При постельном режиме разрешены движения в постели, при постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги с кровати под наблюдением младшего мед. персонала или специалиста по ЛФК
Палатный режим - когда пациенту разрешается сидеть на каталке либо стуле возле кровати, вставать, недолгое время передвигаться по палате. Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.
Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему разрешается ходьба по коридору, кабинетам, выходит самостоятельно на территорию больницы.
Нарушения режимов пребывания в отделении в послеоперационном периоде (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть до смертельного исхода.
Задачи назначения постельного режима.
1.Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде. Ограничение физической активности пациента.
2.Снижение болевого синдрома, благодаря которому возможно снизить дозу обезболивающих препаратов.
3.Восстановление сил у ослабленного пациента.
Для придания пациенту удобного физиологичного положения необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления: подушки различных размеров, валики, пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.
Виды положение пациента в постели:
-Положение «на спине».
-Положение «на животе».
-Положение «на боку».
- Положение Фоулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 4560о изголовьем кровати.
- Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе»
Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика.
РАННИЕ:
-кровотечения;
-эвентрация;
-перитонит;
-гипостатическая пневмония;
-сердечно-сосудистая недостаточность;
-паралитическая непроходимость кишечника;
-тромбоэмболии и тромбофлебиты
-другие;
131
ПОЗДНИЕ:
-послеоперационные грыжи;
-спаечная кишечная непроходимость
-другие
Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и варьирует в большом диапазоне (6—20%).
Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода.
Классификация послеоперационных осложнений:
1.По срокам возникновения (ранние - кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние — спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);
2.По степени тяжести (легкие — частичное расхождение операционной раны; тяжелые — внутрибрюшное кровотечение, эвентрация; средней степени — бронхит, парез кишечника);
3.По срокам возникновения: ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные, а также - повторные операции (в раннем послеоперационном периоде). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска.
Причины послеоперационных осложнений разделяются на следующие группы:
1.Исходящие от больных: общие для всех пациентов - длительное вынужденное положение больного в постели;
- высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст, наличие выраженной сопутствующей патологии); - нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные
с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов;
2.Организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских кадров, нарушение правил асептики и антисептики);
3.Связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности, зависящие от квалификации хирургов);
Осложнения, вследствие ошибок хирурга встречаются нередко и разделяются на:
- диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции); - организационные (неправильная оценка профессионализма врачей); - технические (низкая квалификация хирурга);
- тактические (не спрогнозированные очевидные осложнения операции). Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно
по возникновению причин (объективные и субъективные).
Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода.
132
Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой.
Профилактика послеоперационных осложнений:
1). Соблюдение щадящей техники операции.
2). Тщательный гемостаз в ране.
3). Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.
4). Удобное положение пациента в постели в раннем послеоперационном периоде.
5). Дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, ранняя активизация пациентов, назначение отхаркивающих препаратов, санация бронхиального дерева.
6). Активная консервативная терапия ранних воспалительных осложнений.
7). Адекватное обезболивание пациента в раннем послеоперационном периоде.
8). Адекватная стимуляция кишечника в раннем послеоперационном периоде
9). Коррекция свертывающей и противосвертивающей систем адекватной инфузионной терапией, назначением антикоагулянтов.
10). Эластическая компрессия нижних конечностей эластическими бинтами, чулками и гольфами, активная лечебная гимнастика.
11). Катетеризация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания.
12). Профилактика пролежней: активное положение в постели, массаж спины, крестца, ног; подкладывание мягких прокладок.
Рис. 1. Транспортировка пациента врачом –анестезиологом на каталке.
133
Рис.2. Проведение больному инфузионной терапии в палате.
Рис. 3. Осмотр больного лечащим врачом и мед.персоналом.
Рис.4. Динамический контроль (измерение) артериального давления
. пациента
134
Вопросы для самоконтроля:
1.Какие основные моменты включает график наблюдения за больным
впалате интенсивной терапии?
