3) Первичный осмотр терапевтом

Дата

Пациент Возраст

Место работы

Жалобы на момент обследования на першение и боль в горле, сухой кашель, отсутствие аппетита, слабость, боли в мышцах и суставах, озноб, на ноющую боль в левом ухе отдающую в правую затылочную область, усиление болей при чихании и кашле, насморк, снижение слуха в левом ухе.

Анамнез заболевания:

27 сентября больная почувствовала общую слабость, боль в мышцах и суставах, резко поднялась температура до 37,5 градусов, появилось першение в горле и слизистое отделяемое из носа. Утром 28 сентября у больной появилась ноющая боль в левом ухе, отдающая в правую затылочную область, усиление болей при чихании и кашле, снизился слух. Температура тела на протяжении трех дней поднималась до 38 градусов в вечернее время. Самостоятельно принимала арбидол, нурофен форте, промывала горло фурацилином и содой. На фоне терапии больная почувствовала себя лучше, температура тела снизилась до 37 градусов, уменьшилась боль в горле. Ноющая боль в левом ухе отдающая в правую затылочную область, усиливающаяся при чихании и кашле сохранялась, снизился слух все так же беспокоили больную. 2 октября был вызван участковый терапевт.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины в подростковом возрасте, ветряная оспа в детстве, краснуха в детстве.

Аллергический анамнез: аллергическую реакцию на лекарственные препараты отрицает.

Вредные привычки: отсутствует.

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Осмотр пациента

Температура на приеме 36.3 градусов.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное.

Кожные покровы обычной окраски, чистые.

При пальпации подчелюстные, подмышечные лимфатические узлыпальпируются как одиночные, диаметром 4-5 миллиметров округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичные лимфатических узлы не пальпируются.

Нос и придаточные пазухи носа: внешние изменения формы наружного носа

отсутствуют, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух

не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I

и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух.

Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины увеличены, размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен.

Дыхание: ЧДД - 18. Выделения из носа слизистого характера умеренного количества, прозрачного цвета.

Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Перкуссия: ясный лёгочный звук. Границы легких не изменены.

Аускультация: дыхание - везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Язык влажный, обложен беловатым налетом.

Живот мягкий безболезненный при пальпации.

Печень не выступает из под края реберной дуги.

Почки: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.