Непереносимость пластмассовых зубных протезов

Непереносимость пластмассовых зубных протезов встречается в 0,7– 12,3% случаев (А. И. Воложин, 1994). Наиболее часто страдают женщины в период менопаузы или молодые женщины с хирургической овариоэктомией, что указывает на возможную связь с эстроген-дефицитом в организме женщины.

Пластмассы объединяют большую группу материалов, основу которых составляют природные или искусственные высокомолекулярные соединения (ВМС), способные под воздействием нагревания и давления формоваться и устойчиво сохранять приданную им форму. К главным компонентам ВМС относятся:

• мономер (полиметилметакрилат, поливинилхлорид, полистирол и др.);

• связующее вещество (фенолформальдегиды и др. смолы);

• наполнители (асбест, стекловолокно, древесная мука);

• пластификаторы (дибутилфталат, трикрезолфосфат);

• замутнители (оксид цинка и оксид титана);

• красители (для базисов протезов — судан III, судан IV; для обеспечения различных оттенков зубов: желтого — сульфохромат свинца, коричневого — железный марс, зеленого — зелень гинье; для имитации кровеносных сосудов — подкрашенные в красный цвет волокна вискозы или нейлона);

• ускорители полимеризации (катализаторы, инициаторы — третичные ароматические амины);

• ингибиторы — (хиноны, гидрохиноны).

Соединение наполнителя и мономера запускает химическую реакцию полимеризации с образованием свободных радикалов, инициирующих процесс отверждения. С увеличением эффективности инициирования за счет введенных ингибиторов уменьшается число непрореагировавших мономеров в готовых изделиях.

Однако в процессе изготовления пластмассовых протезов могут нарушаться технологические этапы, результаты которых оказывают неблагоприятное воздействие на подлежащую СОПР. Так, нарушение температурного режима полимеризации влечет за собой разрыв связей в полимере с образованием исходных мономеров и деструкции самого полимера. С повышением температуры возрастает ползучесть материала, что ведет к пластической и эластической деформации протеза. Внешние воздействия при формовке полимеров влияют на ослабление напряжения и влекут за собой релаксацию полимеров. Для каждого полимера специфична способность к набуханию в разных жидкостях. Набухание полимера сопровождается выделением тепла, проникновением молекул жидкости в полимер и увеличением его объема. Нарушения режимов полимеризации приводят к дефектам в изделиях (возникновение пористости, повышенное внутреннее напряжение и др.), что приводит к растрескиванию и поломке протезов. Кроме того, непрореагировавший мономер остается в свободном (остаточном) состоянии, перемещаясь к поверхности протеза, выходит в ротовую жидкость и растворяется в ней, вызывая воспаление СОПР и различные аллергические реакции организма. Даже при правильном режиме полимеризации базисные пластмассы содержат 0,5 %, а быстротвердеющие — до 3–5 % остаточного мономера, что относится к основным недостаткам этих материалов.

Если технологические погрешности приводят к техническим недостаткам в протезах, то наличие остаточного мономера или других включенных компонентов пластмасс может приводить к возникновению аллергических и токсико- химических реакций на СОПР.

Известно, что части молекул акрилатов способны выступать в роли гаптенов, которые представляют фрагмент молекулы биополимера, специфически взаимодействующий с гомологичными антителами, но в отличие от полноценных гаптенов не вызывают образование антител при введении в организм. Попадая в организм и соединяясь с белками, гаптены приобретают свойства полноценных аллергенов. При сенсибилизации к одному химическому веществу возможны аллергические реакции и на другие, имеющие аналогичные группировки молекул, вызывая при этом перекрестную сенсибилизацию (В. Т. Долгих, 2001).

Согласно классификации А. Д. Адо, аллергические антитела делятся на 2 группы:

• антитела крови и других биологических жидкостей (гуморальные антитела);

• антитела тканевые (фиксированные, клеточные).

Аллергены (гаптены) акрилатов могут индуцировать аллергические реакции 2- х типов:

1. Атопический или реагиновый тип реакции — (I тип реакции немедленного типа). Этот тип реакции на пластмассовые зубные протезы возникает крайне редко.

2. Аллергическая реакция замедленного типа — (IV тип аллергических реакций) — аллергические реакции, опосредованные Т-лимфоцитами, которые протекают по типу контактной аллергии.

В результате аллергической реакции клеточного типа развивается иммунное воспаление, выполняющее двоякую роль. С одной стороны — это защитная реакция тканей, направленная на разрушение и элиминацию аллергена, а с другой — повреждение тканей, где происходит эта реакция (альтерация, экссудация, нарушение функции).