2.Какие меры необходимо осуществить для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы ?
3.Назовите основные меры профилактики осложнений со стороны дыхательной системы ?
4. Назовите меры профилактики осложнений со стороны органов пищеварения?
5.Какие осложнения могут возникнуть у пациента в ранний послеоперационный период ?
6.Перечислите основные показания к замене раневой повязки в раннем послеоперационном периоде?
7.Назовите основную тактику врача при задержке мочеиспускания.
8.Перечислите основные меры профилактики тромбоза.
9.Какие профилактические мероприятия следует проводить для предупреждения пневмонии?
10.В чем состоит основная профилактика пролежней?
Список литературы:
1.Колб Л. И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш. шк, 2003 г.
2.Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г.
3.Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Хирургия в тестах и задачах Практикум.- Минск: Выш. шк, 2007 г.
4.Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. Минск: Выш.шк., 2002 г.
5.Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт-Петербург: Паритет, 2001.
6.Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи.- Ростов на Дону: Феникс, 2001 г.
7.Морозова А.Д., Конова Т.А. Хирургия.- Ростов на Дону: Феникс, 2005.
8.Петров С.В. Общая хирургия. Санкт-Петербург: Лань, 2002.
9.Шотт А.В. Курс лекций по частной хирургии.- Минск: Асар, 2004.
10.Частная хирургия. Под ред. Ю.Л.Шевченко.- Санкт-Петербург: Спец лит, 2002.
11.Котельников Г.П. Травматология.- Москва: АСАДЕМА, 2004.
135
11. Кровотечения и кровопотеря
Кровотечение (Наеmоrrаgiа) – излияние крови за пределы кровеносного русла сердечно-сосудистой системы.
Еще в давние времена кровотечение привлекало внимание человека, который наблюдал, что вместе с кровью раненого оставляло жизнь. Во время второй мировой войны (1941– 1945 гг.) 32,6 % раненых на поле боя погибли от кровотечения (В.Л.Бялик, 1955). Кровотечение, его последствия, средства первой помощи и лечения изучаются с момента возникновения медицины, эта проблема является весьма актуальной и в настоящее время.
По данным современной физиологии, известно, что кровь является жидкой тканью, которая заполняет кровеносные сосуды и сердце, ее движение обеспечивается сердцем, что позволяет осуществлять снабжение организма кислородом, обмен веществ, выведения углекислого газа и шлаков, исполнять защитную роль, то есть осуществлять гуморальную связь между всеми органами, и поддерживать гомеостаз. Количество крови в организме человека составляет приблизительно 7 % массы тела – около 5 л.
Классификация кровотечений
1. Кровотечение в результате механической повреждение стенки сосуда или сердца (haemorragіа рег гехіn); в результате нарушения целости стенки сосудов патологическим процессом (haemorragіа рег dіabrosіn), возникает в результате гнойного воспаления, туберкулеза, опухоли и т.д.; в результате нарушения проницаемости стенки сосудов (hаеmоггаgіа рег dіареdеsіn) – диапедезное кровотечение при авитаминозе С, оспе, уремии, холемии, заболеваниях сосудов и др.
Важное значение для возникновения кровотечения имеют резкие изменения артериального давления и снижение способности крови сворачиваться. При механическом повреждении сосудов используются хирургические методы остановки кровотечения, при разрушении сосуда патологическим процессом – хирургические и консервативные методы (кровотечения из язв желудка и 12-перстной кишки пытаются остановить консервативно, оперируют в случаях неэффективности проводимой терапии или повторном кровотечении), при нарушении проницаемости стенки сосуд необходимо проводить лечение основного заболевания.
П. В зависимости от места излияния крови кровотечения – наружное (во внешнюю среду и внутреннее (в полости или ткани). При кровотечении кровь может диффузно инфильтрировать ткани - это называется кровоизлиянием. Если кровь раздвигает ткани, образует полость, возникает ограниченное скопление крови в тканях, которое называется гематомой.
