3. Органы пищеварения и брюшной полости.

Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный. Ротовая полость санирована.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и иных дефектов, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы «мышечной защиты», раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Воскресенского) отрицательные.

Сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 3 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-5 см. При пальпации безболезненна, не урчит, перистальтирует редко и вяло. Слепая кишка – пальпируется в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненна. Подвижность кишки 2-3 см. Подвздошная кишка – пропальпировать не удалось из-за избыточного развития ПЖК. Поперечная часть ободочной кишки – пропальпировать не удалось из-за избыточного развития ПЖК. Восходящий отдел толстой кишки – пальпируется в правом фланке в виде тяжа мягкой эластической консистенции диаметром 3 см, безболезненная, неурчащая. Нисходящий отдел толстой кишки – пальпируются в левом фланке в виде тяжа мягкой эластической консистенции диаметром 3 см, безболезненная, неурчащая.

Болезненности при пальпации проекции поджелудочной железы не определяется.

Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости, а также газа в брюшной полости не выявлено.

Исследование печени.

Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный. Справа от среднеключичной линии печень пропальпировать не удалось.

Размеры печени по Курлову.

Первый размер = 10 см.

Второй размер = 8 см.

Третий, или косой размер печени = 8 см.

Желчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы Кера, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского, Караваева-Спектора, Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко отрицательные.

Длинник селёзенки = 5 см. Поперечник селезёнки = 4 см.

При пальпации селезёнка не определяется.

4. Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и Боткину не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются.

5. Исследование нервно-психической сферы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. В пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточные, коленный рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы не обнаружены. Дермографизм красный.

6. Эндокринная система.

Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, истощения не наблюдается. Наблюдается алиментарное ожирение II степени. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует. Симптомы Грефе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные.

7. Органы чувств.

Обоняние, осязание, слух, зрение и вкус не нарушены.

VI. Предварительный диагноз.

• Профессиональный (пыль, ирританты) хронический обструктивный катарально-гнойный бронхит, средней степени тяжести, фаза ремиссии. Дыхательная недостаточность I ст.

• Инфекционно-зависимая бронхиальная астма, персистирующее течение средней степени тяжести.

VII. План обследования.

I. Обязательное исследование:

Лабораторные тесты:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.

5. Анализ крови на сахар.

Инструментальные методы:

1. Электрокардиография.

II. Дополнительные специальные методы исследования:

Лабораторные методы:

1. Бактериологическое исследование мокроты.

Инструментальные методы и функциональные пробы:

1. Степ-тест для определения степени дыхательной недостаточности.

2. Спирография.

3. Пикфлоуметрия, проведение фармакологических проб с сальбутамолом, ипратропия бромидом.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

5. Бронхоскопия.

VIII. Результаты обследования.

1. Клинический анализ крови:

Hb – 135 г/л

СОЭ – 19 мм/ч

ЦП – 0,99

Эритроциты – 4,1х10¹² /л

Лейкоциты – 7,5х10⁹ /л

Базофилы – 0%

Эозинофилы – 2%

Юные – 0%

Палочкоядерные – 6%

Сегментоядерные – 55%

Лимфоциты – 30%

Моноциты – 7%

Тромбоциты – 260х10⁹ /л

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1010

Цвет – соломенно-желтый, прозрачная

Белок, сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – нет

Цилиндры – нет

3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены

4. ЭДС, ИФА отрицательны

5. Сахар крови – 4,7 ммоль/л

6. Рентгенография грудной клетки:

Усиление лёгочного рисунка, низкое стояние купола диафрагмы, повышение прозрачности лёгочных полей.

7. Электрокардиография: Ритм синусовый, правильный, ЧСС = 64. Зубцы и интервалы не изменены.

8. Степ-тест: экспираторная одышка появляется после умеренной физической нагрузки (подъём по лестнице на 2 этажа).

9. Спирография (показатели в процентах от должных): ЖЁЛ = 73 %, ФЖЁЛ = 71 %, ОФВ₁ = 79 %, МОС₇₅ = 70 %, МОС₅₀ = 90 %, МОС₂₅ = 84 %, индекс Тиффно = 106 %.

