это сделать). Вторым этапом выполняется резекция кишки с опухолью и формированием анастомоза. На заключительном этапе производится ушивание свища.
Паллиативной называется операция, при которой патологический очаг полностью не удаляется, но облегчается состояние больного и улучшается функцияопределенныхоргановилисистемыорганов.
3. По времени выполнения операции делят: на экстренные (иногда в литературе и разговорной речи можно встретить выражение «ургентная»),
срочные и плановые.
Экстренными операциями называют оперативные вмешательства, которые выполняют немедленно после поступления пациента в стационар, т.к. задержка может привести к гибели пациента или вызвать развитие серьёзных осложнений заболевания. Эти операции выполняются по поводу острого аппендицита, кишечной непроходимости, перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки (перфорация полого органа в результате других патологических процессов), ущемленной грыжи, внутренних кровотечений, других заболеваний и патологических состояний, которые представляют непосредственную угрозу жизни больного. В этих случаях показания к операции «жизненные» и предоперационный период должен біть кратковременным (длиться 2-6 часов).
Срочные операции выполняются через определенный срок после поступления пациента в стационар, что связано с уточнением клинического диагноза и подготовкой больного к операции. Откладывать на длительный срок проведение срочных хирургических операций нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния пациента. Предоперационный период может использоваться для проведения специального лечения: лучевой и (или) химиотерапии при онкологической патологии. Показания к таким операциям абсолютные.
Плановые операции могут быть выполнены в любой срок от момента установления диагноза и показаний к хирургическому лечению без ущерба для состояния здоровья пациента. Эти операции выполняются по
абсолютным или относительным показаниям: неосложненные грыжи брюшной стенки, некоторые виды доброкачественных опухолей (не склонных к озлокачествлению), неосложненная язвенная болезнь 12перстной кишки и т.д.
Каждую хирургическую операцию подразделяют на несколько основных этапов:
121
1) Укладка больного на операционном столе (поза больного). Цель – максимально обеспечить комфортные условия для выполнения основного этапа операции.
Рис. 1. Виды укладки больного: А – при операциях на щитовидной железе, Б – на почках, В – органах малого таза, Г – промежности.
2)Обработка операционного поля производится по Филончикову-
Гроссиху. При этом кожа обрабатывается растворами антисептиков четыре раза: перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, перед наложением швов на кожу, перед наложением повязки.
3)Обезболивание. Если используется наркоз, сначала больной вводится в состояние медикаментозного сна, интубация после введения миорелаксантов, наркотические анальгетики непосредственно перед разрезом. Обычно, в случае использования комплексного многокомпонентного наркоза обработка операционного поля выполняется после интубации.
4)Оперативный доступ – манипуляция, посредством которой обнажают органы и ткани, являющейся объектом хирургического вмешательства. Оперативный доступ обеспечивает свободу действия основного этапа операции. Размеры доступа определяются величиной угла, образованного линиями, соединяющими концы разреза тканей с наиболее глубокой точкой операционного поля – угол операционного действия. С уменьшением операционного угла манипуляции хирурга затрудняются в глубине операционного поля, что может привести к травматичности операции (повреждению окружающих органов и тканей) и увеличению продолжительности операции.
122
5)Рис. 2. Хрургические доступы органам брюшной полости.
6)Основной момент операции – это непосредственно сам хирургический прием – оперативное вмешательство на органе с
123
Рис.3. Основные оперативные доступы при аппендэктомии.
патологическим процессом. Является решающим этапом вмешательства, который определяет название операции (аппендэктомия – удаление червеобразного отростка, грыжесечение – иссечение грыжи, пластика грыжевых ворот; резекция кишки – удаление части кишки и др.). Хирургические приемы отличаются большим многообразием. Так, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки описано более 200 вариантов органосохраняющих операций и более 150 модификаций резекции желудка.
6. Заключительный этап – выход из операции: восстановление тканей, разрушенных при оперативном доступе, дренирование полостей и т.д. На рисунке представлены некоторые варианты дренирования холедоха, которыми заканчиваются некоторые операции на желчевыводящих путях.
Выполнение любой операции связано с большей или меньшей опасностью для пациента, обусловленной несколькими моментами: болевыми моментами (при неадекватном обезболивании пациента приводит к развитию травматического шока); возможностью развития кровотечения с большой кровопотерей; инфицированию операционной раны; психической травмой пациента; нарушением функции органов и систем организма после операции и др. Степень развития выше перечисленных опасностей весьма не обязательна и неодинакова при различных хирургических вмешательствах.
124
Рис.4. Варианты дренирования холедоха при операциях на внепеченочных желчных путях.