Ш. В зависимости от времени возникновения различают: первичные и вторичные кровотечения Первичное кровотечение возникает сразу, как следствие повреждения стенки сосуда. Вторичные кровотечения развиваются через некоторое время после повреждения (первичного кровотечения). Раннее вторичное считается кровотечение, которое возникает во второй раз в первые часы – сутки (до 48 часов) после
136
первичной, как правило, в результате соскальзывания лигатуры, вымывания тромба, повышения давления, травмирующей перевязки. Позднее вторичное кровотечение возникает через 2 суток со времени повреждения и, даже через несколько недель. Это аррозивное кровотечение, которое развивается в результате гнойного расплавления тромба, стенки сосуда, распада опухолей, анаэробной инфекции, сепсиса, пролежня сосуда и тому подобное.
1У. В зависимости от степени выраженности клинических симптомов кровотечения разделяются на явные (профузные) с проявлениями острого малокровия и скрытые (с симптомами хронической анемии).
У. Важным классификационным признаком кровотечения является вид поврежденного сосуда. По этому признаку кровотечения делятся на
артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Необходимо обращать внимание на цвет крови, темп кровопотери и характер кровотечения.
Артериальное кровотечение является опаснейшим в связи с быстрым темпом потери крови, что имеет ярко-красный цвет (насыщенная кислородом) и бьет пульсирующей струей. При отсутствии коллатералей кровь вытекает лишь из центрального конца артерии, а если они есть, то кровоточат оба конца артерии.
Венозное кровотечение имеет медленный темп, кровь вытекает непрерывно и имеет темный цвет (малое насыщение кислородом). Венозное кровотечение происходит, как правило, из периферического конца поврежденной вены. Из центрального конца вены кровотечение бывает при отсутствии в венах клапанов, в случае их недостаточности, атонии стенки сосудов, прилива крови в центральный отрезок через анастомозы. Если большая вена находится рядом с артерией (бедренная), то в результате передачи пульсовой волны кровотечение из этой вены может иметь пульсирующий характер (небольшой волной). Синхронное с пульсом кровотечение из вены наблюдается при наличии артерио-венозной аневризмы или фистулы. Кровотечение из вен шеи и легочных вен может осложняться воздушной эмболией в результате «отрицательного» давления в них за счет присасывающего действия грудной клетки (во время вдоха кровотечение уменьшается, во время выдоха – увеличивается).
Капиллярное кровотечение возникает в результате повреждения капилляров, кровоточит вся травмированная поверхность, покрытая так называемой «кровавой росой»; кровопотеря незначительна, цвет крови красный. Капиллярное кровотечение, как правило, вскоре самостоятельно прекращается.
Паренхиматозное кровотечение наблюдается в результате повреждения паренхиматозных органов (печенки, селезенки, почек, легких и тому подобное). Невзирая на небольшой диаметр травмированных сосудов, это кровотечение характеризуется большой кровопотерей, поскольку эти сосуды связаны со стромой органа и зияют, самостоятельная остановка кровотечения не наблюдается.
У1. Относительно количества раз возникновения кровотечения бывают
137
одноразовыми и повторными. Повторное кровотечение – это вторичное
раннее или позднее кровотечение.
У11. Отдельные «частные» виды кровотечений: кровотечение, что возникло в результате кровоизлияния в грудную полость, называется гемоторакс; в полость перикарда – гемоперикард; в брюшную полость – гемоперитониум, в полость сустава – гемартроз; в полость черепа, в ткани с образованием полости – гематома. Кровотечение из носа называется
эпистаксис; из желудка в виде рвоты "кофейной гущей" – гематомезис»; в виде "дегтеобразного кала" – мелена; из легких (кровохарканье) – гемоптоэ;
из мочевых путей – гематурия.
Взависимости от величины и формы кровоизлияние имеет следующие названия: мелкие – петехии, более значительные – экхимозы.
