Основные личностные подходы в медицинской психологии.

Существуют различные варианты связи между возникновением болезни и действием психологических факторов. Последние могут выступать:

• единственной или главной причиной болезни;

• одной из совместно действующих причин;

• провоцирующим условием;

• фактором, влияющим на тяжесть и характер течения болезни;

• фактором, увеличивающим или уменьшающим уязвимость человека по отношению к возникновению определенного расстройства и т.п.

Биологический подход. Популярна теория стресса. Его влияние на здоровье человека объясняется массивными физиологическими, психологическими и поведенческими перестройками. У психических больных часто встречаются различные кризы и затруднения, в детстве они подвергались насилию, жестокому обращению, имели низкий социоэкономический статус. Для объяснения, почему все люди подвергаются воздействию стресса, а болеют не все, вводится понятиеуязвимости. Она может быть биологической, психологической или социальной.Биологические факторы уязвимости:

• биохимический дисбаланс нейротрансмиттеров и гормонов. Важнейшими для психического здоровья являются катехоламины – норадреналин и дофамин, серотонин (индоламин), гамма-аминомасляная кислота;

• генетические аномалии;

• врожденная или приобретенная физическая патология, в том числе головного мозга;

• депривация физиологических потребностей (в питательных веществах, витаминах).

К психологическим факторам уязвимостиможно отнести недостаток опыта по преодолению стрессовых ситуаций, особенности личностной сферы и познавательных процессов. Среди социальных факторов уязвимости важнейшим является социальная поддержка и социоэкономический статус индивида.

Психоаналитический подход. З. Фрейд впервые в современной науке предложил психологическую интерпретацию душевных расстройств.

На каждом жизненном этапе человек должен решить определенные задачи развития, проблемы при прохождении данных этапов формируют уязвимость по отношению к конкретным психическим расстройствам. Одни психоаналитики формируют их в социальном ключе, как задачи установления определенной степени автономии и определенного качества межличностных отношений, другие – традиционно, как задачи контроля над влечениями (над энергией инстинктивных импульсов).

Ключевую роль в развитии человека играют семейные отношения. Правильное воспитание обеспечивает ребенку должную степень удовлетворения влечений и одновременно должную степень их сдерживания. В процессе развития ребенка формируются защитные механизмы, уровень функционирования которых соответствует определенному уровню организации личности, а тот, в свою очередь, определяет характер психической патологии.

В психоанализе рассматриваются механизмы психологической защиты. Невроз представлялся как психогенное расстройство, символически выражающее бессознательный конфликт.

В психоанализе психическое расстройство понимается как результат нарушений в процессе индивидуального развития. Эти нарушения определяют уровень функционирования личности и особенности ее реагирования на неблагоприятные воздействия (неврозы, психозы, психосоматические расстройства).

Поведенческий подходопирается на основные теоретические положения бихевиоризма. Психические расстройства в рамках поведенческого подхода объясняются научением неадаптивному (патологическому) поведению, либо отсутствием навыков адаптивного поведения.

Основные идеи когнитивного подходасформировали в 1960-е гг. психотерапевты А. Бек и А. Эллис. Эмоциональные проблемы обусловлены нашей интерпретацией различных событий. Психические расстройства понимаются как результат неадаптивных когнитивных процессов.Неадаптивные когниции– это мысли, которые несовместимы со способностью справляться с жизнью, нарушают внутреннюю гармонию и продуцируют неадекватную, чрезмерно интенсивную и болезненную реакцию. Нерациональные мысли не основаны на реальных фактах.

Экзистенциальный и гуманистический подходы преимущественно ориентированы не на проблемы здоровья и болезни, а на проблемы здорового и больного Человека. В этом смысле психическое расстройство – это лишь один из немногих аспектов человеческого существования, а личность пациента – нечто большее, чем его болезнь. Представители этих подходов – Л. Бинсвангер, Р. Мэй, И. Ялом, А. Кемпинский, К. Роджерс и др.

