27. Топография блуждающих и возвратных нервов.

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуж­дающих нервов различна. В заднем средостении правый блужгтаюший нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гор­танного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель межцу ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня лег­кого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота. Блужда­ющие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.

Симпатические стволы, tmnci sympathici. Грудной отдел симпа­тического ствола образуют 11 — 12 (часто — 9—10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположе­ны в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит че­рез щель между наружной и средней ножками диафрагмы. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают со­единительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, п. splanchnicus major (от V—IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов).

Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения.

Нервные сплетения — рефлексогенные зоны 1рудной полости. Как уже упоминалось выше, ветви от симпатических стволов, блужда­ющих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, легочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соедини­тельными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и легких. В связи с этим ра­нения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.

ТОПОГРАФИЯ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА.

N. recurrens– возвратный нерв – является ветвью блуждающего нерва, преимущественно двигательный, иннервирует мускулатуру голосовых связок. При его нарушении наблюдаются явления афонии – потеря голоса в связи с параличом одной из голосовых связок. Положение правого и левого возвратных нервов несколько различно.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне дуги аорты и тотчас же огибает эту дугу спереди назад, располагаясь на нижней, задней её полуокружности. Далее нерв поднимается вверх и ложится в желобке между трахеей и левым краем пищевода – sulcusoesophagotrachealissinister.

При аневризмах аорты наблюдается сдавление аневризматическим мешком левого возвратного нерва и потеря его проводимости.

Правый возвратный нерв отходит несколько выше левого на уровне правой подключичной артерии, сгибает ее также спереди назад и подобно левому возвратному нерву располагается в правой пищеводно-трахейной бороздке, sulcusoesophagotrachealisdexter.

Возвратный нерв близко прилежит к задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Поэтому при проведении струмэктомии требуется особая осторожность при выделении опухоли, чтобы не повредить n. recurrens и не получить расстройства голосовой функции.

На своем пути n. recurrens отдает ветви:

1. Ramicardiaciciinferiores– нижние сердечные ветви – направляются вниз и вступают в сердечное сплетение.

2. Ramioesophagei– пищеводные ветви – отходят в областиsulcusoesophagotrachealisи вступают в боковую поверхность пищевода.

3. Ramitracheales– трахейные ветви – отходят также в областиsulcusoesophagotrachealisи разветвляются в стенке трахеи.

4. N. laryngeusinferior– нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, залегает медиально от боковой доли щитовидной железы и на уровне перстневидного хряща делится на две ветви – переднюю и заднюю. Передняя иннервирует m.vocalis.(m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Задняя ветвь иннервирует m.cricoarytaenoideusposterior.