно чистое стекло, чтобы мокрота оказалась распределенной не на двух, а на трех стеклах. Оба полученные мазка высушиваются на воздухе (защищать от мух!), или на батарее парового отопления, или, наконец, высоко над пламенем горелки.

Фиксация препарата производится путем троекратного медленного проведения через верхнюю (наиболее горячую) часть пламени спиртовки.

Окраска мокроты производится обычно одним из следующих трех способов: окраска разведенным фуксином - для общей ориентировки в препарате, окраска по Граму - для установления вида бактерий и окраска туберкулезных палочек.

Из бактерий, встречающихся в мокроте и обнаруживаемых при окраске по Граму, практическое значение имеют следующие виды их:

1. Пневмококк, или ланцетовидный капсульный диплококк Френкель-Вексельбаума, встречается главным образом при крупозной пневмонии, но может быть обнаружен и при лобулярной пневмонии и иногда, как дополнительная инфекция, при туберкулезе. Это парный кокк, не имеющий правильной круглой формы, а заостряющийся кнаружи и закругленный кнутри («пламя свечи»), грам-положителен. В свежей мокроте удается видеть капсулу в виде светлого ободка. Значительный практический интерес, в связи с серотерапией пневмоний, представляет изучение типа, к которому относится пневмококк. В настоящее время установлено существование четырех типов пневмококка, морфологически неотличимых. Диагноз ставится путем заражения животных и последующей реакции агглютинации. Пневмококки, относящиеся к I, II, и III типам, агглютинируются только сыворотками соответствующей группы. Тип IV неоднороден и обозначается как тип X.

Определение типа пневмококка, помимо реакции атглютинации, ориентировочно производится также более простым, но и менее точным способом Нейфельда (Neufeld), основанным на появлении феномена набухания капсулы. Техника способа в основном такова. На предметное стекло наносятся три частицы мокроты, затем к каждой из них прибавляется по петле одной из агглютинирующих сывороток (типа I, II и III) и по одной петле синьки Леффлера. Стекло кладется на 10-15 минут во влажную камеру. Затем каждая частица мокроты накрывается покровным стеклом и рассматривается под микроскопом. Набухание капсулы будет происходить только в том препарате, к которому прибавлена сыворотка, агглютинирующая данный тип пневмококка.

2. Пневмобациллы (или диплобациллы Фридлендера) могут также являться возбудителями крупозной пневмонии, ухудшая течение заболевания и прогноз, но иногда

встречаются и при лобулярной пневмонии. Это довольно толстые парные палочки с за-

кругленными концами, заключенные в капсулу, грам-отрицательны.

3. Веретенообразная палочка (Вас. fusiforalis) и спирохета, встречаясь одновременно, считаются возбудителями гангрены легкого. Вас. fusiformis - довольно длинная грам-отрицательная палочка, заостряющаяся по направлению к концам, нередко

с просветом в центральной части. Спирохеты также грам-отрицательны, очень нежны,

форма завитков неправильная, количество их 2-3.

4. Стафилококки и стрептококки нередко находятся в мокроте больных с абсцессом легких, возбудителем которого они в ряде случаев и являются. Они грам-положительны. Нужно иметь в виду, что единичные стрептококки могут встретиться в любой

мокроте.

5. Бациллы инфлуэнцы, катаральный микрококк, micrococcus tetragenes, Вас.

pyocyaneus встречаются реже, нахождение их в мокроте имеет меньшее значение.

Посев. Во всех подозрительных на туберкулез случаях, где повторное тщательное бактериологическое исследование остается безрезультатным, следует произвести посев мокроты на одну из специальных сред. Рост палочек может продолжаться в течение срока от 7 дней до 3 месяцев.

Кроме туберкулеза, посев мокроты производится и при острых инфекциях с целью выявления возбудителя или более точного выяснения его характера, например при крупозной пневмонии для определения типа пневмококка, что имеет большое значение для оценки случая. Для посева мокрота должна быть собрана в стерильную баночку, которая должна тотчас же после каждого выделения мокроты закрываться. Предварительно больному следует прополоскать рот свежекипяченой водой.

