-тугая тампонада раны;
-наложение зажима на сосуд в ране или на протяжении;
-пальцевое прижатие сосуда в ране или на протяжении;
-наложение жгута.
Возвышенное положение конечности способствует уменьшению ее кровенаполнения и может остановить капиллярное и незначительное венозное кровотечение. На рану накладывается повязка. Максимальное сгибание конечности в суставе применяют при кровотечении из подколенной, бедренной, дистальной части плечевой артерии. Соответственно проводят: сгибания коленного, тазобедренного, локтевого суставов, которые в таком положении фиксируются бинтом. В случае ранения подмышечной или подключичной артерии нужно максимально свести плечи сзади, прижать их к спине и зафиксировать в таком положении.
Давящая повязка накладывается в случае венозного или капиллярного кровотечения, особенно у больных с ранениями головы и конечностей. Мелкие сосуды прижимаются и быстро тромбируются. Тугая тампонада раны используется при кровотечениях из носа, влагалища, прямой кишки, глубоких ран. После введения тампона накладывают давящую повязку.
Наложение зажима на сосуд и пальцевое прижатие сосуда в ране
применяют во время операции с соблюдением правил асептики. При ранении артерии применяют метод пальцевого прижатия сосуда на протяжении.
Этот метод используют перед наложением жгута или в случае невозможности использования других методов.
Артерии прижимаются к костям. Этот метод неудобный и физически тяжелый. Височную артерию прижимают к височной кости, лицевую – к средней трети нижней челюсти, общую сонную артерию – к сонному холмику на поперечном отростке VI шейного позвонка посредине внутреннего края грудино-ключичнососцевидной мышцы, подключичную – в надключичной ямке внешне от места прикрепления грудино-ключично- сосцевидной мышцы, подмышечную – к головке плечевой кости в подмышечной ямке по переднему краю волос, плечевую – к плечевой кости в средней трети внутреннего края двуглавой мышцы, локтевую и лучевую артерии – к соответствующим костям в дистальной трети предплечья. Брюшная аорта прижимается кулаком к позвоночнику в мезогастральном участке слева, бедренная артерия – к горизонтальной ветви лобковой кости ниже от середины паховой связки, подколенная – к бедренной кости в подколенной ямке при согнутом колене, задняя большеберцовая – к медиальной поверхности кости голени, тыльная артерия стопы – к предплюсневым костям.
Самым надежным способом временной остановки кровотечения из артерий является наложение жгута – эластичной резиновой трубки или резиновой ленты длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом. Этот вид жгута предложил Фридрих Эсмарх (1873). Его накладывают поверх одежды (чтобы избежать некроза кожи и других тканей между турами жгута) на бедро, плечо, иногда на предплечье, голень и шею. Жгут
141
растягивают, 1-й тур должен быть самым тугим для фиксации жгута, последующие должны перекрывать друг друга на 2/3, закрепляют концы цепочкой и крючком или узлом. Под последний тур помещают записку со временем наложения – в теплое время года жгут накладывается на 2 часа, в холодно – на час. Жгут должен быть наложен таким образом, чтобы его хорошо было видно. Если время наложения жгута превышено – его снимая расслабляют на несколько минут пока появится кровь в ране. Затем артерию необходимо прижать пальцем или используют другой метод временной остановки кровотечения, после этого жгут накладывают на другое место. В случае кровотечения из верхней трети плеча или бедра жгут закрепляют «восьмиобразными» турами через плечо или таз на противоположной стороне. Эффективность наложения жгута – остановка кровотечения и отсутствие периферического пульса.
На участок шеи жгут налагают через конечность с неповрежденной стороны или шину.
Если нет жгута Эсмарха, применяют «жгут-закрутку» (с деревянной палочкой), шнур, веревку, платок, резиновую трубку и тому подобное.
В случае ранений небольших сосудов способы временной остановки кровотечения могут стать окончательными, если нет нарушения свертывания крови.
