повреждения скелета (открытые или смешанные переломы).
Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые изолированные повреждения связок, мышц или костей.
Обследование больного: определяют механизм травмы.
Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра, переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей таза и сочетанным травмам. Удар коленями (высокоскоростное повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих бедра. Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и дистального метафизов плечевой кости.
Основные клинические признаки перелома позволяют заподозрить или распознать перелом: локальная боль, припухлость, деформация, патологическая подвижность, крепитация, укорочение конечности, нарушение функции. Патологическая подвижность и крепитация являются абсолютными признаками перелома, укорочение конечности может встречаться при вывихах и других патологических состояниях.
Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое исследование в 2-х проекциях для уточнения характера смещения.
Лечение проводят в специализированном стационаре. Этапы лечения переломов: транспортная иммобилизация, репозиция, фиксация, консолидация, реабилитация.
241
Целью транспортной иммобилизации является предотвращение развития вторичных осложнений перелома во время транспортировки больного в лечебное учреждение. Выполняется поверх одежды,
фиксируются два ближайших суства (при переломах бедренной и плечевой костей–три). Используются стандартные или импровизированные шины, в некоторых случаях фиксация поврежденной нижней конечности к здоровой или верхней конечности к грудной клетке.
Репозиция - сопоставление костных отломков при наличии их смешения. Возможна одномоментная и постепенная, закрытая (ручная, аппаратная, скелетное вытяжение) и открытая (хирургическая). При репозиции отломков учитывают механизм травмы. Манипулируют периферическим отломком, устанавливая его по отношению к центральному.
Открытая репозиция (хирургическая операция) используется в случаях открытых переломов (когда необходима первичная хирургическая обработка) или репозиция другими способами невозможна (интерпозиция тканей, отрывные переломы, внутрисуставные переломы и т.д.).
Обезболивание: вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая новокаиновая блокада, внутривенное и внутрикостное обезболивание, проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание.
242
Рис. Представлены методы транспортной иммобилизации нижней конечности при
переломах костей голени и стопы с помощью шины Крамера и импровизированная иммобилизация с помощью деревянных дощечек.
243
Рис. Представлены методы импровизированной транспортной иммобилизации руки при переломах костей предплечья, плеча и ключицы с помощью: косынки, полоски ткани,
полы пиджака, матерчатых жгутов, деревянных дощечек и бинтовой повязки Дезо.
Фиксация. Вправленные отломки обездвиживают до костного сращения. Фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально выгодном положении. Фиксация отломков: гипсовая повязка; постоянное вытяжение (накожное, манжетное, скелетное, гипсовая тракционная
244
повязка); остеосинтез (при открытой репозиции), тракционно-
дистракционные аппараты.
Консолидация - применяют средства, повышающие реактивность организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы репаративной регенерации, препараты способствующие образованию костной мозоли и оссификации.
Реабилитация – восстановление функции. В результате длительной фиксации могут наступать атрофии мышц, контрактуры суставов. Важную роль в процессе реабилитации играют своевременное назначение лечебной физкультуры и физиотерапии.
Особенности переломов у детей.
Хорошее кровоснабжение скелета и развитая сеть гаверсовых каналов обеспечивают способность костной ткани к быстрой регенерации (сращение переломов у детей происходит быстрее, чем у взрослых), но ослабляют её прочность. Преобладание органических веществ в костной ткани и толстая эластичная надкостница придают костям некоторую эластичность, поэтому у детей часто происходят поднадкостничные переломы по типу «зелёной веточки» и надломы кости. Типичные травмы детского возраста – эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз. Диагноз ставят на основании данных клинического обследования (припухлость, локальная болезненность) и рентгенографии. В некоторых случаях помогает сравнение рентгенограмм
повреждённого |
симметричного |
(здорового) |
сегмента |
конечности. |
На рентгенограммах выявляют следующие признаки перелома: |
|
|||
1). Расширение |
или разрыхление |
зоны роста |
на всём |
протяжении; |
2). Неравномерное расширение зоны роста – симптом открытого клюва птицы; 3). Костная тень, расположенная на границе эпифиза и метафиза, – симптом костной пластинки; 4). Перелом метафиза, идущий в косом направлении от эпифизарного хряща; 5). При повторной рентгенографии через 8-10 дней после травмы обнаруживают обызвествлённую полоску отслоившейся надкостницы в области метафиза (если нет гипсовой повязки).
