рост мочевины, креатинина в крови) с развитием выраженной уремии на 5-7 сутки.
3) период реконвалесценции (после 12-14 суток); клинические признаки: состояние пострадавшего улучшается, уменьшается азотемия, возобновляется суточный диурез, уменьшается отек конечности, возобновляется чувствительность, но определяются очаги некроза мягких тканей, атрофия мышц.
Лечение. На месте травмирования: адекватное обезболивание наркотическими аналгетиками, бинтование конечности эластичным бинтом, иммобилизация транспортной шиной, срочная госпитализация в хирургический стационар.
Встационаре проводят: противошоковую и детоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые плазмозаменители, растворы альбумина, плазмы, гидрокарбоната натрия (общее количество жидкости 3000 мл/сутки), антибиотики широкого спектра действия.
Местное лечение: обкладывание конечности пузырями с льдом в течение 2-3 суток со сменой пузырей каждые 3-5 часов. Если симптомы острой почечной недостаточности нарастают – проводят оперативное лечение: широкое рассечение мягких тканей, а в случаях «травматического токсикоза», который угрожает жизни пострадавшего, проводят срочную ампутацию конечности. Для лечения почечной недостаточности можно использовать гемодиализ.
Впериод реконвалесценции проводят: лечение гнойных ран, некрозов, гангрены по общим правилам.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ Повреждения головы бывают: закрытыми и открытими. В этих случаях
рпринято говорить о «закрытой черепно-мозговой травме» и «открытой черепно-мозговой травме». Закрытые повреждения: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа.
Открытые повреждения: проникающие и непроникающие (по отношению к твердой мозговой оболочке).
Сотрясение головного мозга – травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции.
Клиническик проявления: характерный признак сотрясения мозга – потеря сознания. Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти.
231
Рис.5. Вид пострадавшего с сотрясением головного мозга.
Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой – ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжи-тельна (несколько минут). Лечение: постельный режим в течение 2-3 недель, дегидратационная терапия (40 % раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40 % раствор уротропина, 25 % раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные.
Ушиб головного мозга – травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга. Клиника ушиба мозга: проявляется как общемозговыми,
так и очаговыми симптомами.
Различают 3 степени «ушиба»: легкую, среднюю, тяжелую. При
«ушибе» потеря сознания более продолжительна, чем при «сотрясении». Кроме того,
наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия.
Рис. 6. Очаговые изменения (гематомы) головного мозга
Могут быть нарушены глазничные, глотатель-ный рефлексы, функция органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги.
Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, анальгетики, седативные препараты, дегидратационная терапия.
Сдавление головного мозга – вызывается внутричерепной гематомой
или костными осколками при переломе черепа.
Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать сдавления мозга с нарушением его функции. Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани (внутримозговая гематома), в желудочках мозга.
232
Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга.
Клиника: характерным симптомом сдавления мозга
является "светлый промежуток" –
ухудшение состояния больного спустя некоторое время после травмы. Общими симптомами
являются: нарастающие головные боли, брадикардия, потеря сознания. Очаговые симптомы
зависят от локализации гематомы: параличи, парезы, выпадение тех или иных рефлексов, судороги.
Рис. 7. Вид внутричерепной гематомы желудочков мозга.
Диагностика. Для точного определения локализации гематомы выполняют: Rо-графию черепа, эхографию, ангиографию, компьютерную томографию (КТ) и др. После операции – проводят лечение как при ушибе мозга.
Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция -
трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ Различают: закрытые и открытые повреждения грудной клетки.
Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки.
Открытые: непроникающие и проникающие ранения.
Проникающим повреждением: считают повреждение с нарушением целостности пристеночной плевры. При непроникающем повреждении – целостность пристеночной плевры не нарушается.
Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевропульмональный шок, повреждение органов грудной клетки.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Клинические симптомы. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего
233
кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии – притупление в нижних отделах.
Диагностика. Диагноз устанавливается: либо при Rо-графии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости.
Диагностическая пункция выполняется толстой иглой на шприце в У1УП межреберьи по средне-подмышечной линии.
Лечение. При остановившемся кровотечении – пункционное: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь.
При продолжающемся кровотечении, особенно при ножевых ранениях, показано оперативное лечение – торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости по способу Бюлау (в У1-УП межреберьи по задне-подмышечной линии).
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве.
Лечение – пункционное.
При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал.
Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость..
Рис.8. Правосторонний гидроторакс (гемоторакс).
234
Рис. 9. Вид правостороннего гемоторакса на обзорной Ро – грамме
Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе - воздух наружу не выходит.
Таким образом, воздух постепенно накапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону, что может привести к смещению дуги аорты и рефлекторной остановке сердца.