Окончательная остановка кровотечения достигается с помощью
1) механических, 2) физических, 3) химических и 4) биологических методов.
Механические методы окончательной остановки кровотечения:
-перевязка сосуда в ране (на зажиме);
-прошивание сосуда с перевязкой его в ране;
-перевязка сосуда на протяжении;
-сосудистый шов;
-пластика сосуда;
-протезирование сосуда;
-обкалывание сосуда;
-закручивание сосуда.
Перевязка сосудов в ране является самым распространенным и надежным методом остановки кровотечения. Во время операции хирург захватывает сосуд кровоостанавливающим зажимом, под который подводят лигатуру и сосуд перевязывают. Для более надежного гемостаза большие сосуды сначала прошивают, после этого перевязывают с обеих сторон (профилактика соскальзывания лигатуры – «вторичного» раннего кровотечения). Если таким способом остановить кровотечение невозможно (размозжённая, инфицированная рана, эрозия сосуда) или если удален орган, применяют перевязку сосуда на протяжении. Сосуд находят проксимальнее раны и с помощью лигатурной иглы Дешана проводят нить под сосудом и перевязывают его.
Идеальным методом окончательной остановки кровотечения из крупных сосудов является сосудистый шов. Он накладывается вручную с применением только атравматичних игл и синтетических нитей или с
142
помощью специального сосудистого сшивающего аппарата (сшивание танталовими скобками). Если артерия имеет значительный дефект, то его заменяют участком подкожной вены – аутовенозная пластика или
синтетическим протезом.
Обкалывание сосуда проводится в случае его сокращения или при «аррозивных» кровотечениях из язв желудка и 12-перстной кишки во время эндоскопии.
Метод закручивания применяют только в случае кровотечения из небольших поверхностных сосудов. На кровоточащий сосуд накладывают зажим и вращают его – интима заворачивается до середины, закрывает просвет с образованием тромба. Этот метод малонадежный и редко применяется.
Физические методы остановки кровотечения.
Для остановки кровотечения применяют тепло и холод. Под воздействием низкой температуры возникает спазм сосудов с замедлением кровообращения, что способствует образованию тромба. Медицинскую грелку или резиновый пузырь заполняется холодной водой, льдом, снегом и прикладывают в проекции органа из которого происходит кровотечение (желудок, кишка, мочевой пузырь, матка, мозговые сосуды, кровоизлияние в мягкие ткани).
Кровотечение из кожи, подкожной жировой клетчатки, небольших паренхиматозных сосудов во время операции останавливают с помощью:
диатермокоагуляции, ультразвуковой коагуляции, электрической дуги, аппарата для сварки тканей (аппарат Патона). Эти методы значительно ускоряют операцию, уменьшают кровопотерю (сосуд коагулируется одновременно или перед пересечением) и используются при видеоэндоскопических операциях. Кроме того, в организме не остаются инородные тела в виде лигатур.
Химические методы остановки кровотечения.
Применение препаратов, которые повышают способность крови сворачиваться: внутривенное введение 10% раствора хлорида кальция – 1020 мл. х 2 раза за сутки; внутримышечное введение 1% раствора викасола – 1-2 мл. х 3 – 4 раза за сутки; внутримышечное введение 12,5% раствора этамзилата натрия (дицинона) – 2 мл. х 3 раза за сутки; 0,025% раствора адроксона – 1 мл; внутривенное введение 5 % раствора аминокапроновой кислоты – 100-200 мл х 1–2 раза за сутки (охлажденный раствор может использоваться внутрь при кровотечениях из желудка, 12-перстной и прямой кишок), 5 % раствора аскорбиновой кислоты – 3-5 мл х 2 раза за сутки на 5 % растворе глюкозы и др.
Местное применение сосудосуживающих препаратов на слизистые оболочки путем аппликации или инъекции в ткани вокруг кровоточащего сосуда (0,1% раствор адреналина гидрохлорида, 0,2% раствор норадреналина, 5% раствор эфедрина и др.).
