38. Фасции, поверхностные и глубокие клетчаточные пространства шеи и их связи с клетчаточными пространствами соседних областей.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Фасции шеи окружают анатомические образования, находящие­ся в разных областях и треугольниках шеи, поэтому их топография рассматривается до изучения топографии отдельных областей. То же относится и к клетчаточным пространствам, располагающимся между листками фасций.

В топографической анатомии принято рассматривать топографию фасций шеи исходя из классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко. По этой классификации различают 5 фасций.

Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по Шев­куненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma. Официальная анатомичес­кая номенклатура (PNA, RNA-99) эту фасцию шейной не считает,

По	Fascia	Lamina	Lamina	Fascia	Fascia
В.Н.	superfi­	superficia­	profunda	endocervicalis:	prevertebralis
Шевку­	cialis	lis fasciae	fasciae colli	a) lamina
ненко		colli pro- priae	propriae	parietalis; b) lamina visceralis
	(1-я	(2-я фас­	(3-я фас­	(4-я фасция)	(5-я фас­
	фасция)	ция)	ция)		ция)
По RNA		Lamina	Lamina	Vagina ca-	Lamina
		superficia­	pretrachealis	rotica	prevertebralis
		lis fasciae	fasciae cer­		fasciae cervi­
		cervicalis	vicalis		calis

так как через области шеи она проходит «транзитом», из областей головы на шею и далее на грудную клетку. Однако при хирурги­ческих вмешательствах в областях шеи она видна невооруженным глазом, ее приходится рассекать, раздвигать, поэтому ее выделение в качестве самостоятельного листка вполне оправдано.

Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому ее можно встретить в любой области и треугольнике шеи.

Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция также, как и первая, окутывает шею со всех сторон и. соответственно, встре­чается во всех областях и треугольниках. Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.

От 2-й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней областей шеи.

Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я фасция) фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно яв­ляется клетчаточным пространством поднижнечелюстного треу­гольника.

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я фасция также расщепляется: ее передний листок прикрепляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fas­ciae cervicalis (3-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция име­ет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц (из-за этой формы французский анатом Ришё на­зывал эту фасцию парусом). 3-я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мыш­цы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хряща, а прикрепляются к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, stemohyoideus, stemothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц 3-я фасция спускается по задней стороне рукоятки гру­дины до уровня хрящей II ребер. Наружные границы 3-й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.

Между передней поверхностью 3-й фасции и задней поверхнос­тью 2-й фасции шеи образуется надгрудинное пространство, spatium suprastemale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Выше по средней линии обе фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм. Она не доходит до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху продолжается до подъ­язычной кости. Через нее осуществляют доступ к органам шеи.

Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3-я фасция шеи не­посредственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто­нервного пучка, образованному париетальным листком внутришейной (4-й) фасции шеи.

Внутрмшейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевку­ненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окуты­вающей органы шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади — с 5-й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica. Анатомичес­кая номенклатура (PNA, RNA) выделяет только vagina carotica, хотя висцеральная фасция органов определяется невооруженным глазом.

Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции располагаются предвисцеральное и ретровисцсральное клетчаточ- ные пространства.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fas­ciae cervicalis (5-я фасция no Шевкуненко). Эта фасция хо­рошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепля­ется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III—IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и за­дней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лест­ничных мышц к ребрам.

Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого спле­тений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют для них фасциальные влагалища.

Предпозвоночную фасцию как и 1-ю и 2-ю фасции_д можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Между фасциями шеи располагаются важные в практическом отношении клетчаточные пространства.

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare. Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюн­ной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность ниж­ней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результа­те чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распро­странение инфекции дальше, в соседние пространства, возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

Надгрудинное межфасциалыюе пространство, spatium suprasternale interfasciale, располагается между двумя листками 2-й фасции, прикрепляющимися по передней и задней поверхности рукоятки груди­ны. Клетчатка этого небольшого узкого пространства иногда нагнаи­вается после доступов к средостению через грудину (стернотомия).

Надгрудинное пространство, spatium suprasternale, располагается между 2-й и 3-й фасциями шеи над верхним краем грудины и час­тично позади него. Его высота — 2—3 см; выше обе фасции, как уже отмечалось, срастаются. Латерально надгрудинное пространство ог­раничено сращением 3-й фасции со 2-й позади грудино-ключич­но-сосцевидной мышцы у ее наружного края. Здесь выделяют так называемые слепые мешки Грубера. В надгрудинном пространстве находится arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены и впадающая в наружные яремные вены.

Предвисцералыюе (предграхеальное) пространство расположено между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции кпере­ди от органов шеи. Вверху оно распространяется до подъязычной кости, внизу ограничено местом перехода париетального листка в висцеральный на уровне рукоятки грудины. По бокам предвисцеральное пространство ограничено основным сосудисто-нервным пучком шеи, окруженным vagina carotica, образованным парие­тальным листком 4-й фасции.

В клетчатке spatium previscerale располагается непарное веноз­ное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, из которого кровь оттекает в нижние щитовидные вены. В некоторых случаях через клетчаточное пространство проходит низшая щитовидная артерия, a. thyroideaima, отходящая от плечеголовного ствола.

Позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale, распо­лагается между висцеральным и париетальным листками 4-й фас­ции; париетальный листок здесь срастается с 5-й фасцией. Вверху это пространство связано с окологлоточным пространством, а вни­зу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.

Клетчагочная щель сонного влагатшщ, vagina carotica, образована париетальным листком 4-й фасции. Кроме сонной артерии, внут­ренней яремной вены и блуждающего нерва, сонное влагалище со­держит клетчатку и цепочку глубоких лимфатических узлов, распо­лагающихся вдоль стенки внутренней яремной вены. Внизу по ходу общей сонной артерии клетчатка связана с верхним средостением.

Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2-й фасцией, образующей для нее изолирован­ный футляр.

Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale, расположе­но между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхнос­тью шейных позвонков.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи располо­жено между 2-й и 5-й фасциями. Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лим­фатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Глубокое клетчаточное пространство под 5-й фасцией в латераль­ной области шеи окружает подключичную артерию и плечевое сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.