Клинические признаки. У больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, набухание яремных вен, подкожная эмфизема, учащение пульса, падение АД.
Лечение. При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод «клапанного» пневмоторакса в
«открытый»: производится пункция плевральной полости толстой иглой,
игла оставляется.
В стационаре - во П межреберье устанавливается катетер (дренаж по Бюлау), через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение – торакотомия, ушивание дефекта легкого или бронха.
РАНЕНИЯ СЕРДЦА Ранения сердца – все ножевые ранения переднебоковой поверхности
235
Рис.10. Вид коллобированного левого легкого Рис. 11. Вид левостороннего пневмоторакса
На обзорном Ро снимке грудной клетки Рис. 12. Дренирование правой плевральной полости
по Бюлау.
левой половины грудной клетки опасны в связи с возможностью ранения сердца.
Клинические признаки: испуг на лице, затрудненное дыхание, тахикардия одышка, бледность кожных покровов и слизистых, снижение АД (коллаптоидной состояние). При ранении сердца возможно развитие тампонады сердца – когда скопившаяся в полости перикарда кровь сдавливает сердце и препятствует нормальной его деятельности.
Лечение. Экстренная операция: торакотомия, перикардотомия, ушивание раны сердца, дренирование плевральной полости по Бюлау.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Повреждения живота включают: закрытую травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждение забрюшинных органов.
Закрытая травма живота: сопровождается ушибом передней брюшной стенки, внутренних органов (в первую очередь: печени, селезенки, поджелудочной железы и др.), а также повреждением внутренних органов брюшной полости.
Клинические признаки. Если происходит повреждение паренхиматозных органов (разрывы печени, селезенки и др.), то наблюдается клиника внутреннего кровотечения: анемия, боли в животе, падение показателей красной крови, тахикардия, падение АД.
При повреждении полых органов (разрывы тонкой и толстой кишок, разрыв желудка, мочевого пузыря), наблюдается клиника перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, лейкоцитоз, парез кишечника.
Все пострадавшие с «закрытой» травмой живота подлежат обязательной госпитализации.
Диагностика. Лечение. Диагностика повреждений органов брюшной полости нередко затруднена, особенно у поступивших в алкогольном состоянии или с сочетанной травмой (черепно-мозговая травма с нарушением сознания). В таких случаях, кроме клиники, необходимы дополнительные методы обследования: Rо-графия органов брюшной полости
– при разрыве полых органов под куполом диафрагмы определяется свободный газ, так называемый симптом "серпа".
При подозрении на внутрибрюшное кровотечение возможны: пункция (лапароцентез), УЗИ. В сомнительных случаях – лапароскопия. Если при этих
236
методах обследования в брюшной полости обнаруживают кровь, кишечное содержимое, экссудат, то выполняют оперативное лечение: лапаротомию с полной ревизией всех органов брюшной полости. Операцию заканчивают ушиванием лапаротомной раны и дренированием брюшной полости.
Ранения живота: могут быть непроникающими и проникающими в
брюшную полость.
Проникающим ранением: считают повреждение с нарушением целостности пристеночной брюшины. При непроникающем ранении – целостность пристеночной брюшины не нарушается.
Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется «первичная хирургическая обработка раны»: края раны иссекают, рану расширяют, производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают, что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима экстренная операция – лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости. Операцию заканчивают ушиванием лапаротомной раны и дренированием брюшной полости.
Осложнения. Закрытые травмы головы, груди, живота с повреждением внутренних органов – мозга, легкого, сердца, печени, селезенки, полых органов живота относятся к категории тяжелых, сопровождающихся весьма серьезными осложнениями, расстройствами функций, ведущими нередко к летальному исходу. Своевременная диагностика, неотложная помощь, включая экстренные операции в показанных случаях, могут предотвратить дальнейшее нарастание патологических изменений и расстройств, спасти больного и добиться его выздоровления.
Рис.13. «Серповидная» полоска воздуха |
Рис.14. Пациент с перитонитом |
под правым куполом диафрагмы |
(«пожар») брюшной |
(между диафрагмой и печенью) |
полости |
|
237 |
Вопросы для самоконтроля:
1.Что называется закрытой травмой?
2.Назовите виды закрытых повреждений мягких тканей.
3.Назовите основные методы диагностики при закрытых повреждений мягких тканей.
4.Что такое «синдром длительного сдавления», назовите основные его признаки?
5.Охарактеризуйте основные периоды клинического течения «синдрома длительного сдавления».
6.Назовите классификацию черепно-мозговой травмы.
7.Охарактеризуйте основные клинические проявления закрытой черепно-мозговой травмы.
8.Охарактеризуйте первую помощь больным с закрытой черепномозговой травмой.
9.Назовите классификацию закрытых повреждений грудной клетки.