143
Биологические методы остановки кровотечения
Осуществляются с помощью биологических средств. Проводится тампонада раны путем использования живых тканей. В случае паренхиматозных кровотечений рану органа тампонируют: частью большого сальника, мышцей, подкожной жировой клетчаткой или фасцией, которые содержат много тромбопластина, что способствует гемостазу.
Применение крови и ее препаратов. Высокоэффективным является переливание 200-400 мл нативной или сухой плазмы, 4-6 г фибриногена, криопреципитата, тромбоцитной массы. Местное применение кровоостанавливающих препаратов из крови, плазмы, сыворотки: гемостатическая губка, гемостатическая вискоза, гемостатическая марля, гемофобин, тромбин, фибринная пленка, фибриновая губка и др. Их помещают в рану непосредственно или смачивают ними тампоны, которыми тампонируют рану. В случае паренхиматозных кровотечений из участка поврежденной печени может выполняться резекция печени; при кровотечениях из селезенки, нередко, выполняют спленэктомию.
Вопросы для самоконтроля:
1.Что называют кровотечением?
2.Назовите основные виды кровотечений по механизму повреждения сосудистой стенки и дайте им краткую характеристику.
3.Назовите основные виды кровотечений в зависимости от времени возникновения и дайте им краткую характеристику.
4.Назовите основные виды кровотечений в зависимости от вида поврежденного сосуда и дайте им краткую характеристику.
5.Назовите и дайте краткую характеристику отдельным «частным» видам кровотечений.
6.Назовите и охарактеризуйте механические методы временной остановки кровотечений.
7.Назовите и охарактеризуйте методы пальцевого прижатия крупных сосудов тела человека различной локализации.
8.Назовите и охарактеризуйте механические методы постоянной остановки кровотечений.
9.Назовите и охарактеризуйте биологические методы остановки кровотечения.
10.Назовите и охарактеризуйте физические методы остановки кровотечения.
11.Назовите и охарактеризуйте химические методы остановки кровотечения.
144
12.Переливание крови и кровезаменителей
В1901 г. К.Ланштейнер и Я.Янский открыли группы крови (I, II, III, IV). Я.Янский разработал номенклатуру АВО для определения групп крови.
Резус фактор был открыт в 1940 г. К.Ландштейнером и А.Винером.
Новые антигены обнаружены в крови обезьян Macacus Rhesus. Резус фактор присутствует в крови, примерно у 85% людей, у 15% – в крови его нет.
В1962 г. на XXVII съезде хирургов была принята смешанная номенклатура, которая объединила номенклатуры международную и Я.Янского. Группы крови были обозначены таким образом: О(I), A(II), B(III), AB(IV).
Система крови представляется определенным множеством антигенов, которые в различных вариантах между собой составляют группы крови.
Антигены крови называются агглютиногенами. Это белковые
структуры, которые имеются практически во всех средах организма:
вэритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, располагаясь на их поверхности, в клетках различных тканей. А, В и резус агглютиноген встречаются в плазме,
втканевых жидкостях, но преимущественно на поверхности эритроцитов. Антитела – агглютининами. Это белковые структуры, входящие в
состав гамма-глобулинов. Они находятся в плазме крови, а также встречаются в тканевой жидкости. По системе АВ0 антитела представлены агглютининами α и β.
Для осуществления переливания крови наибольшее значение имеют агглютиногены, которые причиняют посттрансфузионные осложнения. В основном это агглютиногены эритроцитов. В повседневной жизни практического здравоохранения ведущую роль имеют системы АВ0 и Rh-Hr. По характеру их агглютиногенов различают их группы крови, без знания которых переливание крови невозможно.
Система АВ0 – она включает агглютиногены А и В. Их комбинации позволили выделить четыре группы крови (по К.Ланштейнеру, Я.Янскому) – I, II, III, IV.