В развитии аллергии различают стадии:

1. Стадия иммунных реакций (сенсибилизация);

2. Стадия патохимических нарушений;

3. Стадия патофизиологических нарушений.

Иммунологическая стадия гиперчувствительности замедленного типа характеризуется активацией тимусзависимой системы иммунитета. Сенсибилизированные лимфоциты в очаге аллергической реакции составляют 1–2 %. Патохимическая стадия характеризуется выделением медиаторов лимфокинов, а патофизиологическая — проявляется повреждающим действием сенсибилизированных лимфоцитов на клетку- мишень. Медиаторы патохимической стадии формируют воспаление, которое с одной стороны является защитным фактором, а с другой — фактором повреждения того органа, где оно развивается.

Сенсибилизирующее и токсическое воздействие акриловых протезов усиливается входящими в состав компонентами наполнителя (пластификаторы, замутнители, катализаторы, красители), которые, располагаясь между молекулами мономера, нарушают монолитность протеза, вымываются слюной и попадают на СОПР.

Среди других компонентов пластмасс следует обратить внимание на красители (судан III, судан IV, сульфохромат свинца, железный марс, зелень гинье), которые в 0,01 % случаев также могут вызывать сенсибилизацию организма. Устраняет этот вид аллергии применение бесцветной базисной пластмассы (очищенный от стабилизатора и красителя полиметил- метакрилат с антистарителем), а исключение аллергического компонента, используемого красителя для подкраски зубов — их замена на фарфоровые зубы.

К наиболее частым причинам возникновения непереносимости пластмасс относятся:

• механическая травма протезом слизистой оболочки полости рта (СОПР);

• аллергическое и токсико- химическое воздействие на СОПР веществ, входящих в состав пластмасс протезов;

• нефизиологические условия под съемным протезом;

• воздействие на СОПР компонентов налета на протезе;

• соматические заболевания (ишемическая болезнь сердца (ИБС), анемия, сахарный диабет (СД), гормональные расстройства — климакс и др.);

• ятрогенные или психогенные факторы.

Механическое раздражение возникает в результате микроэкскурсий базиса протеза, создавая вертикальное давление и горизонтальное трение при скольжении протеза по слизистой. Степень травмирования слизистой зависит от качества изготовления протеза и от устойчивости самой слизистой к механическому раздражителю. Кроме воспалительного компонента реакции СОПР на механический раздражитель, у многих пациентов хроническая травма провоцирует ткани, испытывающие наибольшее механическое раздражение, к разрастанию (гиперплазии). В таком случае изначально следует исключить механическую травму, а затем аллергию на акрилаты. Дифференциальная диагностика непереносимости пластмассовых зубных протезов представлена в таблице 1.

Воздействие на СОПР налета на протезах также может способствовать непереносимости пластмассовых зубных протезов. Шероховатость и пористость протезов, плохой уход за ними служат благодатной почвой для проникновения микроорганизмов в базис протеза с последующим формированием налета, который в совокупности с пищевыми остатками приводит к значительной колонизации микроорганизмов, в том числе и грибов рода Candida. Продукты жизнедеятельности грибов вызывают боль, жжение в области протезного ложа, а антигены этих грибов вызывают аллергические реакции клеточного типа.

Таблица 1. Основные проявления аллергического, токсико-химического и механического воздействия пластмассовых зубных протезов на слизистую оболочку полости рта
Клинические и лабораторные показатели	Стоматит		Механическое раздражение
	Аллергический	Токсико- химический
Воспаление	Разлитое	Разлитое	Локальное
Сухость слизистых оболочек	+	±	–
Гиперплазия СОПР	–	–	Локализо- ванная под протезом
Гиперсаливация	–	±	+
Парестезия слизистых оболочек	±	+	±
Боль	–	–	+
Явления глоссалгии	±	+	±
Изменение болевой чувствительно- сти СОПР, языка	+ ±	+	+
Наличие Candida albicans	±	±	±
Нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы	+	±	±
Температура тела	+	+	±
Проба с экспозицией	+	–	–
Провокационная проба	+	+	±
Тест химического серебрения внут- ренней поверхности протеза	+	+	+
Лейкопеническая проба	+	+	_
Накожная аппликационная проба с пластмассой	±	–	–
Клинический анализ крови
Лейкоциты	Лейкопения	Лейкоцитоз	Без изменений
Эритроциты	Без изменений	Эритропения	— // —
Моноциты	Моноцитоз	Без измене- ний	— // —
СОЭ	Без изменений	Увеличена	— // —
Лимфоциты	Лимфоцитоз	Без измене- ний	— // —
Иммунологические показатели (Т- и В-лимфоциты, SIgA, РБТЛ и др.)	+	–	–
Биохимические показатели (фер- менты)	–	+	–