У детей редко происходят вывихи плеча, разрывы ключичноакромиального сочленения, повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, разрывы межберцового синдесмоза голеностопного сустава и др. Эти травмы характерны для взрослых. При таком же механизме травмы у детей (благодаря большой прочности капсульно-связочного аппарата и наличию эпифизарных зон) возникают эпифизиолизы головки плечевой кости или переломы ключицы, эпифизиолизы дистального конца бедренной кости или проксимального эпифиза большеберцовой кости, эпифизиолизы или метаэпифизарные переломы большеберцовой кости.
Внутри - и околосуставные переломы составляют большую группу повреждений у детей. Именно при этих переломах наиболее часто допускают ошибки, приводящие к тяжёлым последствиям. Нельзя надеяться, что со временем, в процессе роста, у ребёнка нивелируются деформации кости, возникшие после переломов. Недопустимы угловое, ротационное смещения и смещение по длине. При диафизарных переломах в случаях множественной
245
сочетанной травмы допустимо смещение по ширине до 2/5 диаметра кости. При внутрисуставных переломах необходима точная репозиция отломков.
Надмыщелковые переломы плечевой кости
Переломы дистального отдела плечевой кости у детей происходят наиболее часто. Перелом может быть внутрисуставным и околосуставным (плоскость излома проходит в непосредственной близости от прикрепления суставной капсулы). К внутрисуставным переломам относят чрезмыщелковые переломы плечевой кости, родовой эпифизиолиз, перелом головки мыщелка
иблока плечевой кости. Околосуставные переломы включают чрезмыщелковые переломы и переломы надмыщелков. Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы по механизму травмы бывают разгибательными
исгибательными.
При осмотре выявляют: припухлость, резкую болезненность, нарушение функции, деформацию (при смещённых переломах), крепитацию при смещении отломков. При переломах, кроме вышеперечисленных клинических симптомов, выявляют симптом Маркса (в норме линия оси плеча перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки плеча).
При вывихах наблюдают: вынужденное положение конечности, симптом пружинящей фиксации, отсутствие крепитации, нарушение равнобедренности треугольника Гюнтера (образуется при соединении точек надмыщелков и вершины локтевого отростка).
Лечение. Под наркозом производят одномоментную репозицию с наложением гипсовой лонгетной повязки и последующим
рентгенологическим контролем. При безуспешной одномоментной репозиции применяют скелетное вытяжение. По показаниям – чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову.
Оперативное лечение проводят при безуспешности консервативного. Чаще применяют остеосинтез.
С 2-го дня после травмы назначают физиотерапию (УВЧ, магнитотерапия и ЛФК).
Переломы костей предплечья
При изолированном переломе одной из костей клиника менее выражена, поэтому возможны диагностические ошибки. При сочетании перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом Монтёджа) или при переломе лучевой кости с вывихом головки локтевой (перелом Галеацци), нередко, вывих не диагностируют. Для исключения ошибок рекомендуют производить рентгенографию с захватом области перелома и суставов (локтевого и лучезапястного). При полном смещении обеих костей предплечья целесообразна точная репозиция костных отломков с устранением вывиха.
Лечение. Одномоментное закрытое вправление с последующим наложением гипсовой лонгетной повязки и рентгенологическим контролем. При безуспешности закрытой репозиции применяют аппарат Илизарова (детям старше 5 лет). В ранние сроки после травмы назначают физиотерапию (УВЧ, магнитотерапия, ЛФК).
246
Переломы дистального отдела лучевой кости
По механизму травмы переломы дистального отдела лучевой кости могут быть разгибательными (до 85%) и сгибательными. По виду травмы такие переломы бывают поднадкостничными с повреждением зоны роста (эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы).
Лечение. Под наркозом производят одномоментную репозицию с учётом механизма травмы, накладывают гипсовую лонгетную повязку с последующей рентгенографией, назначают физиотерапию и ЛФК.
Переломы бедренной кости
Наиболее часто происходит перелом в верхней или средней трети диафиза. Переломы шейки возникают редко.