Опыты на животных. В случаях, где клиническая картина вызывает настойчивое подозрение на туберкулез, а ни бактериоскопическое исследование, ни посев не подтверждают диагноза, можно прибегнуть к заражению животного - биологическая проба. Оно оказывается необходимым, кроме того, в случаях, где бактериоскопическое исследование обнаруживает кислотоустойчивые палочки, а оснований подозревать туберкулез нет. Опыт производится на морских свинках.

8. В населенном пункте, неблагополучном по бруцеллезу у овец, в семье, состоящей из 4 человек, заболела дочь, студентка, приехавшая на каникулы, острым заболеванием с высокой температурой. Предполагаемый диагноз бруцеллез (?). Проведено лабораторное исследование на бруцеллез всех членов семьи: выделена гемокультура от дочери и сына; реакция Райта положительна у матери (титр 1:100) и сына (1:400); реакция Бюрне положительна у отца, матери и сына. Кто болен острой формой бруцеллеза? У кого скрытая форма инфекции или бруцеллез в прошлом? У кого бессимптомная форма инфекции?

Высевание бруцелл из крови (гемокультура) чаще наблюдается в остром периоде заболевания и при обострениях, сопровождающихся температурной реакцией.

Реакция Райта обладает высокой специфичностью. Наиболее высокие титры реакции агглютинации наблюдаются обычно через 1-2 месяца после начала заболевания, а затем они начинают довольно быстро падать. В редких случаях реакция Райта сохраняется положительной на протяжении длительного периода (до 3-5 лет после перенесенного заболевания).Диагностический титр 1:200.

Реакция Бюрне становится положительной па 3-4-й неделе от начала болезни в дальнейшем сохраняется с большим постоянством да протяжении очень длительного периода (иногда до нескольких лет) даже после полного клинического выздоровления.

Следовательно,острая форма инфекции у дочери. У сына бессимптомная форма инфекции. У матери период реконвалесценции. У отца перенесенное заболевание а прошлом.

9. В порядке планового контроля противоэпидемического режима в отделении реанимации установлено: в палатах КОЕ – 1000, S. aureus – 4, БГКП не обнаружены. Оцените результаты исследования? Наметьте план выяснения причин сложившейся ситуации?

КОЕ превышает допустимые показатели. Имеет место нарушение противоэпидемического режима, что требует проведения противоэпидемических мероприятий и повторного контроля их эффективности

Отделение реанимации относится к «чистым» помещениям, в которых действуют следующие допустимые показатели бактериальной обсемененности воздушной среды:

Класс чистоты	Название помещения	Санитарно-микробиологические показатели
		общее количество микроорганизмов в 1 м^3воздуха (КОЕ/м^3)		количество колоний Staphylococcus aureus в 1 м^3воздуха (КОЕ/м^3), Бактерии группы кишечной палочки			количество плесневых и дрожжевых грибов в 1 дм^3воздуха
		до начала работы	во время работы	до начала работы	во время работы	до начала работы		во время работы
Чистые (Б)	Процедурные, перевязочные, предоперационные, палаты и залы реанимации, детские палаты, комнаты сбора и пастеризации грудного молока, ассистентские и фасовочные аптек, помещения бактериологических и клинических лабораторий, предназначенные для проведения исследований	не более 500	не более 750	не должно быть	не должно быть	не должно быть		не должно быть

10. В природном очаге отмечено несколько случаев заболевания людей с подозрением на бубонную форму чумы. У одного из заболевших проведены бактериоскопия содержимого бубона и посев на мясо-петонный агар для выделения чистой культуры. В мазке, окрашенным метиленовым синим, обнаружены мелкие овоидные, биполярно окрашенные палочки. После суточного инкубирования посева рост на питательной среде не отмечался. Для подтверждения диагноза была взята кровь больного и проведена биологическая проба, сделан мазок-отпечаток из органов животного. Результат микроскопии при окраске метиленовым синим: синего цвета овоидные, биполярно окрашенные мелкие палочки на фоне клеток ткани животного. Дать диагностическую оценку полученным результатам. Подтверждается ли диагноз чумы? Если да, то каким методом диагностики и почему? Может ли отсутствие роста культуры палочки чумы на питательной среде быть связано с явлением лизогении или существованием некультивируемых форм?