Нефизиологические условия под съемными протезами обусловлены тем, что под протезом может происходить локальное повышение температуры из-за плохой проводимости тепла пластмассами. Плотно фиксированный к слизистой полости рта протез закрывает протоки малых слюнных желез, затрудняет отток слюны, что ведет к повышению вязкости, изменению ее бактерицидных и трофических функций и также может формировать непереносимость протезов. Кроме этого, аллергизация организма сопровождается нарушением его резистентности к бактериальным агентам и способствует развитию дисбиоза в полости рта. Повышение концентрации глюкозы в слюне также способствует размножению микрофлоры, особенно грибов рода Candida, которые в симбиозе с условно-патогенной микрофлорой полости рта служат повышенному образованию налета на протезах. Снижение гигиены полости рта и зубных протезов из пластмассы у больных с СД быстро приводит к развитию протезного и / или кандидозного стоматита. Сочетанные поражения СОПР создают дополнительные трудности в диагностике и дифференцировании аллергического и воспалительного стоматита.

Тиреотоксикоз у больных со съемными пластмассовыми протезами в полости рта вызывает жжение СОПР, снижение вкусовой чувствительности и развитие глоссита. Эти симптомы снижаются или исчезают при проведении соответствующей гормональной терапии.

Психологические факторы и психические заболевания также могут вызывать или усугублять непереносимость акрилатов. Особенно подвержены этому лица с тревожномнительным характером, неврозами, шизофренией, органическими заболеваниями ЦНС. Установлено (М. Я. Нидзельский, 1996), что при наложении съемного протеза даже в норме организм отвечает стрессреакцией (активация перекисного окисления липидов — ПОЛ, местными проявлениями в протезном ложе и в слюне). Стадия тревожности общего адаптационного синдрома приходится на первые 7 дней пользования протезом. Через 30 дней формируется стадия резистентности, а затем стадия длительной адаптации на протяжении 1–2 лет.

Клинические проявления непереносимости зубных протезов из пластмасс проявляются в виде субъективных и объективных симптомов. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на боль, жжение, покалывание, пощипывание, сухость слизистой оболочки протезного ложа. Особенностью является то, что чувство жжения может локализоваться как под всем протезным ложем, так и в отдельных участках слизистой под протезом, и в отдаленных участках СОПР (губы, щеки, язык в области спинки или кончика). Парестезии связаны с раздражением нервных окончаний СОПР под протезом и включением вегетативных рефлекторных реакций. Но чувство жжения в полости рта или кончике языка может сопровождать и течение СД, В12-дефицитной анемии, постклимактерического периода, интоксикацию солями тяжелых металлов, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Сопутствующая ИБС сопровождается недостаточностью кровообращения, нарушением микроциркуляции в тканях, развитием гипоксии и накоплением продуктов метаболизма в тканях, что также проявляется чувством жжения, парестезии, боли в СОПР, языке, где кроме этого может наблюдаться атрофия нитевидных сосочков и истончение эпителия слизистой языка.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика аллергического стоматита на акрилаты и металлы
Симптомы	Акрилаты	Металлы
Время возникновения стоматита	5–15 лет	10–15 лет
Гиперемия	Чаще протезного ложа	Чаще СОПР, языка
Отек	Чаще протезного ложа	Чаще СОПР, языка
Гиперплазия СОПР	Папилломатоз протезного ложа	–
Жжение	Чаще под протезом, иногда всех слизистых	Всех слизистых
Сухость	+	+
Сопутствующие заболевания	Аллергия медикаментозная, пищевая, пыльцевая, бытовая	Заболевания ЖКТ
Изменение цвета протезов	При микробной обсемененности	Изменения на месте припоя, пайки
Анализ крови	Лейкопения, лимфоцитоз	Лейкопения, лимфоцитоз
Кожные пробы на гаптены	На мономер — положительные	На металлы — положительная

Иногда симптомы настолько выражены, что больные самостоятельно отказываются от ношения протезов. Характерным является то, что явление непереносимости (гиперестезии) может наблюдаться как на неизмененной слизистой протезного ложа, так и при ее очаговом или диффузном воспалении (С. Е. Жолудев, 2005).

Объективное обследование СОПР и слизистой протезного ложа выявляет либо нормальную, либо атрофичную, истонченную слизистую, либо резко гиперемированную слизистую. Резко гиперемированная слизистая четко указывает на наличие воспаления (в том числе и аллергического) в отличие от двух предыдущих вариантов, при которых субъективные жалобы присутствуют, а клиника не имеет ярких проявлений.