Основы психосоматики.

Еще в древней медицине было известно, что душевное состояние человека влияет на физическое самочувствие и наоборот. Психосоматическая медицина (от греч. psyche – душа, soma– тело) – междисциплинарное направление, раскрывающее и использующее в клинической практике взаимовлияние психики и тела. Термин «психосоматика» предложил в 1818г. немецкий психиатр И. Хайнрот. Через 10 лет К. Якоби предложил использовать понятие «соматопсихика».

Научные направления, способствовавшие становлению психосоматики как особой области научной и практической медицины:

1. психоанализ З. Фрейда;

2. теория кортико-висцеральной патологии (И.П. Павлов, И.Т. Курцин, К.М.Быков);

3. концепция адаптации и мобилизации У. Кеннона и теория стресса Г. Селье.

Гипотеза психосоматической специфичности базируется на представлении З. Фрейдао подсознательном, энергии сексуального влечения и переводе (конверсии) вытесненных в подсознательную сферу неотреагированных в детстве эмоций и влечений, среди которых особое место отводились либидо, т.е. вытесненные аффекты реализуются в переработанной (символической) форме в виде соответствующих клинических симптомов. Если тенденция конверсии на орган обратима, то это истерия, при которой соматические нарушения носят функциональный характер, если же не поддается обратному развитию, то возникают органические изменения, характерные для психосоматических заболеваний.А. Адлерпредложил концепцию «символического языка органов», что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы. Рвота – символ неприемлемости психической ситуации, нарушение пищеварения – неспособность «переварить» конфликтную ситуацию, мышечные боли – торможение агрессивных импульсов и т.д.

Теория психодинамических механизмоврассматривает заболевание как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к среде. Один из основных законов существования любой биологической системы – закон гомеостаза (равновесия). Это справедливо и для психической деятельности человека, его внутреннего мира. Каждый нуждается в сохранении и поддержании эмоционального равновесия, устойчивого образа «Я» с чувством самоуважения. Это необходимое условие продуктивной деятельности человека в сложном современном мире.

Ф. Александерсформулировал гипотезу специфичности, состоящую в психодинамическом объединении разных факторов – тревога, подавленные враждебные эротические импульсы, фрустрации, подчиненные желания, чувства вины и неполноценности. Именно они и вызывают хронические дисфункции внутренних органов, так как не могут быть свободно и произвольно выражены в словах как осознаваемые психические процессы. Он же затем полагал, что развитие заболеваний связано с преимущественной активизацией того или иного отдела вегетативной нервной системы. Конкретно же определяется конституциональной уязвимостью органа или системы.

Психофизиологическая концепциярассматривает соматическое расстройство как итог запредельного торможения или застойного возбуждения, возникающего в центральной нервной системе. Например, кортико-висцеральная теория возникновения язвенной болезни. Вместе с тем, клиническая практика показала: чем более выражены невротические проявления, тем менее тяжелы органические заболевания органов и систем, и наоборот, тяжелые инфаркты миокарда и прободные язвы часто возникают у людей на фоне предшествующего здоровья, т.е. необходимы и местные изменения.

Ф. Данбарсчитала, что понимание болезни и ее развития должно базироваться на знании личности больного. Изучая обширные контингенты больных, она заметила, что пациенты, страдающие одними и теми же заболеваниями, обладают сходными личностными особенностями.

Существенное значение в характеристике личностных особенностей психосоматических больных придается алекситимии, т.е. недостаточная способность индивида к восприятию и пониманию собственных эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче.

На заре возникновения психосоматики выделялась «святая семерка»: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, нейродермиты. Сейчас сюда относят гораздо больше разнообразных недугов, в этиопатогенезе которых имеют место, наряду с биологическими, психические факторы: от ИБС, до мастопатии и миомы матки.

Конверсионные расстройства – это психогенные расстройства телесных функций, возникающие по истерическим механизмам, не обнаруживающие органической основы, характеризующиеся необычностью проявлений и причудливостью локализации, соответствующим обывательским представлениям об анатомии, функциях органов, клинике болезней. Эти расстройства могут имитировать любые заболевания: неврологические, терапевтические, хирургические, офтальмологические, оториноларингологические, урологические, акушерско-гинекологические, дерматологические.