Экзистенциальная модель основывается на ряде важных положений:

• особенностями человеческого существования являются его осмысленность, принципиальная возможность выбора и необходимость принимать на себя ответственность за этот выбор;

• невозможность отделить субъекта от миров, в которых он присутствует: биологического мира, мира взаимоотношений и мира самоидентичности;

• человек постоянно пребывает в состоянии становления;

• смерть (конечность человеческого существования) является единственным абсолютным фактором жизни;

• каждый человек уникален и незаменим;

• люди обладают способностью выходить за рамки текущей ситуации, подниматься над ней, видеть себя одновременно и субъектом, и объектом;

• современные неврозы являются неврозами отчуждения человека от мира, они сопровождаются чувством внутренней пустоты и одиночества.

Экзистенциальный и гуманистический подходы указывают на связь психопатологических синдромов с основными экзистенциальными вопросами – конечность человеческого существования, свобода и ответственность человека, одиночество и вина, фрустрация естественных для каждого человека потребностей в самоактуализации и самоуважении.

Экзистенциалисты делают акцент на существовании, а «гуманисты» - на уникальности и безусловной ценности любой личности. Каждый человек уникален и заслуживает любви и уважения. Экзистенциальные терапевты побуждают пациентов брать ответственность на себя за свою жизнь, делать свободный выбор быть откровенными с собой и другими.

Критический подход основан на анализе моральных и политических взглядов, лежащих в основе направлений психиатрии и медицинской психологии. Сторонники выступают за обновление системы в целом, изменение отношения общества к психически больным, модификацию основных постулатов целей медицинской практики.

В рамках социального подхода утверждается, что в развитии болезней наибольшую роль играет характер отношений индивида с микро- и макросоциальным окружением, а также культурные нормы и ценности.

К микросоциальным влияниям на здоровье можно отнести:

• раннюю депривацию вследствие неправильного поведения родителей, их потери и последующей институционализации. Негативную роль могут сыграть как отсутствие любви и заботы, так и недостаток интеллектуальной (даже перцептивной) стимуляции, жестокое обращение, депривация физиологических потребностей;

• психическую травму детского возраста;

• особый стиль воспитания, что может быть связано с патологическими особенностями родителей (дети, чьи матери страдали депрессией, имеют повышенный риск ее развития), либо с их неопытностью;

• семейные разногласия и развод;

• проблемы со сверстниками;

• недостаток социальной поддержки.

К макросоциальным факторам в развитии психической патологии относят:

• низкий социально-экономический статус;

• дискриминацию и предубеждение;

• безработицу;

• особые социальные роли, которые предписано исполнять индивиду (обычно речь идет не столько о провоцирующем влиянии одной роли, сколько о противоречии между ними);

• резкие социальные перемены, вызывающие отсутствие уверенности в завтрашнем дне.

Социальный подходрассматривает реакцию стресса в качестве опосредующего звена в развитии заболеваний.

Интегративный подходв медицинской психологии: биопсихосоциальная модель разработана американским врачом Дж. Эйнджелом. В основе лежат принципы системного подхода. Здоровье и болезнь рассматриваются в контексте сложной «иерархии натуральных систем», где системы низших уровней являются составными частями высших уровней. Самой очевидной характеристикой медицины является ее связь с человеком, а медицинская практика представляет собой особую форму общественной активности, где и врач, и пациент выполняют предписанные им социумом роли. Потребностью больного является снятие связанного с болезнью дистресса, поэтому он обращается к врачу, которого считает компетентным в решении его проблем. Задачей врача является обнаружение причин плохого самочувствия пациента, чтобы затем выдвинуть и проверить свою гипотезу и провести соответствующие лечебные мероприятия. Достижение этих целей возможно благодаря эффективной коммуникации, которая определяется действующими психоэмоциональными факторами. Этот коммуникативный аспект медицинской практики Эйнджел считает важнейшим.

Под термином «личность» понимается совокупность постоянных, устойчивых качеств индивидуума, проявляющихся стойкими особенностями его поведения, свойственным ему жизненным стилем, а также формами отношения к себе и окружающим. Особенности личности каждого человека определяются как конституционально-генетическим субстратом, так и множеством внешних влияний – взаимоотношениями с другими людьми, воспитанием в семье, социальным опытом, случайными жизненными событиями и т.д.

В соответствии с концепцией З. Фрейда, личность включает три структурных компонента: «Ид» (инстинктивное ядро личности, подчиняющееся принципу удовольствия), «Эго» (рациональная часть, принцип реальности), «Супер-Эго» (моральная сторона личности – формируется последней). Развитие личности соответствует психосексуальному развитию человека. Стадии индивидуального развития: оральная, анальная, фаллическая (возникают комплексы Эдипа и Электры), латентная, генитальная.Зрелая личность– это личность, которая может и стремится работать, чтобы создать нечто полезное и ценное, способная любить другого человека «ради него самого».