Основные клинические признаки кровотечения. Клиническая картина кровотечения зависит: от величины травмы, особенностей повреждения тканей, вида поврежденных сосудов и их калибра, места излияния крови, темпа кровопотери и уровня малокровия.
Различают местные и общие симптомы кровотечения. Местные симптомы наружного кровотечения приведены в классификации кровотечений, внутреннего кровотечения – зависят от места излияния крови
исдавливания органов (грудной полости, черепа, сердца и тому подобное). Кровопотеря в пределах 200 – 400 мл у взрослых может не сопровождаться нарушением общего состояния, а кровопотеря 800–1200 мл является опасной для жизни человека. Общие симптомы кровопотери зависят от ее уровня и сопровождают значительное кровотечение.
Вслучае острой анемии, которая развивается в результате острой кровопотери, больной жалуется: на слабость, усталость, головокружение, шум в ушах, потемнение и мерцание в глазах, сухость в ротовой полости и жажду, тошноту, иногда рефлекторную рвоту, головную боль и боль в сердце, страх смерти, сердцебиения. В анамнезе болезни можно выявить кратковременный обморок, травму тупым или острым предметом, ножевое или огнестрельное ранение. Анализ данных анамнеза жизни может дать симптомы хронического заболевания, одним из осложнений которого является кровотечение (язвенная болезнь желудка, цирроз печенки, туберкулез легких и др.). Во время объективного обследования наблюдаются бледность кожи и слизистых, иногда с цианозом, похолодание конечностей, сухость кожи или «холодный» липкий пот, заострение черт лица, ускоренное дыхание. Ведущими симптомами будут: гипотензия и тахикардия, которая доходит к «нитевидному» пульсу (130–140 в мин. частый, слабого наполнения). Сонливость, судороги, обморок, непроизвольное выделение мочи и кала наблюдаются лишь в предагональном состоянии. Вспомогательные данные выявляют уменьшение эритроцитов крови (меньше как 4x10 Т/л) гемоглобина (меньше 120–110 г/л), гематокрита (меньше 45–40 %), удельного веса крови (меньше 1055–1050).
Удельный вес крови определяется по методу Г.О.Барашкова (1956).
Впробирках готовятся стандартные разведения медного купороса с
138
удельным весом от 1044 до 1060. В каждую из них добавляют каплю крови, которую исследуют; там, где удельный вес капли больше,она тонет, где более малая – плавает, а где совпадает с удельным весом купороса, – задерживается до 5 с в центре раствора, а затем медленно тонет. Удельный вес крови в норме составляет 1055–1063. Ее уменьшение до 1052 – 1054 свидетельствует о кровопотере до 500 мл, 1049– 1051 – соответствует кровопотере 500–1000 мл, 1048-1044 – 1000-1500 мл, удельный вес более малый как 1044 – кровопотеря свыше 1500 мл.
Последствия кровотечения (кровопотери). Кровотечение является опасным осложнением травм или заболеваний. Острая недостаточность кровообращения и кислородное голодание вызывают изменения функционального состояния центральной нервной системы, которая регулирует жизнедеятельность организма. Уменьшение объема жидкости в сердечно-сосудистой системе приводит к падению артериального давления (АД) с нарушением кровоснабжения мозга, сердца, почек и других органов. В ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции: рефлекторно сокращаются мелкие артерии и вены (централизация кровообращения) и выбрасывается кровь из кровяных депо (селезенка, печенка, кишки), что проявляется тахикардией, ускорением тока крови, поступлением жидкости из тканей в сосуды (аутогемодилюция). Одновременно повышается легочная вентиляция (одышка) и усиливается активность красного костного мозга. Это приводит к стабилизации АД, стабилизации объема циркулирующей крови (ОЦК), компенсирует кислородное голодание. Медленная кровопотеря, постепенное падение количества эритроцитов в 4 раза (сравнительно с нормой) не приводит больного к смерти. Быстрая потеря 1/3 ~ 1/2 количества крови (ОЦК) ведет к смерти больного в результате рефлекторной остановки сердца (дефицит ОЦК, отсутствие венозного возврата и раздражения барорецепторов в полостях сердца), тяжелой кислородной недостаточности (гипоксии) и
паралича дыхательного центра.
