4. Практическая часть занятия

1. Проведение ориентировочной поверхностной пальпации живота и оценка полученных данных.

2. Проведение глубокой методической скользящей пальпации кишечника по методу Образцова-Стражеско-Василенко и оценка полученных данных.

3. Проведение глубокой пальпации, перкуторной пальпации, аускультаторной перкуссии (африкции) желудка и оценка полученных данных.

4. Проведение пальпации поджелудочной железы и оценка полученных данных.

5. Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Общие правила пальпации живота.

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила, повышающие эффективность метода.

1. Исследующий должен сидеть справа от больного, лицом к нему.

2. Сиденье стула, на котором сидит исследующий, должно располагаться на уровне кровати больного.

3. Исследующий должен занимать максимально удобное для проведения исследования положение, позволяющее обеспечить наименьшее напряжение мышц, максимальный объем движений рук.

4. Руки исследующего должны быть обязательно теплыми, ногти – коротко остриженными. Прикосновение холодной руки к коже живота неприятно для больного и может вызвать рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса. К тому же холодные руки менее чувствительны. Длинные ногти причиняют больному боль.

1. Больной должен лежать горизонтально на спине на жесткой кровати с максимально расслабленной мускулатурой.

2. Голова исследуемого должна располагаться на невысокой подушке, а лучше, если это возможно, без нее. При этом достигается максимальное расслабление мышц брюшного пресса.

3. Ноги и голова исследуемого не должны упираться в спинку кровати, свешиваться с кровати. Ноги – прямые или слегка согнутые в коленных суставах (иногда увеличивается расслабление мышц живота).

4. Исследуемый должен дышать ровно и спокойно, лучше через рот, животом, что уменьшает напряжение брюшной стенки. Если больной не умеет дышать животом, его надо этому научить.

5. Живот исследуемого должен быть обнажен от мечевидного отростка до лобка.

6. Пальпацию следует начинать с безболезненной, не пораженной патологическим процессом зоны, если заведомо известна локализация патологии.

7. В случае повышенной чувствительности исследуемого к пальпации, его внимание следует отвлечь разговором. Если этого оказывается недостаточно, то можно воспользоваться предложенным В.П. Образцовым дополнительным приемом, который он назвал «демпфом». Это прием сводится к тому, что большим пальцем и тенаром левой руки сантиметров на 5-6 выше места пальпации надавливают на брюшную стенку. Это в ряде случаев вызывает расслабление брюшного пресса.

8. Пальпирующие движения должны быть возможно более легкими и мягкими. Всякое усиление движения должно быть постепенным во избежание рефлекторного спазма мускулатуры. Пальпация по возможности должна быть безболезненной.

2. Техника проведения поверхностной ориентировочной пальпации живота.

Поверхностная пальпация живота должна предшествовать глубокой. Начинают ее с левой паховой области, где помещают правую руку всей ладонью на живот и затем производят плавный небольшой нажим кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку. Поверхностное ощупывание живота выполняют в направлении против часовой стрелки. Таким образом, после левой паховой области пальпируют левый фланк снизу вверх до левого подреберья, затем эпигастральную область, правое подреберье и правый фланк сверху вниз до правой паховой области. Затем проводят пальпацию срединной зоны сверху вниз до надлобковой области.

Существует также методика поверхностной пальпации симметрично расположенных участков живота. При этом после ощупывания левой подвздошной области производят точно такое же ощупывание правой подвздошной области. Затем руку снова возвращают на левую сторону, перемещая ее на 4-5 см выше, чем в первый раз. Пальпация проводится поочередно левой и правой половины живота снизу вверх. Не рекомендуют начинать пальпацию живота с болезненного участка, чтобы избежать рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса.

3. Цели и диагностическое значение поверхностной пальпации живота. Поверхностная ориентировочная пальпация живота имеет следующие цели.

1. Определить степень напряжения мышц брюшной стенки.

2. Определить наличие болезненности всей брюшной стенки или отдельных ее участков.

3. Отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците либо метеоризме (при отечности – остаются вмятины от пальцев).

4. Выявить расхождение (диастаз) прямых мышц живота.

5. Выявить в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы опухолей и опухоли, грыжевые выпячивания.

6. Отличить опухоли брюшной стенки от опухолей внутри брюшной полости (если попросить больного напрячь живот, внутрибрюшные опухоли перестают пальпироваться).

При соблюдении всех правил пальпации живот мягкий, податливый пальпации, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Для установления болезненности перед пальпацией необходимо предупредить больного, чтобы он сообщил о появлении болезненных ощущений, когда они будут максимальными и когда прекратятся. Обращают внимание также на выражение лица больного, на появление болевой гримасы. Чаще всего болезненность отмечается при аппендиците, язвенной болезни, гастрите, холецистите, энтероколите, тромбозе мезентериальных сосудов и т.д. Распространение воспалительного процесса на брюшину почти во всех случаях сопровождается выявлением резкой болезненности при поверхностной пальпации живота, причем, при общем перитоните она ощущается на всем протяжении, при местном – на ограниченном участке соответственно месту поражения. При пальпации, наряду с болезненностью, часто удается определить напряжение брюшной стенки. По степени выраженности напряжения брюшной стенки различают резистентность брюшной стенки, возникающую только при пальпации, и мышечное напряжение брюшной стенки – ригидность мышц живота, существующую независимо от пальпации, то есть постоянно. Чаще всего резистентность передней брюшной стенки появляется при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и кишечника с постепенным вовлечением в процесс серозной оболочки, то есть развитием перивисцерита. Ригидность же мышц живота наблюдается при развитии воспалительного процесса в брюшной полости с обязательным вовлечением не только висцерального, но и париетального листка брюшины. При этом напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот» сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости – о развитии перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, прободного аппендицита, холецистита.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить образования передней брюшной стенки, такие как грыжи, опухоли, уплотнения. Для их отличия от внутрибрюшных образований следует попросить больного напрячь живот. При этом образования передней брюшной стенки продолжают хорошо прощупываться, а внутрибрюшные образования скрываются в глубине живота за брюшным прессом.

При пальпации можно выявить отечность кожных покровов по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При увеличении подкожной жировой клетчатки этого не наблюдается.