1. Подтвержден диагноз чумы, бубонная форма, поскольку в мазке-отпечатке из органов погибшего животного, инфицированного содержимым бубона больного, обнаружены овоидные, биполярно окрашенные палочки на фоне клеток ткани животного.  2. Отсутствие роста Y. pestis на питательной среде может быть связано с лизогенией (при заражении культуры Y. pestis умеренным фагом культура не гибнет, но при актива­ции умеренного фага происходит лизис микробной клетки) и некультивируемыми формами (у некультивируемых форм Y. pestis снижен метаболизм).

11. В семье 4 из 5 человек заболели брюшным тифом. Пятый, незаболевший член семьи – женщина 50 лет. Она перенесла брюшной тиф несколько лет назад. В настоящее время практически здорова. Однако, 1 –2 раза в год у нее бывают приступы холецистита. Могла ли она быть источником заражения? Можно ли это установить и как это сделать?

Переболевшая женщина явилась источником инфекции, т.к. она является бактерионосителем. Для выявления бактерионосительства проводят исследование желчи и испражнений (после дачи солевого слабительного). Косвенным указанием на бактерионосительство может служить также обнаружение Vi-антител и более длительное сохранение их повышенного титра.

Экспресс-диагностика брюшного тифа и бактерионосительства. С первых дней болезни в фекалиях, моче и других субстратах обнаруживают антиген в реакциях (ИФА, РНА, ИФМ, ИРА) в течение нескольких часов. Методы специфичны и высокочувствительны. Серологический метод. Исследуют парные сыворотки с целью обнаружения АТ и нарастания их титра в РА и РПГА раздельно с О-, Н- и Vi-диагностикумами.

Диагностический титр у детей раннего возраста 1:100, у детей старшего возраста 1:200. Решающее значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания

12. В стационар поступил больной с диагнозом “пневмония”. Из анамнеза известно, что 6 лет назад он был болен туберкулезом легких. После 4 лет лечения больной выздоровел, был снят с учета. Как выяснить этиологию настоящего заболевания? Как уточнить, что в прошлом пациент болел туберкулезом?

Для определения этиологии данного эпизода заболеваемости пневмонией, необходимо провести определенные исследования. Данные исследования помогут очертить круг возбудителей данного заболевания в этом конкретном случае, тем самым это поможет назначить наиболее эффективное лечение. Такими следованиями могут стать:

1. Исследование мазков – окраска по Грамму и др. – для ориентировочного определения возбудителя.

2. Микробиологическое исследование - со всеми стадиями его проведения, начиная с забора материала (в данном случае может стать мокрота), проведение непосредственно выделения чистой культуры возбудителя и ее идентификации.

3.Вирусологическое исследование – так же с сохранением всех ступеней исследования + определение патогенной микрофлоры, которая могла присоединиться к данной вирусной инфекции, тем самым усугубив ее (возникновение вторичной инфекции).

4. Возможно взятие крови для последующей постановки серологических исследований крови : определение антигенов воздудителя, определение антител (что особенно необходимо для установления возбудителя хронической формы пневмонии)- Ра на стекле, РСК, .

Нельзя исключать и того, что пневмонию могли вызвать не только патогенные МКО, но и условно- патогенные МКО. Это могло случиться на фоне общего снижения резистентности иммунитета после проведенного лечения против возбудителя туберкулеза – как из-за самого возбудителя, так и после химиотерапии. Для определения того, что данный пациент имел в анамнезе диагноз “туберкулез”, необходимо также провести некоторые лабораторные исследования:

1. Проведение туберкулинодиагностики – внутрикожной аллергической пробы с помощью введения туберкулина (т.н. проба Манту). Положительная проба будет свидетельствовать о предшествующем заражении туберкулезом (как в данном случае).