Одним из опасных осложнений кровотечения является воздушная эмболия в результате повреждения вен шеи и легочных вен. Она сопровождается: бледностью, цианозом, падением АД, слабым пульсом, обмороком, расширением зрачков, судорогами. Смерть наступает от
перерастяжения правого отдела сердца, что приводит к его параличу. Такие осложнения наблюдаются у больных с наружными кровотечениями, кровотечениями в полости организма или полость органа.
В случае кровотечения в ткани образуется кровоизлияние
(пропитывание тканей кровью) или гематома (образование полости,
заполненной кровью). Гематома может: рассосаться, нагнаиваться, инкапсулироваться с образованием «ложной» кисты, организоваться, петрифицироваться. Если гематома сохраняет сообщение с поврежденной артерией (в случае частичного повреждения стенки сосуда), то она называется «пульсирующей» гематомой. Со временем гематома по периферии организуется и образуется «ложная» аневризма.
139
Клиника «ложной» (ненастоящей) аневризмы («пульсирующей» гематомы). Больной жалуется на наличие: «пульсирующей» припухлости в проекции сосудисто-нервного пучка. Ниже от нее больной испытывает боль, парестезии, зябкость, уменьшения чувствительности, похолодание конечности, иногда возникают парезы и параличи. Данные анамнеза заболевания свидетельствуют о травме в пределах сосудисто-нервного пучка, особенно часто при колотом или огнестрельном ранении. Во время объективного обследования определяется: «пульсирующая» припухлость круглой или овальной формы, которая связана с сосудисто-нервным пучком. Во время пальпации определяется «разлитая» пульсация, совпадающая с пульсом на других артериях больного. Во время аускультации прослушивается: прерывистый систолический шум (шум «волчка»). Если сосуд выше от аневризмы сдавить, пульсация и шум исчезают. На периферическом участке конечности наблюдаются: атрофия кожи и мышц, уменьшения чувствительности, ослабление пульсации. Диагноз подтверждается при сонографии или пункции с помощью тонкой иглы (в ургентных случаях). Лечение аневризмы – хирургическое. Применяются перевязки проксимального конца артерии, центрального и периферического концов сосуда с рассечением аневризматичного мешка, производят удаление аневризмы с перевязкой всех сосудов внутри «мешка» (аневризмы). Более современными способами оперативного лечения: является сосудистый шов после удаления мешка либо аутовенозная пластика, протезирование.
Остановка кровотечения (гемостаз).
Самостоятельная остановка кровотечения является защитной реакцией организма с образованием тромба и закрытием им дефекта сосуда. В механизме самостоятельной остановки кровотечения важную роль играют спазм сосуда с уменьшением ее диаметра, закрытие просвета сосуда интимой, снижение АД и развитие реакции свертывания крови с образованием тромба. Свертывание крови – это сложный физиологичный процесс, в котором принимают участие много факторов. Из поврежденных тканей и клеток крови образуется фермент тромбопластин, который вместе с ионами кальция превращает неактивный протромбин в активный тромбин. Тромбин действует на фибриноген, который превращается в фибрин (нерастворимый белок). Фибрин является основой для образования сгустков крови – тромбов, которые закрывают дефект сосудов, таким образом, про исходит остановка кровотечения. Искусственная остановка кровотечения может быть временной и окончательной.
Временная остановка кровотечения – это первая неотложная помощь, целью которой является сохранение жизни больного для его транспортировки в медицинское учреждение и оказания квалифицированной медпомощи.
К способам временной остановки кровотечения относят:
-возвышенное положение конечности;
-максимальное сгибание конечности в суставе или ее отведение;
-наложение давящей повязки;
140