10. Методика пальпации селезенки, диагностическое значение.

В норме селезенка не прощупывается, так как находится глубоко в левом подреберье, не доходя до края реберной дуги на 3-4 см. Поэтому успешное прощупывание селезенки свидетельствует либо об ее увеличении, либо опущении. Пальпацию следует проводить в двух положениях пациента – на спине и на правом боку. Принцип пальпации такой же, как и печени.

Первый момент – установка рук. Левую руку плашмя кладут на нижнюю часть левой половины грудной клетки, чтобы отграничить ее движения кнаружи во время вдоха и усилить смещение вниз диафрагмы, а вместе с ней селезенки. Правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают на передней брюшной стенке параллельно реберному краю, напротив X ребра.

Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого на выдохе необходимо поверхностным движением оттянуть кожу вниз по направлению к пупку и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости с одновременным их перемещением в сторону левого подреберья.

Четвертый момент – пальпация селезенки. Исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. Край селезенки, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, доходит до кончиков пальцев, создавая момент тактильного ощущения. Если прощупать селезенку не удается, пальцы перемещают по направлению к краю реберной дуги на 1-2 см. Исследование проводят до тех пор, пока пальцевые фаланги правой руки не ощутят селезенку или край реберной дуги.

Характерной особенностью селезенки является наличие на ее переднем крае от 1 до 3 вырезок, что позволяет отличить увеличенную селезенку от других образований.

Увеличение селезенки часто наблюдается при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной тиф, малярия, сепсис, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз), при болезнях кроветворной системы (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (амилоидоз), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной и воротных вен) при воспалении или травматическом повреждении селезенки, опухоли.

При острых инфекционных заболеваниях селезенка имеет довольно мягкую консистенцию. При хронических инфекциях, заболеваниях крови, синдроме нормальной гипертензии селезенка становится более плотной. Наибольшей плотности она достигает при амилоидозе и раке. При эхинококкозе, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.

Болезненность при ощупывании селезенки отмечается при ее инфарктах и перисплените. В последнем случае выявляется также шум трения листков брюшины над селезенкой.

6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.

1. Болевой синдром при заболеваниях печени обусловлен:

а) воспалением паренхимы печени;

б) растяжением глиссоновой капсулы;

в) некрозом печеночной ткани;

г) повышением давления в воротной вене;

д) внутрипеченочным холестазом;

е) все указанное верно.

2. Особенностями окраски кожи пациентов с печеночной желтухой является:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;

г) melasicterus;

д) все ответы верны.

3. Печеночные ладони – это:

а) гиперемия в области тенора и гипотенора;

б) желтизна ладоней;

в) диффузная гиперемия ладоней;

г) геморрагическая сыпь на ладонях;

д) гиперкератоз тенора;

е) гиперпигментация ладоней.

4. Особенностью окраски кожи при надпеченочной желтухе является:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;

г) melasicterus;

д) все ответы верны.

5. Кожный зуд является признаком желтухи:

а) надпеченочной;

б) печеночной;

в) подпеченочной;

г) все перечисленное верно.

6. Особенностями окраски кожи при синдроме холестаза являются:

а) flavinicterus;

б) verdinicterus;

в) ruвinicterus;

г) melasicterus.

7. Кожный зуд является признаком желтухи:

а) надпеченочной;

б) печеночной;

в) подпеченочной;

г) все перечисленное верно.

8. Кожный зуд при заболеваниях гепатобилиарной системы обусловлен:

а) гипербилирубинемией;

б) гиперхолестеринемией;

в) повышенным содержанием в крови желчных кислот;

г) повышением в крови уровня мочевины;

д) гиперурикемией.

9. При заболеваниях гепатобилиарной системы боли чаще всего иррадиируют:

1) в левое плечо;

2) в правое плечо;

3) в межлопаточное пространство;

4) в правую лопатку;

5) в левую лопатку;

6) в левую подвздошную область.

А. Верно: 1, 3, 5. Б. Верно: 2, 4, 6. В. Верно: 1, 5, 6. Г. Верно: 2, 3, 4. Д. 2, 4, 6.