10.Охарактеризуйте основные клинические проявления закрытой закрытых повреждений грудной клетки.
11.Назовите виды пневмоторакса и охарактеризуйте их.
12.Назовите основные методы диагностики при закрытых повреждениях органов грудной клетки.
13.Охарактеризуйте основные клинические признаки и основные методы диагностики при закрытых повреждениях органов брюшной.
14.Назовите основные виды лечения различных форм пневмоторакса.
Список литературы:
Золлингер Р. Атлас хирургических операций М., 2002, 420 с Ермолов А.С. и др. Анализ хирургической тактики при травме ДПК // Актуальные
методы сочетанной шокогенной травмы и скорой помощи / Под ред. С Ф.Багненко, С.А.Селезнева, Ю.Б.Шапота. - СПб, 2002. - с. 72-83.
Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.
Триада-Х. 2004. 640 с.
Ступин В.А. и соавт. Критические состояния в хирургии. М., 2005,224 с.
238
18. Переломы и вывихи
Переломы и вывихи чаще всего обусловлены и являются следствием травмы.
Травмы и последствия различных заболеваний обнаруживались у человека на всем пути его становления от питекантропа до неандертальца. Исследования археологов позволяют сказать, с достаточной долей уверенности, что еще в эпоху палеолита, более 100 тыс. лет назад, неандертальцы оказывали помощь при травмах.
Гиппократ, живший в IV веке до н.э., в своих трудах по хирургии «О переломах», «О ранах головы», «О вправлении суставов» и др. даёт стройное представление о высоком развитии в Древней Греции учения о повязках, хирургических аппаратах, лечении ран, переломов, вывихов, повреждений головы, в том числе, и лицевого черепа. В труде «О вправлении суставов» описана «планка Гиппократа» и «скамья Гиппократа» – рычаговое устройство для вправления вывихов. Хирургическая повязка, известная как «шапочка Гиппократа», до сих пор применяется в хирургии.
ВАюр-Ведах – в «Книгах жизни», дошедших до наших дней, говорится, что древнеиндийские врачи несколько тысяч лет назад производили ампутацию конечностей, пластические операции для возмещения дефектов носа, ушей и губ («индийский способ»). При лечении переломов применялись вправления с вытяжением и противовытяжением, неподвижные повязки,
шины из бамбука.
ВКитае хирургическими методами лечили раны, переломы, вывихи. Здесь были изготовлены шины, разработаны протезы для ампутированных конечностей. Обезболивание производилось вытяжкой мандрагоры, опия,
гашиша, сока конопли и др.
«Канон медицины» Ибн Сина, оставался до XVII века руководящим пособием и источником знаний медиков Востока и Запада. В четвертой книге «Канона» автор изложил вопросы о ранах, заболеваниях костей, вывихах, переломах и их лечении. Способ непосредственного выправления вывиха плеча был известен под названием «способ Авиценны». В современной литературе этот способ известен, как способ Мотта.
Перелом (fractura) - нарушение целостности кости при травме (повреждении).
Классификация переломов
1.По происхождению: врожденные (внутриутробные) и приобретенные.
2.По этиологии: травматические и патологические, (возникающие вследствие повреждения измененной костной ткани - опухоли, остеомиелит, остеодистрофии и т.д.).
3.По виду перелома: закрытые и открытые. Все открытые переломы считают первично инфицированными.
4.По анатомической локализации: диафизарные, метафизарные и эпифазарные.
239
5.По плоскости перелома: поперечные, косые, винтообразные, продольные и оскольчатые.
6.Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц.
Различают следующие виды смещения: по ширине, по длине, под углом и ротационные.
Переломы осложнённые – с повреждением сосудисто-нервного пучка, внутренних органов, центральной нервной системы (ЦНС).
Тяжесть повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста больного, направления и величины повреждающей силы. Локализация повреждения зависит от возраста больного. У больных с несформированной костной системой слабое звено – зоны роста. У больных в возрасте 16-50 лет чаще происходят повреждения связочного аппарата. У пожилых больных с
возрастным остеопорозом типичная локализация перелома – метафиз. У детей и подростков типичны переломы в зоне роста дистального отдела бедра или проксимального отдела большеберцовой кости, плечевой кости и костей предплечья. У больных старшего возраста типичны переломы
«хирургической шейки» плечевой кости, дистальной части лучевой кости в «типичном месте», шейки бедренной кости.
Направление повреждающей силы определяет вид повреждения. Например, типично повреждение коленного сустава с разрывом медиальной коллатеральной связки при воздействии силы на область сустава с латеральной поверхности.
Величина повреждающей силы зависит от скорости движения повреждающего объекта. Высокоскоростные повреждения (например, при дорожно-транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные
240