Профилактика послеоперационных осложнений
1.Безукоризненное соблюдение правил асептики и антисептики, правил хирургической техники, абластики.
2.Четкая оценка показаний и противопоказаний для проведения хирургической операции.
3.Рациональный выбор метода обезболивания.
4.Правильное ведение предоперационной подготовки пациента, проведения операции и полноценному уходу за ним в послеоперационном периоде.
Недостаточное внимание к любому из выше перечисленных моментов или «незначительная» техническая погрешность могут сделать опасным самое небольшое по объему хирургическое вмешательство.
В настоящее время предпочтение отдается бескровным, малоинвазивным методам – видеоэндохирургии. Лапароскопические и торакоскопические операции сопровождаются минимальной кровопотерей, щадящим отношением к анатомическим структурам, минимальным повреждением тканей при выполнении хирургического доступа. Это позволяет значительно уменьшить болевой синдром после операции и ускорить реабилитацию пациента, сократить сроки пребывания больного в стационаре.
125
Вопросы для самоконтроля:
1.Что называется хирургической операцией?
2.Назовите кто из хирургов впервые предложил разделять пациентов на два потока? Назовите их.
3.Назовите, какую лепту в развитие хирургии внес проф.Н.В.Склифосовский?
4.Назовите, какую лепту в развитие хирургии внес проф. В.А. Опель?
5.Назовите основные виды лечебных операций.
6.Назовите, какие существуют показания к операции?
7.Назовите, какие существуют противопоказания к операции?
8.В чем сущность обработки операционного поля по методу Филончикова-Гроссиха?
9.Назовите основные этапы оперативного вмешательства.
10.В чем состоит сущность профилактики послеоперационных осложнений?
Список литературы:
Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Сумеди И.Р., Семенова Т.В., Наумов Е.К. Общая хирургия: основные клинические синдромы. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
– 168 с. Издание рекомендовано к печати координационным советом по области образования «Здравоохранение и медицинские науки» ММА им. И.М. Сеченова
Уход за хирургическими больными. Учебник / Н.А.Кузнецов, А.Т.Бронтвейн. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
Общая хирургия: учебник. Под ред. проф. Н.А.Кузнецова. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 896 с.
126
10. Послеоперационный период
Послеоперационный период – это промежуток времени от окончания операции до исхода заболевания.
Послеоперационный период разделяется на:
1.Ранний послеоперационный период - промежуток времени от момента окончания операции и до момента выписки пациента из стационара.
2.Поздний послеоперационный период. Определяется как промежуток времени от момента выписки из стационара и 2–х послеоперационных месяцев.
3.Отдаленный послеоперационный период. Считается оконченным, когда известен исход заболевания (выздоровление, инвалидность, смерть)
Умедперсонала существуют определенные задачи во время ведения больных в послеоперационном периоде, которых следует придерживаться, а именно:
- Основной задачей послеоперационного периода является предупреждение возникновения послеоперационных осложнений и для этого следует учитывать следущее:
- осложнение, возникшее после операции, должно быть во время определено; - абсолютно весь мед.персонал, который имеет отношение к определенному пациенту (врач, медсестёры, санитары) должен оказать адекватное лечение и поддержку. Речь идёт об обезболивании, обеспечении комфортных условий для пациента с учетом особенностей организма и его функциональной стороны, перевязках и, в целом, выполнение регламентированных обязанностей); - в случае возникновения осложнений, необходимо сразу же оказать первую
медицинскую помощь пострадавшему.
Транспортировка больного из операционной в палату.
Для максимально безопасной транспортировки больного используют каталку (речь идёт о послеоперационной палате и отделении реанимации и интенсивной терапии). Из операционной больного можно вывезти только при одном условии: его дыхание должно быть самостоятельным. Когда больного везут в отделение реанимации, либо в посленаркозную палату, с ним (в обязательном порядке), должен находится врач-анестезиолог и, как минимум, 2 мед.сестры, которые будут следить за положением необходимых для пациента приспособлений (катетеров, дренажей, повязок).
Необходимо максимально обезопасить перевозку пациента для того, чтобы избежать недопустимых событий, таких как: выпадение дренажей, снятие послеоперационной повязки либо удаление эндотрахеальной трубки. Анестезиолог обязан, при любом показании к нарушению дыхания при транспортировке, оказать помощь с использованием дыхательного аппарата (или мешок Амбу), который бригада скорой помощи должна иметь под рукой.
При стандартной перевозке больного, система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается, однако, существуют случаи,
127
когда внутривенная инфузионная терапия может длиться и во время перевозки. Этот аспект так же необходимо учитывать.
