кратко для МПФ / Эпидемиология начало

положительных тестов на выявленный случай и общее количество тестов на выявленный случай. (См приложение)

2. Рассчитайте эти же показатели для теста А, но используя его ожидаемые результаты в г. М, где распространенность болезни Д– только 1%, а не 21% как в г. А. Вам следует построить таблицу, основываясь на знании того, что показатель распространенности равен 1%, чувствительности - 80%, а специфичности – 98%. Оцените полученные результаты.

Задача 6 Ожидаемые результаты Теста А(чувствительность

80%, специфичность 98%)

при его применении для выявления болезни Д в городе П.(истинная распространенность 21%)

	Наличие болезни
Результат теста	Есть	Нет	Всего
Положительный	1680	158	1838
Отрицательный	420	7742	8162
Всего	2100	7900	10000

Задание Оцените:

1 Вероятность того, что у представителя данной популяции (до тестирования) болезнь Д. ? Оцените шансы в пользу этой болезни (предтестовые шансы)?

2Вероятность наличия у обследуемого этой болезни, если результат тест А, положителен? Вероятность наличия у обследуемого этой болезни, если результат тест А

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	161

отрицателен (посттестовые вероятности)? Оцените соответствующие шансы (посттестовые шансами)?

3 Насколько целесообразно использование теста А в клинической практике в г. П?

Формулы перевода вероятности в шансы и наоборот

Шансы = вероятность/ (1-вероятность ); Вероятность = это шансы/(1+шансы).

Задача 7.

Сведения о тесте А (чувствительность 80%, специфичность 98%) представлены в другом виде следующей таблице:

Вероятность положительных и отрицательных результатов у лиц с Болезнью Д и при ее отсутствии при использовании Теста А

* отношение вероятности определенного результата среди лиц с заболеванием к соответствующей вероятности у лиц без заболевания

Задание Объясните представленные данные (См. приложение)

Используя результаты оценки теста А для выявления болезни Д в г. П. полученные в задании 6.

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	162

Умножьте предтестовые шансы на отношения правдоподобия для положительного и на отношения правдоподобие для отрицательного результата и сравните ответы с посттестовыми шансами.

Оцените полученные результаты

СЕМИНАР № 6

Систематические обзоры. Метаанализ.

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	163

Вопросы для обсуждения

1.Определение, характеристика и назначение систематических обзоров

Зачем они нужны?

Как их делают?

Где их найти?

Кто их использует?

Что их результаты означают для врача и пациента?

2.Аспекты практического применения принципов доказательной медицины.

3.Отличие систематических обзоров от обзоров литературы

4.Принципы отбора исследований для систематических обзоров

5.Источники исследовательских данных (доказательств)

6.Примеры систематического подхода

7.Этапы составления систематического обзора

8.Понятие мета-анализ

9.Определение показателей результатов исследований, используемых в практике мета-анализа

10.Представление результатов мета-анализа

Доказательная медицина (evidence-based medicine)

— это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	164

Medicine Working Group, 1993). Термин «evidence-based medicine» впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто. В буквальном переводе - «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно отражает значение термина, «научно-обоснованная медицинская практика», или «научно-доказательная медицина». Доказательная медицина — это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента.

Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов. В научно обоснованной медицине принятие решений опирается только на достоверные факты. Достоверный факт - это надежное и объективное подтверждение принципа или процедуры. При рассмотрении результатов исследования как достоверного факта особое внимание необходимо обращать на качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы исследования. Корректная схема (структура) исследования позволяет свести к минимуму предвзятость и получить объективные результаты. Основной акцент при этом делается не на интуицию или на общепринятую практику, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта. В связи с этим огромное значение приобретают стандарты

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	165

качества информации и критическая ее оценка. Многие врачи полагают, что они в своей практике ориентируется на реальные научные факты. В действительности, большинство клиницистов при принятии решений полагается на интуицию или на общепринятую практику. Не зная принципов отбора и не имея некоторых основных навыков, качественную информацию отобрать трудно. Вместе с тем в практической деятельности желательно использовать только полезные вмешательства, а из полезных те, которые дают наибольшую пользу, причем наибольшую пользу на единицу затрат. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность размещения финанансовых средств. Естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критерия научнообоснованной медицинской практики. Именно доказательная медицина способствует решению проблемы сравнения, стандарта в оценке результатов лечения, профилактики, диагностики, принятия клинических и управленческих решений.

КОМУ И ЗАЧЕМ ЭТО НУЖНО?

Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания — перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	166

значительное время после получения доказательств их эффективности. С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения. Эти заключения были получены с помощью основного статистического инструмента доказательной медицины — метаанализа.

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы:

глобализация информационных процессов;

большое количество проводимых биомедицинских исследований;

широкий спектр лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках;

увеличение потока медицинской информации (издается около 40 000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн статей ежегодно)

остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения.

Эти основные тенденции определяют следующие потребности практической медицины:

необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения;

выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.).

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	167

Следовательно, существует необходимость обобщения биомедицинских знаний и широкого информирования медицинской общественности о результатах новейших исследований.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Потенциальные возможности применения принципов доказательной медицины в практике здравоохранения — значительны. В первую очередь, их применение позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии. Принципы доказательной медицины дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников. Таким образом, доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований. При этом принципы доказательной медицины позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.

Остановимся на некоторых аспектах практического применения принципов доказательной медицины. Прежде всего они применимы для повышения качества оказания

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	168

медицинской помощи: это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранение. Клинические рекомендации для практических врачей позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов:

определение задач, стоящих перед врачом;

описание заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина и т.д.);

алгоритмы диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций);

лечение (тактика, описание конкретных ЛС и лечебных мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения);

осложнения, прогноз, показания к госпитализации, диспансерное наблюдение и др.

Внедрение систем стандартизации в здравоохранении:

сфера обращения ЛС;

разработка и применение медицинской техники;

разработка формулярной системы (протоколы ведения и лечения больных);

разработка и использование протоколов в страховой медицине;

определение относительной ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.

ДОСТОВЕРНО ИЛИ НЕТ?

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	169

Важным аспектом доказательной медицины является определение степени достоверности информации: результатов исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Центр доказательной медицины в Оксфорде разработал следующие определения степени достоверности представляемой информации:

A.Высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний (КИ) с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

B.Умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям КИ.

C.Ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного КИ.

D.Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из разных источников не одинакова и убывает в следующем порядке:

1)рандомизированное контролируемое КИ;

2)нерандомизированное КИ с одновременным контролем;

3)нерандомизированное КИ с историческим контролем;

4)когортное исследование;

5)исследование типа «случай—контроль»;

6)перекрестное КИ;

Кафедра эпидемиологии ММА им. И.М.Сеченова	170