2) Первичный осмотр терапевтом

Дата

Пациент Возраст

Место работы

Жалобы на момент обследования на боли в эпигастральной области средней интенсивности и тяжесть в левом подреберье возникающие через 1 час после приема пищи, тошноту, изжогу, отрыжку, снижение работоспособности, быструю утомляемость, слабость.

Анамнез заболевания

В 2016 году поставлен диагноз острый панкреатит. Результаты УЗИ: Острый панкреатит. Псевдокиста головки поджелудочной железы. ФГДС: хронический поверхностный гастродуоденит. Больной получал консервативное лечение.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа в детстве.

Аллергический анамнез: аллергическую реакцию на лекарственные препараты отрицает.

Вредные привычки: употребление алкоголя (1 литр пива в месяц), не курит, наркотические препарат не принимает.

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Осмотр пациента

Температура на приеме 36.7 градусов.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное

Кожные покровы обычной окраски, чистые.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Дыхание: ЧДД - 16. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка симметрична, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Перкуссия: ясный лёгочный звук. Границы легких не изменены.

Аускультация: дыхание - везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Язык влажный, обложен беловатым налетом.

Живот не вздут. Форма живота не изменена, при осмотре живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания.

При глубокой пальпации живота выявлена незначительная болезненность в области левого подреберья и эпигастральной области.Напряжение брюшной стенки отсутствует.

Печень не выступает из под края реберной дуги.

Почки: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Представление о больном

Больной мужчина молодого возраста, без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и социальному положению. ИМТ 24. Больной с наличием вредных привычек употребляет пиво (в месяц около 1 литра), с отсутствием профессиональных вредностей, наследственность не отягощена.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, клинического обследования можно выделить следующие синдромы у больного:

1.Болевой синдром- боли в эпигастральной области средней интенсивности, тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1 час после приема пищи, употребления алкоголя.

2. Диспептический синдром- тошнота, изжога, отрыжка.

3. Астеновегетативный синдром- снижение работоспособности, быстрая утомляемость, слабость.

Диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит.

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

4. Биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, Y-глютамилтранспептидаза, а-амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза)

5. Общий анализ мочи на а-амилазу.

6. УЗИ поджелудочной железы.

7. Рентгенограмма брюшной полости.

Назначено:

1. Спазмолитическое средство.

Дюспата-лин 200 мг 2 раза в сутки, внутрь за 20 мин до еды.

Rp.: Duspatalin cups. 200 mg

D.S. Внутрь, 2 раза в сутки за 20 мин до еды.

2. М-холинолитик.

Гастроцепин 50 мг 2 раза в день  6 недель, внутрь за 0,5 ч до приема пищи.

Rp.: Tab. Gastrozepin 50 mg

D.S. Внутрь, 2 раза в день  6 недель за 0,5 ч до приема пищи.

3. Ингибитор протеиновой помпы.

Омепразол 40 мг 1 раз в сутки 4 недели.

Rp.: Tab. Omeprazoli 40 mg

D.S. Внутрь, 1 раз в сутки 4 недели.

4. Пищеварительное ферментное средство.

Креoн 10 000 Ph. Eur. - 5 раз в день в течение 6 месяцев.

Rp.: Cups. Kreon 10 000

D.S. Внутрь, 5 раз в день в течение 6 месяцев.

Направлен на консультацию к гастроэнтерологу.