2. Проведение серодиагностики – определение антигенов туберкулеза в составе осажденных в тканях иммунных комплексов, так и непосредственно антител . Это возможно сделать с помощью ИФА, РИА, РНИФ, РНГА и др.

Но все же предпочтение можно отдать туберкулиновой пробе – как наиболее простому, быстрому, нетрудоемкому и экономичному методу исследования.

13. В стационар поступил больной с клиникой ботулизма. В лабораторию доставлены рвотные массы, остатки консервов (предполагаемый источник заражения). Составить план лабораторного исследования, профилактических мероприятий.

В стационар поступил больной с клиникой ботулизма. В лабораторию доставлены рвотные массы, остатки консервов (предполагаемый источник заражения). Составить план лабораторного исследования, план противоэпидемических и лечебно-профилактические мероприятий. Ботулизм – токсинемическая инфекция. Основным патогенетическим фактором является токсин, который поступает в кровь и распространяется по организму по кровеносным сосудам. Действует токсин на синаптическую передачу в нервной системе, блокируя ее. Избирательно поражаются альфа-мотонейроны передних рогов спинного мозга, что обусловливает появление характерных параличей мышц. При достоверно подтвержденном диагнозе с помощью различных микробиологических методов проводят мероприятия направленные на профилактику и лечение данного заболевания.

Лабораторное исследование: необходимо провести исследование рвотных масс, и пищевых продуктов, а так же другие материалы исследования: кровь, моча, фекалии. Исследование направлены одновременно на обнаружение в материале ботулотоксина и выделение возбудителя. Ботулотоксин определяют в биопробе на животных или в РНГА и ИФА. Животным вводят смеси материала с антитоксической сывороткой типов А, В, Е и др. Кровь исследуют только на наличие токсина на морских свинках. Испражнения исследуют путем посева на среды (анаэробно!). Содержимое консервов аналогично исследуются для определения токсина и возбудителей.

Профилактика: уничтожение всей партии пищевых продуктов, потенциально содержащей ботулотоксин и его продуцентов с целью предотвращения массовой заболеваемости; Для специфической профилактики используют ботулинический полианатоксин, содержащий анатоксины А, В и Е. Для экстренной профилактики используют поливалентную ( типов А, В, Е) лошадиную сыворотку, выпускаемую в сухом и жидком виде.

Лечение: Для лечения по методу Безредко больному внутривенно вводят одну международную лечебную дозу( содержит по 10000 МЕ сывороток типов А и Е и 5000 типа В); однократного введения обычно недостаточно, поэтому ее вводят ежедневно до достижения клинического эффекта. После лабораторного выявления типа возбудителя вводят сыворотку только против данного типа.

14. В стационар поступил ребенок 4 лет с t +38,6˚С и диспепсическими явлениями. Предварительный диагноз “Энтерит”. Ребенок был в контакте с больным полиомиелитом. В каких направлениях целесообразно проводить лабораторные исследования?

Это абортивное течение полиемиелита ( сем. Picornaviridae. Род Enterovirus. Вид Poliovirus).

Диагностика:

Материал для исследования – кал, отделяемое носоглотки, при летальном исходе – кусочки мозга, лимфатических узлов.

Выделяют путем заражения материалом первичных и перевиваемых культур клеток. О репродукции судят по цитопатическому действию. Идентифицтруют с помощью типоспецифических сывороток в реакции нейтрализации в культуре клеток. Важное значение имеет внутри видовая деффиренцировка вирусов – отличить дикие патогенные штаммы от вакцинных ( ИФА, реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток со штаммоспецифической иммунной сывороткой, ПЦР)

Серодиагностика: парные сыворотки больных с применением эталонных штаммов вируса в качестве диагностикума. Содержание сыворточных IgG, IgA, IgM определяют методом радиальной иммунодифузии по Манчини.