Установленные нормы для постели: все постельное белье должно быть чистым, его сменяют. Сама постель должна быть мягкой и комфортной (для этого используют 2 резиновые грелки, которые прикладываются к стопам больного после операции). Так же, на область послеоперационной раны должен быть наложен пузырь со льдом, однако, здесь необходимо соблюдать осторожность, так как это процедура должна занимать не более 30 минут.
Медперсонал обязан наблюдать за больным начиная от посленаркозного периоде и заканчивая полным пробуждения. Это необходимо для того, чтобы избежать возможных осложнений после операции (они могут быть связанны с наркозом), а именно:
1.Западение языка
2.Рвота.
3.Нарушение терморегуляции.
4.Нарушение сердечного ритма.
Вмомент, когда больной находится в наркотическом сне, мышцы лица, языка и тела расслаблены. Существует опасность смещения языка, что, в свою очередь, может привести к закрытию просвета дыхательных путей (асфиксии). Для того, чтобы восстановление проходимости дыхательных путей прошло без осложнений, используют воздуховодную трубку, или запрокидывают голову, выводя при этом нижнюю челюсть.
Впослеоперационном периоде существует опасность рвоты. Причиной этого является возможность затекания рвотных масс в рот, а уже после этого прямо в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). В момент нахождения больного в наркотическом сне, это крайне опасно, так как может привести к смерти. Если больной находится без сознания и у него началась рвота, то голову поворачивают набок и очищают полость рта от рвотных масс.
Одним из важных приборов в послеоперационной палате является наличие электроаспиратора, с помощью которого можно удалить рвотные массы из ротовой полости и дыхательных. Марлевую салфетку на корнцанге используют для удаления рвоты. При условии, если больной в сознании и ему плохо, то необходимо подать лоток, тазик или другую удобную для больного емкость и поддержать его голову, оказав необходимую помощь. При повторной рвоте введят церукал (метоклопрамид).
У пожилых людей и детей грудного возраста существует большая вероятность нарушения сердечного ритма и дыхания. Остановка дыхания может произойти при рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. В таких случаях следует сразу приступить к реанимационным мероприятиям с использованием дыхательной аппаратуры.
После наркоза возможно нарушение терморегуляции, которое подразумевает резкое повышение или снижение температуры тела, сильный
128
озноб. В такой ситуации следует: либо укрыть больного одеялом, или же наоборот, охладить его тело.
Если гипертермия является высокой, следует использовать внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. В случае, когда литическая смесь не действует и никаких изменений температуры не наблюдается, используют спирт для физического охлаждения тела.
При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний). При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) применяют согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.
Борьба с болью в послеоперационном периоде.
Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде. Длительное воздействие боли и боли высокой интенсивности приводят
не только к морально-психическим переживаниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нарушениям в организме. Выброс в кровь большого количества адреналина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников), приводит к повышению артериального давления, учащению пульса, психическому и двигательному (моторному) возбуждению.
При продолжении боли: нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови: гиперкапния (повышение концентрации СО-2), гипоксия (снижение концентрации кислорода), развивается ацидоз (увеличение кислотности крови), происходят изменения в свёртывающей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается болевой шок..
Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.
Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:
-Снижение интенсивности боли
-Уменьшение продолжительности боли
-Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью. Стратегия профилактики болей предусматривает:
-Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.
-Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.
-Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.
-Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.
-Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами.
129
Нефармакологические методы борьбы с болью:
1.Создание комфортных условий для пациента
2.Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист
3.Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.
4.Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного.
5.Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).
Кроме этого, целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.
Фармакологические методы борьбы с болью: Применение наркотических анестетиков:
Промедол – используют в качестве универсального наркотического анальгетика после большинства хирургических операций
Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе 0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется в сочетании дроперидолом (нейролептанальгезия)
Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде р-ра подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50 мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).
Применение ненаркотических анестетиков:
Такие препараты как: барбитураты, фенобарбиталы, тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом.
-Ибупрофен и парацетамол.
Анальгин (Метамизол натрия) - применяется в послеоперационном периоде для снижения болевого порога чувствительности пациента путем в/м и п/к введения, (а иногда и в/в) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – пенталгин, седалгин, баралгин.
Применение местных анестетиков Не плохо себя зарекомендовал метод перидурального введения
местных анестетиков. Кроме общепризнанных препаратов, используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии, применяются анестетики контактного действия: инстиллагель, тетракаиновый крем, крем EMLA, лидокаин.
Виды режимов двигательной (физической) активности В раннем послеоперационном периоде необходимо соблюдение
пациентом постельного режима.
При строгом постельном режиме пациенту запрещается не только вставать, но, в некоторых случаях, даже самостоятельно поворачиваться в постели.
130