Основной постулат индивидуальной психологии А. Адлера: люди стараются компенсировать чувство собственной неполноценности, которое испытывали в детстве. Отсюда борьба за превосходство, или стремление к власти, присущее каждому человеку. Для достижения своих целей человек вырабатывает свой уникальный стиль жизни (наиболее отчетливо он проявляется в работе, дружбе, любви). Последний конструктивный элемент личности – социальный интерес (внутренняя тенденция человека к участию в создании идеального общества). Степень его выраженности – показатель психологического здоровья.

По К.Г. Юнгуличность состоит из трех взаимодействующих структур: «Эго» (все то, что человек осознает), личного бессознательного (все подавленное и комплексы), коллективного бессознательного (состоит из архетипов, в которых заключен весь опыт человечества). Личность может достичь гармонии лишь в результате длительного процесса психологического созревания (индивидуализации) и интеграции всех скрытых и игнорируемых им сторон собственной личности, как на бессознательном, так и на сознательном уровне (аналитическая психология).

Наиболее видные представители диспозициональной психологии – Г. Олпорт, Р. Кеттелл, Г. Айзенк полагают, что люди обладают некими устойчивыми внутренними качествами, сохраняющимися в различных ситуациях. Личность – это динамическая организация внутренних психических процессов, определяющих характерное для нее поведение и мышление.

По определению Б. Скиннера,личность – это результат взаимодействия индивида (с его жизненным опытом) и окружающей среды. Поведение детерминировано, предсказуемо и контролируется окружением (бихевиоризм).

Дж. Келли предложил теорию личных конструктов (моделей мира), система которых образует личность. Для объяснения мотивации не нужны никакие специальные концепции, главное то, как человек объясняет любое событие (когнитивная психология).

Гуманистическая психология по А. Маслоуопределяет личность через иерархию потребностей. ПоК. Роджерсув каждом человеке заложено стремление полностью реализовать себя, и он наделен побуждениями, необходимыми для развития всех своих возможностей. Однако общественные нормы и воспитание принуждают в ущерб собственным чувствам и потребностям принять ценности, навязанные другими. В этом противоречии кроется источник неудовлетворенности и нарушений поведения, которыми страдают многие люди. Невозможность удовлетворить свои потребности препятствует становлению у человека самоуважения, чувства самореализации.

Склонность человека приписывать ответственность за результаты своей деятельности внешним обстоятельствам или же, наоборот, собственным усилиям и способностям психологи называют локализацией контроля (локус контроля). Впервые это понятие предложил американский психолог Дж. Роттер для различения между собой людей в соответствии с тем, где они локализуют контроль над значимыми для себя событиями.

Два крайние типа такой локализации: интернальный и экстернальный. В первом случае человек считает, что происходящие с ним события, прежде всего, зависят от его личных качеств, таких, как компетентность, целеустремленность, уровень способностей, и являются закономерным результатом его собственной деятельности. Во втором случае человек убежден, что его успехи и неудачи являются результатом таких внешних сил, как везение, случайности, давление окружения, другие люди и т.д. Относящиеся к этой категории люди всегда найдут объяснение неудовлетворительной оценке своей деятельности (преподаватель вредный, учебник плохой, неправильно объяснил лектор) или своего поведения (опоздал на занятия, так как транспорта долго не было, будильник не зазвонил, лифт поломался и т.д.).

Психологами установлено, что принадлежность человека к тому или иному типу локализации контроля оказывает влияние на многообразные характеристики его психики и поведения.

Характерными чертами интерналов являются: эмоциональная стабильность, моральная нормативность, доверчивость, воображение, сердечность, утонченность, общительность и высокая сила воли. Лица, которым присуща такая локализация контроля, более ответственны, последовательны при достижении цели, склонны к самоанализу, общительны, независимы. Они более продуктивны в ситуациях принятия решения и, связанных с риском. Проявляют большую готовность отсрочить сиюминутное удовольствие ради достижения отдаленного, но более ценного блага. Интерналы больше, чем экстерналы, убеждены, что усердная работа вероятнее всего ведет к высокой продуктивности, но высокая продуктивность способствует получению высокого «вознаграждения». Их общая удовлетворенность трудом значительно выше, чем у экстерналов.