Основные дифференциально-диагностические признаки конверсионных расстройств:

1. атипичность, необычность проявлений, включая локализацию;

2. гротескность, чрезмерная яркость жалоб, демонстративность, преувеличенность страданий;

3. особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), связанная с наличием конфликтной ситуации;

4. возникновение или усиление симптоматики в присутствии эмоционально значимых лиц;

5. понятность с позиций принципа «условной желательности расстройств» - возникают такого рода расстройства, которые позволяют больному достичь реальной или мнимой выгоды, разрешить конфликтную (стрессовую) ситуацию в свою пользу;

6. наличие в возникновении и динамике расстройств механизмов «бегства в болезнь», уходя из невыносимой ситуации, внушения и самовнушения;

7. исчезновение или ослабление симптоматики после разрешения трудной ситуации или удовлетворения эмоциональных потребностей;

8. «выбор» органа или системы связан с их функциональной слабостью, врожденной недостаточностью, т.е. по принципу «слабого звена».

Соматоформные (соматизированные) расстройства – это те, при которых психическая патология выражается преимущественно в жалобах и клинических проявлениях соматического характера. Основные формы:

1. Расстройства ощущений (сенестоалгический синдром).

2. Психовегетативный синдром (вегетативной дистонии).

3. Синдром панических атак (паническое расстройство).

4. Нарушения пищевого поведения.

Для дифференциальной диагностики невротических, соматоформных и поведенческих расстройств с соматическими проявлениями от собственно соматических заболеваний можно использовать следующие критерии:

1. Несоответствие объективных данных о состоянии пациента характеру приводимых им жалоб.

2. Поведение пациента не соответствует типичному поведению больного, страдающего соматическим заболеванием.

3. Выявленные симптомы соматического заболевания не укладываются (недостаточны или избыточны) в картину какой-либо определенной соматической патологии.

4. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляются этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

5. Эффективность психотропной терапии, использования анксиолитиков, антидепрессантов и нейролептиков.

Начавшийся ХХI век психологи уже назвали «веком депрессии». Если учесть, что в любой момент времени данное расстройство отмечается, по крайней мере, у 5% населения, то для Беларуси это примерно 500 тысяч человек. Риск возникновения этого расстройства в течение жизни – 10-12% для мужчин и 20-30% для женщин. Под депрессией, прежде всего, понимают снижение настроения, подавленность, апатию. Однако, бывает, тут вся жизнь оказывается под вопросом. Депрессия – это не просто сниженное настроение, а такое состояние человека, его мозга и психики, при котором само его настроение оказывается больным. Человек, страдающий депрессией, живет в другом мире, в другом измерении, на его планете нет ни веры, ни надежды, ни любви.

В одних случаях основным источником депрессии является стресс. Вторая причина – генетическая предрасположенность. Третий вариант ее развития – комбинация предыдущих, когда хронический стресс пробуждает спящие депрессивные гены. Четвертый вариант – депрессия, развившаяся у пожилого человека. Пятый – тяжелые соматические заболевания, которые приводят организм к истощению, а потому страдает и мозг. Шестой вариант – маскированная депрессия, когда само депрессивное состояние скрывается за мнимым, отсутствующим в действительности телесным заболеванием. Седьмой, часто сразу не замечаемый, - депрессия, скрывающаяся за алкоголизмом и наркоманией.

Диагностические критерии депрессии:

• сниженное, подавленное настроение (грусть, печаль, тоска, уныние и т.д.);

• утрата прежних интересов и способности получить удовольствие от того, что раньше это удовольствие приносило (ангедония);

• снижение активности, энергичности, способности к деятельности, двигательная заторможенность;

• замедление мышления, снижение способности думать и сосредоточиться;

• неадекватно низкая самооценка, идея собственной никчемности, виновности, отсутствие уверенности в себе, трудность в принятии решений;

• пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего;

• мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе повреждения или даже покончить с собой;

• снижение аппетита и веса (5% и более от своего первоначального веса в течение одного месяца);

• расстройство сна в виде ранних утренних пробуждений;

• снижение либидо, нарушения менструального цикла;

• боли в сердце, тахикардия, тяжесть и сдавление в груди («предсердная тоска»), колебания артериального давления;

• запоры, сухость кожи, слизистых оболочек и др.

Диагностические признаки соматизированной (маскированной) депрессии:

1. одновременное возникновение функциональных расстройств в нескольких системах и органах;

2. повторяемость и определенная периодичность (сезонность) расстройств;

3. суточные колебания выраженности расстройств (наибольшая интенсивность в первой половине дня);

4. изменение витального тонуса: аппетита, полового влечения, сна;

5. ангедония;

6. заметное уменьшение или прибавление веса тела без использования диеты;

7. ежедневная усталость, чувство бессилия;

8. снижение способности мыслить, концентрировать внимание, запоминать;

9. появление постоянных мыслей о смысле жизни, суицидальных мыслей.