Лечение. Показано скелетное вытяжение. После образования первичной костной мозоли накладывают фиксирующую гипсовую тазобедренную повязку. При безуспешности скелетного вытяжения применяют аппарат Илизарова (детям старше 5 лет) или производят открытую репозицию и остеотомию.
Надмыщелковые переломы бедра и переломы проксимального отдела большеберцовой кости необходимо дифференцировать с повреждениями связочного аппарата коленного сустава.
При формировании костной системы практически не бывает повреждений связок. При подозрении на повреждение коленного сустава проводят срочное рентгенографическое исследование для уточнения локализации повреждения.
Переломы костей голени
По частоте переломы голени занимают второе место после переломов предплечья Возможен изолированный перелом большеберцовой или малоберцовой кости, но чаще происходит перелом обеих костей голени.
Лечение. При изолированных поперечных переломах голени лечение консервативное: фиксация гипсовой повязкой после репозиции костных отломков. При косых винтообразных и оскольчатых переломах применяют скелетное вытяжение до образования первичной костной мозоли, далее – фиксацию гипсовой повязкой. При диафизарных переломах малоберцовая кость срастается быстрее и может препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой кости, что может привести к замедленной консолидации и несращению перелома.
Переломы у взрослых
1. Перелом плечевой кости
Различают переломы проксимального, дистального отделов и диафиза плечевой кости. Переломы проксимального метафиза (переломы
хирургической шейки) встречают часто, преимущественно у пожилых людей. В зависимости от механизма травмы, различают абдукционный (отводящий) и аддукционный (приводящий) переломы хирургической шейки. В момент падения дистальный отломок обычно внедряется в проксимальный
247
(вколоченный перелом). Для уточнения клинического диагноза и исключения перелома большого бугра плечевой кости проводят рентгенографию плечевого сустава и верхней трети плеча.
Лечение. При переломах со смещением (после анестезии области перелома 1% р-ром Новокаина) производят одномоментную репозицию с последующим наложением лонгетной повязки по Турнеру.
Лицам молодого и среднего возраста при значительном смещении отломков и при безуспешности консервативного лечения показаны
открытая репозиция и остеосинтез.
Переломы диафиза плечевой кости встречаются реже переломов её проксимального и дистального отделов. Переломы в средней и нижней трети плеча часто осложняются повреждением лучевого нерва.
Лечение. При неосложнённых переломах со смещением проводят скелетное вытяжение. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. Полный разрыв лучевого нерва при закрытых переломах плеча бывает значительно реже. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.
2. Переломы костей предплечья
Переломы костей предплечья делят на три группы.
1)Внутрисуставные переломы в локтевом суставе (переломы локтевого отростка, венечного отростка, головки и шейки лучевой кости) без смещения и со смещением;
2)Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков (перелом обеих костей), изолированный перелом локтевой кости без вывиха и с вывихом головки лучевой (перелом Монтеджа), изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой (перелом Галеацци).
3)Переломы дистального конца лучевой, локтевой или обеих костей со смещением и без смещения. Диагноз ставят на основании клинических данных и рентгенографии.
Лечение обычно консервативное. После обезболивания производят одномоментную репозицию (при смещении) и фиксацию гипсовой повязкой. При переломах локтевого отростка со смещением и безуспешности консервативного лечения диафизарных переломов показаны открытая репозиция и остеосинтез или лечение по Илизарову.
3. Переломы кисти
Повреждения кисти, приводящие к тяжёлым нарушениям функции и
нередко ведущие к инвалидности, происходят часто. Особенно тяжёлые травмы – открытые повреждения с переломами, повреждением сухожилий и кожи. При таких травмах следует одномоментно произвести репозицию отломков, восстановление целостности сухожилий, нервов и закрытие кожного дефекта.
248
При повреждении сухожилий сгибателей показано оперативное лечение – первичный шов сухожилий. При подкожных разрывах сухожилий разгибателей применяют остеосинтез.
4. Переломы позвоночника
Переломы позвоночника – наиболее тяжёлые повреждения опорнодвигательной системы. Самый частый механизм повреждения – резкое насильственное сгибание, значительно превышающее объём движений. Дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты – самые частые причины переломов позвоночника. Переломы тел позвонков делят на стабильные и нестабильные повреждения.