Первая группа - не содержит агглютиногенов и содержит агглютинины
α и β.
Вторая группа - содержит агглютиноген А и агглютинин β. Третья группа - содержит агглютиноген В и агглютинин α.
Четвертая группа - содержит агглютиногены А и В и агглютининов не содержит.
Номенклатура крови по системе АВО.
Условное обозначение всех четырех групп крови по системе АВО называют номенклатурой крови. В 1962 г. на XXVII съезде хирургов была принята смешанная номенклатура, которая объединила номенклатуры международную и Я.Янского. Группы крови были обозначены таким образом: О(I), A(II), B(III), AB(IV). Эта номенклатура применяется на практике во всех юридических документах.
145
Резус фактор.
Новые антигены были обнаружены в крови обезьян Macacus Rhesus. Резус - фактор (Rh ) присутствует в крови, примерно, у 85% людей, у 15% – в крови его нет.
Лица, имеющие в крови резус фактор, названы резус-положительными Rh (+), а в случаях его отсутствия – резус-отрицательными Rh (-). При попадании Rh (+) резус фактора в кровь людей, у которых его нет, наступает иммунизация, и образование антител «антирезус». При повторном переливании резус-положительной крови людям с резус-отрицательной кровью наступает реакция агглютинации. С обнаружением резус фактора стали объяснимы непонятные гемотрансфузионные осложнения, а также гемолитическая желтуха у новорожденных, и, в ряде случаев, самопроизвольные выкидыши и мертворожденные.
Определение групп крови
Чаще всего группы крови по системе АВ0 определяются с помощью стандартных сывороток. Для этого применяются сыворотки 0(I), A(II), B(III), AB(IV) групп крови. Они содержат известные нам агглютинины. Исходя из того, что реакция агглютинации наступает только в случае контакта одноименных агглютининогенов и агглютининов, которые встречаются в испытуемой капле, мы можем определить, какой агглютиноген вступил в реакцию, т.е. определить антигенный состав исследуемой крови. Этот метод определения групп крови называется прямым или простым.
Группу крови можно определить стандартными эритроцитами известных групп крови. Этот метод называется обратным. Можно определить группу крови используя одновременно оба метода: исследуя группу крови стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами. В этих случаях говорят о применении перекрестного способа или двойной реакции. Прямым способом, определение групп крови, находим искомые агглютиногены на эритроцитах, а с помощью обратного метода, с использованием стандартных эритроцитов, содержащих известные нам агглютиногены, искомые антитела (агглютинины) в исследуемой плазме.
Алгоритм: «Определение групп крови по системе АВО с помощью стандартных сывороток»
Оборудование: стандартные сыворотки І, ІІ и ІІІ групп крови двух разных серий, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки, пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови, флакон с физиологическим раствором NaCl.
1 этап – подготовка к определению групп крови.
На тарелку-планшетку, соответственно меткам, наносят в луночки по 2 капли сывороток О(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп двух разных серий. Обрабатывают подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96 % спиртом. Прокалывают кончик ногтевой фаланги стерильной иглой.
2 этап – проведение реакции агглютинации.
Берут 6 капель исследуемой крови и помещают их на тарелку
146
А.Е.Беседина (1964) (с 7-ю лунками) рядом с каплями сывороток в соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой. Для улучшения реакции необходимо периодически покачивать тарелку на протяжении 3-х минут. Потом в каждую лунку, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле физиологического раствора и периодически покачивают еще на протяжении 2-х минут.
3 этап – учет реакции.
Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные комбинации положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о принадлежности исследуемой крови к той или другой группе согласно приведенной таблицы:
При положительной реакции агглютинации в трех лунках необходимо провести реакцию с сывороткой AB (ІV) группы крови (контроль). Только при отрицательной реакции можно говорить о том, что исследуемая кровь группы AB (ІV).