Склонность к внешней локализации контроля связана с такими личностными чертами, как безответственность, неуверенность в своих способностях, тревожность, стремление вновь и вновь откладывать осуществление своих намерений. В целом экстернальным людям чаще свойственны подозрительность, тревожность, депрессивность, агрессивность, конформность, догматизм, авторитарность, беспринципность, цинизм, склонность к обману. Стиль руководства экстерналов директивен и чаще основывается на негативных санкциях.

Каузальная атрибуция(от лат.caysa-причина, attributio-приписывание)-феномен межличностного восприятия. Заключается в интерпретации, приписывании причин действий другого человека в условиях дефицита информации о действительных причинах его действий.Г. Келли выделил три типа атрибуции:

• личностная (причина приписывается человеку, совершающему

действие);

• объективная (причина приписывается объекту, на который направлен поступок);

• обстоятельственная (причина приписывается обстоятельствам). В ходе исследований было установлено, что участник событий чаще использует обстоятельственную, а наблюдатель личностную атрибуцию.

Диагностика психических нарушений сегодня проводится в соответствии с новым вариантом Международной классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10, глава V(1992). Наряду с ней в ряде стран мира для этого используется американский вариант классификации DSM-IV(1994), эти системы имеют между собой много общего.

Основные характерные черты, отличия и преимущества МКБ-10 перед прежними системами классификации психических расстройств, следующие:

1. Описательный феноменологический синдромальный подход. Прежние классификации, в частности МКБ-8 и МКБ-9, находились под сильным влиянием идей основоположника нозологического направления в психиатрии Э. Крепелина. Основная мысль великого немецкого психиатра состояла в том, что при психических заболеваниях точно так же, как и во многих разделах соматической медицины, существует тесная связь между этиологией, внешними проявлениями болезни, характером течения и мозговым субстратом. Поэтому задача врача – по особенностям клинической картины (симптомам, синдромам) выявить причину болезни и поместить ее в соответствующую патологическую рубрику, а значит, предсказать ее дальнейшее течение и прогноз. Последующее более чем полувековое развитие психиатрии и науки о мозге показало, что такая связь обнаруживается лишь в очень ограниченном числе расстройств – гораздо чаще прямых корреляций между причиной, клиническими проявлениями и течением болезни не существует, симптомы и синдромы психических нарушений нозологически неспецифичны, а возможности прогнозирования по характеру симптомов течение и исход болезни весьма ограничены. Поэтому МКБ-10 предполагает, что задача врача состоит не в том, чтобы отнести пациента в какую-то нозо- (а чаще псевдонозологическую) рубрику, а в том, чтобы как можно полнее зафиксировать и описать имеющиеся в наличии внешние проявления психического расстройства.

2. Количество основных диагностических рубрик значительно увеличено, приближается к 80, внутри каждой из них имеется множество подрубрик и вариантов.

3. МКБ-10 возникла как итог длительного договорного процесса и компромисса между представителями всех школ и направлений современной психиатрии и вобрала в себя все их лучшие достижения.

Переходу на МКБ-10 предшествовали длительные испытания, проведенные в 110 психиатрических учреждениях 40 стран мира. Точность, надежность, воспроизводимость и единообразие результатов в руках разных пользователей были достигнуты. Каждое расстройство сопровождается в МКБ-10 подробным его описанием, указаниями по дифференциальной диагностике и перечислением четких диагностических критериев.

Из классификации были исключены любые термины и понятия, хотя бы в некоторой степени несущие в себе оттенок осуждения, социальной «второсортности», унижения личного достоинства пациента, в ней появился ряд новых категорий, отражающих культуральные, социальные и семейные проблемы человека в современном обществе.

75-80% встречающихся у населения психических расстройств относится к числу неглубоких, относительно легких, непсихотических; при этом поведение и социальные связи человека неизменны, внешние проявления болезни минимальны, у человека почти всегда сохраняется критическое отношение к своим переживаниям (инсайт).

Самыми распространенными формами психических нарушений являются тревожные расстройства, депрессии, зависимости от психоактивных веществ, аномалии личности, легкие формы интеллектуального снижения в старости.