К нестабильным относят повреждения с разрушением заднего связочного комплекса (межостистые, жёлтые связки и межпозвонковые суставы) и тенденцией к смещению позвонков. Переломы позвоночника подразделяют также на открытые (редко) и закрытые, осложнённые и неосложнённые. Могут быть сломаны тела позвонков, дужки, отростки. Окончательно диагноз ставят после рентгенографии, при необходимости проводят КТ.
Лечение переломов позвоночника проводят консервативно и оперативно (при осложнённых переломах). Существует 2 метода консервативного лечения.
1). Иммобилизационный метод. Проводят постепенную репозицию (вытяжение на наклонной плоскости) в течение 4 нед, затем назначают ношение гипсового корсета, а через 6 мес – съёмного корсета в течение 1 года.
2). Функциональный метод основан на создании “мышечного корсета” путём специальных систематических упражнений. Этот метод предусматривает бескорсетное ведение больных. Лечение в течение 3 мес стационарное, далее амбулаторное.
5. Переломы бедренной кости
Переломы бедренной кости подразделяют на переломы проксимального конца (переломы шейки бедра, вертельные переломы), переломы диафиза верхней, средней и нижней третей, переломы дистального эпиметафиза. Переломы шейки бедра часто приводят к формированию ложного сустава шейки и аваскулярному асептическому некрозу головки бедра.
Лечение оперативное – закрытый остеосинтез штифтом или пучком спиц, по показаниям – аллопластика головки бедренной кости. Переломы диафиза бедренной кости лечат консервативно.
Традиционное лечение – вытяжение в течение 4-6 недель и гипсовая иммобилизация. Хороший метод – введение стержня в костномозговой канал.
6.Переломы костей голени
Среди повреждений голени различают внутрисуставные переломы
проксимально отдела большеберцовой кости, изолированные повреждения
249
диафиза малоберцовой или большеберцовой кости, перелом обеих костей и повреждения дистального отдела костей голени.
Лечение. Лучший метод – пластырная иммобилизация и вытяжение. По показания применяют пластинчатую фиксацию и введение штифта в
костномозговой канал.
7. Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов костей голени. Преобладяет непрямой механизм травмы. По механизму травмы разделяют пронационно-абдукционные, супинационно-аддукционные и ротационные (эверзионные) переломы лодыжек.
1). Пронационно-абдукционные переломы. Переломы Дюпюитрена
возникают при чрезмерной наружной ротации и отведении стопы. При этом разрывается дельтовидная связка или ломается внутренняя лодыжка на уровне суставной щели. Продолжающееся силовое воздействие вызывает перелом наружной лодыжки и подвывих стопы кнаружи.
2). Супинационно-аддукционные переломы. Переломы лодыжек
Мальгёйня возникают при форсированном приведении стопы. Происходит отрыв наружной лодыжки на уровне суставной щели голеностопного сустава. При продолжающемся воздействии смещение стопы кнутри приводит к перелому внутренней лодыжки вместе с передневнутренней частью дистального эпиметафиза больше-берцовой кости, происходит подвывих стопы кнутри. У детей при аналогичном механизме травмы возникает эпифизиолиз дистального эпифиза большеберцовой или малоберцовой кости.
Диагноз ставят с учётом механизма травмы. Выявляют: деформацию,
припухлость, локальную болезненность, нарушение функции и патологическую подвижность. Характер смещения и повреждения уточняют при рентгенологическом исследовании.
Лечение. После местного обезболивания производят одномоментную репозицию (с учётом механизма травмы) с последующей фиксацией стремявидной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Необходимо раннее назначение физиотерапии (УВЧ, токи Бернара, магнитотерапия) и ЛФК.
Вывихи
Вывихом называют полное и стойкое смещение суставных концов сочленяющихся между собой костей, сопровождающееся разрывом капсулы и связочного аппарата. Частичное смещение суставных концов – подвывих.
Различают врождённые и приобретённые вывихи. Приобретённые вывихи чаще травматического генеза. Реже встречают патологические, паралитические и привычные вывихи. Травматические вывихи могут быть закрытыми, открытыми, осложнёнными и неосложнёнными. Травматические вывихи костей скелета составляют 2-4% всех повреждений опорнодвигательного аппарата.
1 Вывихи плеча
Вывихи плеча происходят наиболее часто (50-60% всех вывихов). Различают передневерхние и передненижние вывихи плеча. Чаще происходят передненижние вывихи.
250