Ошибки при определении групп крови
1)ошибки связанные с недочетами в технике исследования;
2)ошибки, связанные с недоброкачественностью стандартных сывороток;
3)ошибки, связанные с биологическими особенностями испытуемой крови.
147
Виды неспецифической агглютинации при определении группы крови:
1)Склеивание эритроцитов в монетные столбики назвается «ложной» агглютинацией. Для исключения этой ошибки следует добавить одну-две капли физ.раствора поваренной соли в каплю, где произошла агглютинация,
ипроконтролировать под микроскопом.
2)Неспецифическая «холодовая» агглютинация наступает при температуре ниже +15–170С. Для предупреждения этой ошибки не следует определять группу крови в холодном помещении.
3)Неспецифическая агглютинация инфицированной крови (феномен Томсена). Во избежание этой ошибки нельзя пользоваться для определения группы крови образцом испытуемой крови или стандартными сыворотками с признаками инфицирования.
4)Панагглютинация (панагглютинабельность) испытуемых эритроцитов. Для исключения этой ошибки при появлении агглютинации в каплях стандартных сывороток І, ІІ и ІІІ групп крови, прежде чем дать заключение о принадлежности испытуемых эритроцитов к группе АВ (IV) – необходимо провести реакцию со стандартной сывороткой группы АВ (IV). Если в этой сыворотке появляется агглютинация испытуемых эритроцитов,
что указывает на их полиагглютинабельность, необходимо поместить тарелку в термостат при температуре +370С на 5-6 мин., при этом неспецифическая агглютинация должна исчезнуть и тогда можно правильно решить вопрос о групповой принадлежности исследуемой крови.
Диагностический алгоритм сывороточного способа определения резус-фактора
I этап. Подготовка к определению резус-фактора. Надо взять антирезусные сыворотки 2-х серий, суспензии стандартных резусположительных и резусотрицательных эритроцитов, водяную баню, чашки.
II этап. Смешать эритроцитарную суспензию со стандартными эритроцитами. Взять 1 мл крови без стабилизатора. Нанести на чашку по 2 капли антирезусной сыворотки 2-х серий в 6 лунок (углублений в виде ямок). В первые 2 капли сыворотки различных серий добавить по капле эритроцитарной суспензии, во вторые две капли – взвесь стандартных резусположительных эритроцитов и к третьим двум каплям – взвесь стандартных резус-отрицательных эритроцитов. Смешать капли и установить чашки на водяную баню при температуре 46-480С на 10 минут.
III этап – контроль результатов. Есть агглютинация – кровь резусположительная, если нет агглютинации – кровь резус-отрицательная.
Показания и противопоказания к переливанию крови.
Показания и противопоказания бывают: абсолютными и относительными. Когда мы говорим об абсолютных показаниях к переливанию крови, то речь идет о том, что жизнь больного зависит от этого переливания. Если кровь ему не будет перелита, то больной погибнет. Такие
148
ситуации, к сожалению, встречаются нередко: массивная острая кровопотеря и острая постгеморрагическая анемия, сопровождающаяся
шоком Ш-й степени, при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами, угарным газом и проч.
Относительными показаниями к переливанию крови являются все те ситуации, когда гемотрансфузия окажет положительный лечебный эффект, но ее можно заменить и другими лечебными мероприятиями, которые также обеспечат тот же эффект. Например, хроническую железодефицитную анемию после устранения источника хронического кровотечения можно излечить переливаниями крови (эритроцитарной массы).
Абсолютными противопоказаниями к переливанию крови являются:
-тромбоз сосудов головного мозга и кровоизлияние в мозг,
-гипертоническая болезнь с тяжелым течением,
-декомпенсированные пороки сердца, острый миокардит, сердечная астма,
-циррозы печени в стадии декомпенсации,
-инфильтративные формы туберкулеза легких, особенно в стадии распада инфильтрата (казеозная пневмония),
-острый гломерулонефрит.