10. Кровавая рвота при заболеваниях печени чаще всего обусловлена:

а) разрывом глиссоновой капсулы;

б) разрывом варикозно расширенных вен пищевода;

в) синдромом Меллори-Вейса;

г) разрывом воротной вены;

д) рефлюкс- эзофагитом.

11. Признаками гиперэстрогенемии при циррозе печени являются:

1) «сосудистые звездочки»;

2) желтуха;

3) пальмарная эритема;

4) гинекомастия;

5) метеоризм;

6) асцит.

А. Верно: 1, 3, 4. Б. Верно: 2, 4, 6. В. Верно: 3, 5, 6. Г. Верно: 2, 5, 6. Д. 3, 4, 5.

12. Темно-коричневый цвет мочи при синдроме холестаза обусловлен:

а) гемоглобинурией;

б) билирубинурией;

в) глюкозурией;

г) уратурией;

д) пиурией;

е) гематурией.

13. Причинами развития «желчной» колики являются:

1) растяжение капсулы печени;

2) нарушение оттока желчи с повышением давления в желчном пузыре;

3) спазм сфинктера Одди;

4) закупорка камнем общего желчного протока;

5) внутрипеченочный холестаз;

6) перихолецистит.

А. Верно: 1, 4, 5. Б. Верно: 2, 5, 6. В. Верно: 3, 4, 5. Г. Верно: 4, 5, 6. Д. 2, 3, 4.

14. Клиническими признаками синдрома холестаза являются:

а) кожный зуд;

б) полиурия;

в) артериальная гипотония;

г) melasicterus;

д) брадикардия;

е) все, кроме а и б;

ж) все, кроме б и г.

15. Укажите заболевания, для которых характерно развитие асцита:

1) хронический холецистит;

2) хронический гепатит;

3) цирроз печени;

4) желчно-каменная болезнь;

5) синдром Бадда-Киари;

6) застойная недостаточность кровообращения.

А. Верно: 2, 3. Б. Верно: 3, 5, 6. В. Верно: 4, 5, 6. Г. Верно: 1, 2, 3.

Д. 3, 4, 5.

16. Кровавая рвота обильным количеством неизмененной крови, более типична для:

а) язвы желудка;

б) язвы 12-перстной кишки;

в) эрозивного гастрита;

г) разрыва глиссоновой капсулы;

д) разрыва варикозно расширенных вен пищевода;

е) рака желудка.

17. При экзогенной желтухе в отличие от желтухи истинной:

а) окрашиваются только склеры;

б) окрашивание склер не характерно;

в) окрашиваются только ладони и стопы;

г) характерна окраска кожи, слизистых оболочек и склер;

д) окрашиваются только слизистые оболочки полости рта.

18. Характеристиками отеков нижних конечностей при заболеваниях печени являются:

а) плотные;

б) мягкие;

в) цианотичные;

г) бледные;

д) холодные;

е) теплые.

19. Симптом Ортнера-Грекова – это:

1. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке;

2. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке, возникающая во время вдоха;

3. боль при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;

4. боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье;

5. боль при надавливании между ножками кивательной мышцы справа.

20. Симптом Кера – это:

1. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке;

2. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке, возникающая на высоте вдоха;

3. боль при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге;

4. боль при надавливании между ножками правой кивательной мышцы.

21. Симптом Мерфи – это:

1. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке;

2. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке, возникающая на высоте вдоха;

3. боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

4. боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.

22. Симптом Лепене-Василенко – это:

1. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке;

2. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке, возникающая во время вдоха;

3. боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

4. боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.

23. Симптом Мюсси-Георгиевского – это:

1. боль при глубокой пальпации в «пузырной» точке;

2. боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

3. боль при надавливании между ножками кивательной мышцы справа;

4. боль при постукивании кончиками пальцев в правом подреберье.

24. Особенностями пальпаторной характеристики печени при циррозе являются:

1. плотная, бугристая, с острым краем, значительно увеличенная, безболезненная

2. плотно-эластическая, гладкая, край закруглен, увеличенная, болезненная

3. деревянистой плотности, резко увеличенная, бугристая, умеренно болезненная.