- •Методическая разработка
- •1.3. Требования к исходному уровню знаний
- •3. Контрольные вопросы по теме занятия
- •4. Практическая часть занятия
- •5. Ход занятия
- •1. Какие признаки заболеваний печени и желчного пузыря можно выявить при общем осмотре пациентов.
- •2. Осмотр живота у пациентов заболеваниями печени и желчевыводящих путей: методика, диагностическое значение. Механизмы возникновения асцита и его диагностика при заболеваниях печени.
- •3. Какие симптомы и болезненные зоны свидетельствуют о воспалении желчного пузыря?
- •4. Методика определения абсолютных границ печени, причины их изменения.
- •5. Методика перкуссия печени по способу м.Г.Курлову, размеры печени в норме.
- •6. Методика пальпации нижнего края печени.
- •7. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.
- •8. Методика пальпации желчного пузыря.
- •9. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.
- •10. Методика пальпации селезенки, диагностическое значение.
- •6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.
- •Эталоны ответов
- •7. Литература
7. Характеристика нижнего края печени в норме и при патологии.
В норме печень прощупывается у большинства людей (88%).
При пальпации край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный.
В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края.
Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.
Плотная консистенция и острый, твердый, малочувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.
Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гуммозном сифилисе.
8. Методика пальпации желчного пузыря.
Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и большей своей частью находится под печенью, и только дно его при заполнении желчью выступает из-под края печени, однако не более чем на 1 см. При увеличении желчного пузыря, утолщении и уплотнении его стенки он становится доступным пальпации.
Пальпация желчного пузыря проводится по методике В.П. Образцова.
Первый момент – установка кончиков пальцев правой руки под прямым углом к нижнему краю печени в области пузырной точки, которая образована пересечением наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги.
Второй момент – образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки в направлении, перпендикулярном продольной оси пузыря, то есть вдоль края печени.
Третий момент – погружение кончиков пальцев правой руки вглубь живота на выдохе, когда расслабление мышц передней брюшной стенки становится максимальным.
Четвертый момент – скольжение пальпирующей руки кнаружи вдоль переднего края печени. В случае увеличения желчного пузыря кончики пальцев перекатываются через грушевидное тело, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния желчного пузыря и его содержимого.
Желчный пузырь увеличивается и становится доступным пальпации при воспалении его слизистой оболочки и нарушении эвакуаторной функции, при продолжительной закупорке камнем пузырного протока, вследствие нарушения проходимости общего желчного протока при развитии рака головки в поджелудочной железе (симптом Курвуазье).
При перихолецистите стенка желчного пузыря часто представляется неровной, бугристой и очень болезненной. Похожую пальпаторную картину дает также опухоль желчного пузыря.
9. Методика перкуссии селезенки, ее размеры в норме.
Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы, прилегая к боковой поверхности грудной стенки между IX и XI ребрами. Продольная ось селезенки проходит параллельно X ребру в косом, передне-заднем направлении.
Определить истинные границы селезенки (абсолютную тупость) затруднительно, поскольку она имеет небольшую плотность и окружена органами, содержащими большое количество воздуха. Сверху находится легкое, снизу подходят содержащие газы петли кишечника. Поэтому при перкуссии селезенки удается получить притупление перкуторного звука, а не абсолютно тупой звук.
Последовательность перкуссии границ селезенки: находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю.
Положение пациента. Перкуссию производят в положении пациента на правом боку с несколько согнутой левой ногой и отведенной кпереди или запрокинутой кверху левой рукой.
Применяют тихую перкуссию.
Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье параллельно ходу ребер по средней подмышечной линии. Проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца- плессиметра, обращенному к ясному звуку.
Определение нижней границы селезенки выполняют также по средней подмышечной линии. Палец-плессиметр помешают ниже края реберной дуги на уровне пупка и перкутируют снизу вверх до притупления. Нижнюю границу отмечают со стороны тимпанического звука по нижнему краю пальца-плессиметра.
Для нахождения передней границы селезенки необходимо продолжить мысленно верхнюю и нижнюю ее границы по направлению к пупку. В промежутке между ними устанавливают палец-плессиметр параллельно искомой границе – вертикально.
Начиная от пупка, производят тихую перкуссию, перемещая плессиметр по направлению к селезеночной тупости, переходя с передней брюшной стенки на X межреберье.
Начало притупления перкуторного звука соответствует положению передней границы селезенки. Границу отмечают со стороны тимпанического звука.
Для нахождения задней границы селезенки необходимо найти X ребро, соответствующее продольной оси селезенки.
Палец-плессиметр устанавливают между задней подмышечной и лопаточной линиями параллельно искомой границе, т.е. вертикально.
Перкуссия производится до появления притупленного звука. Границу отмечают со стороны ясного звука.
Положение границ селезенки:
– верхняя граница селезеночной тупости соответствует нижнему краю IX ребра;
– нижняя граница селезенки – верхнему краю XI ребра;
– передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии;
– задняя граница расположена возле задней подмышечной линии.
Размеры сеелезенки – поперечник и длинник измеряются после перкуссии границ.
Поперечник селезенки – расстояние между верхней и нижней границами селезенки.
Длинник селезенки – расстояние между передней и задней границами селезенки. Поперечник в норме равен 4-6 см, длинник – 6-8 см.
При повторной перкуссии может отмечаться некоторое уменьшение ее величины из-за сокращения селезенки под влиянием перкуторного раздражения.
Спленомегалия – увеличение селезенки, определяется по увеличению поперечника и длинника селезеночной тупости. Наблюдается при циррозе печени, лейкозах, гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), сепсисе, инфекционном эндокардите, лимфогранулематозе, инфекционных заболеваниях (тифах, малярии, бруцеллезе), инфаркте и абсцессе селезенки, тромбозе селезеночной вены, амилоидозе.