Пробы на совместимость крови донора и реципиента.
Перед переливанием крови необходимо провести пробы на совместимость крови донора и реципиента. Как отмечено выше, переливать можно только одногруппную кровь, кровь резус-положительную можно перелить только реципиенту с резус-положительной кровью, резусотрицательную кровь можно перелить только резус-отрицательному реципиенту. Если эти условия будут соблюдены, то есть надежда, что поставленные пробы при правильном техническом исполнении дадут истинный результат.
I проба – Проба на «групповую совместимость» крови донора и реципиента. Для этого определяется группа крови реципиента лично лечащим врачом, кровь берется из пальца или из вены. Затем определяется группа крови донора. Кровь берут из флакона с донорской кровью. Если переливается несколько флаконов крови, то исследования крови проводятся из каждого флакона. Если переливается два или больше флаконов крови от одного донора, группа крови изучается из каждого флакона. Выполняется с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя. Сыворотка пригодна для пробы при хранении в холодильнике в течение 1-2 дней.
На белую пластинку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на
149
недопустимость переливания данной крови. Кровь донора и реципиента должна принадлежать к одной группе.
II проба – проба на резус принадлежность крови донора и реципиента. Ввиду того, что при иммунизации резус-фактором образуются в подавляющем большинстве случаев неполные антитела для пробы на совместимость, рекомендуется использовать одну из следующих методик.
III проба – Проба на «индивидуальную совместимость». Для этого на тарелку или чашку Петри при комнатной температуре наносится большая капля плазмы или сыворотки крови больного, в нее предметным стеклом или стеклянной палочкой, а лучше тонкой пипеткой, вносится в 5-10 раз меньше крови донора. Образовавшаяся капля перемешивается до гомогенного окрашивания и в течение 5 минут тарелка покачивается в руках. Контроль за результатом осуществляется по истечению 5 минут. При наличии «реакции агглютинации» кровь донора и реципиента не совместимы. При отсутствии «реакции агглютинации» кровь донора и реципиента – совместима.
IV проба– Проба на «индивидуальную совместимость по резус фактору» на «водяной бане». На чашку Петри наносится большая капля сыворотки крови больного. Чашка Петри должна быть чистой и сухой, в противном случае капля будет растекаться по поверхности стекла и подсыхать на водяной бане. В каплю вносится в 5-10 раз меньше капли сыворотки больного кровь донора. Капля осторожно размешивается до гомогенного окрашивания и помещается на водяную баню на 10 минут. Температура воды в бане должна быть в пределах 42-45°С. По истечении 10 мин. производится учет результатов пробы. Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора с кровью реципиента.
При каждом переливании обе пробы на совместимость, описанные выше, обязательны !!! Несмотря на «схожесть» технического исполнения, каждая из «проб» отвечает за разные вопросы. Проба на индивидуальную совместимость при комнатной температуре определяет взаимоотношение полных, холодовых антител к антигенам системы АВ0. Вторая – проба на индивидуальную совместимость на водяной бане – взаимоотношение неполных, тепловых антител. Очень важно педантично строго соблюдать правила постановки проб, ибо ошибки приводят к тяжелым осложнениям (нередко, со смертельным исходом больного, которому переливалась кровь).
V проба– «Биологическая проба» на совместимость крови донора и реципиента. Проба выполняется во всех случаях переливания крови, в том числе в случаях капельной гемотрансфузии. Проба выполняется в постели больного, после подсоединения к «системе» флакона с кровью. При каждом новом флаконе крови – «биологическая проба» обязательна. Последняя заключается в том, что струйно трехкратно порциями по 25 мл с интервалом в 3 минуты переливается 75 мл донорской крови. В течение каждого трехминутного интервала больной наблюдается.
При несовместимости крови появляется: беспокойство больного, гиперемия лица или бледность, холодный пот, одышка, учащение пульса, падение АД, боль в пояснице, мелькание «мушек» перед глазами. В этих
150