10. Пикфлоуметрия: 350 л/мин. Фармакологические пробы: с сальбутамолом – 375 л/мин, с ипратропия бромидом – 420 л/мин.

11. Бронхоскопия: Диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки (слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем).

12. Бактериологическое исследование мокроты: Высеян Streptococcus pyogenes, β-гемолитический, чувствительный к ампициллину, цефалоридину, линкомицину, бисептолу; устойчивый к эритромицину.

IX. Обоснование диагноза.

На основании жалоб (сильный малопродуктивный кашель, одинаковой интенсивности в течение всего дня, сопровождающийся отделением небольшого количества серозно-гнойной мокроты, экспираторная одышка при средней физической нагрузке, приступы удушья до 2 раз в сутки, средней степени тяжести, непродолжительные, снимающиеся ингаляцией ипратропия бромида, менее эффективен сальбутамол), анамнеза (длительное воздействие вредных производственных факторов, продолжительность болезни боле 2 лет с эпизодами кашля с отделением мокроты 3 и более месяцев в году), данных физикального исследования (повышение резистентности грудной клетки, коробочный звук при сравнительной перкуссии грудной клетки, жёсткий оттенок везикулярного дыхания над всей лёгочной поверхностью), данных лабораторного обследования (при исследовании мокроты высеян Streptococcus pyogenes, β-гемолитический), данных инструментального обследования (экспираторная одышка появляется после умеренной физической нагрузки; спирография: (показатели в процентах от должных): ЖЁЛ = 73 %, ФЖЁЛ = 71 %, ОФВ₁ = 79 %, МОС₇₅ = 70 %, МОС₅₀ = 90 %, МОС₂₅ = 84 %, индекс Тиффно = 106 %; пикфлоуметрия: 350 л/мин; фармакологические пробы: с сальбутамолом – 375 л/мин, с ипратропия бромидом – 420 л/мин; бронхоскопия: диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки (слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем) выставляется диагноз:

• Профессиональный (пыль, ирританты) хронический обструктивный катарально-гнойный бронхит, средней степени тяжести, фаза обострения. Дыхательная недостаточность I ст.

• Инфекционно-зависимая бронхиальная астма, персистирующее течение средней степени тяжести.

X. Дифференциальный диагноз.

1. Бронхоэктатическая болезнь исключается на основании начала заболевания в среднем (не в раннем) возрасте, небольшого количества отделяемой мокроты, отсутствием бронхоэктазов по данным бронхоскопии.

2. Туберкулёз бронхов исключается на основании отсутствии признаков хронической туберкулёзной интоксикации, эпизодов кровохарканья и отягощённого туберкулёзного анамнеза (туберкулёз в семье, контакт с туберкулёзными больными), а также отсутствии микобактерий туберкулёза в мокроте и специфического локального эндобронхита в данных бронхоскопии.

3. Бронхиальный рак исключается на основании отсутствия эпизодов кровохарканья, атипичных клеток в мокроте, признаков кахексии, болей в грудной клетке, а также данных бронхоскопии.

4. Трахеобронхиальная дискинезия исключается на основании постоянного и не обладающего характерными признаками (лающий, трубный, дребезжащий, битональный) кашля, не связанного с резкими движениями в грудном отделе позвоночника, на основании данных спирографии и пикфлоуметрии (отсутствие характерной зазубрины на графиках), данных бронхоскопии (отсутствие экспираторного коллапса трахеи и бронхов).

5. Тромбоэмболия лёгочной артерии исключается на основании длительного многолетнего течения болезни, отсутствия выраженного тромбофлебита нижних конечностей и таза, отсутствия боли в груди во время приступа; на основании экспираторного типа одышки, коробочного перкуторного тона без локального притупления, отсутствия аускультативных признаков инфаркт-пневмонии; отсутствия выступания контура a. pulmonalis и тени сердца вправо, расширения корней лёгких, локальной ишемии лёгочной ткани, ограниченной её инфильтрации на обзорной рентгенографии грудной клетки.

6. Сердечная астма исключается на основании отсутствия органических заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе, экспираторного типа одышки, наличия сухих хрипов, вязкого серозно-гнойного характера мокроты, отсутствии признаков ремоделирования миокарда левого желудочка на ЭКГ.