59. Топография поясничной области. Границы, внешние ориентиры. «Слабые места».

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO LUMBALIS

Внешними ориентирами области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соеди­няющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупы­вается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка. В промежуток между IV и Vостистыми отростками вводят иглу при спинномозговых пункциях. Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и ниже­лежащих позвонков.

Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.

Гранины поясничной области. Верхняя — XII ребро; нижняя — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному греб­ню; медиальная — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).

В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, т. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мыш­цы живота. Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (че­тырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

Слои

Кожа утолщена, малоподвижна.

Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, раз­деляющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе области глубокий слой подкожной клет­чатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция, имеющая в этой области название пояс­нично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней брюшной стенке, мышцы поясничной области образуют три слоя.

Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus extemus abdominis.

М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отрос­тков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.

М. obliquus extemus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних ребер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух тре­тей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти).

Треугольник ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади — передним краем широчайшей мышцы спины, снизу — гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, располо­женная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым мес­том» поясничной области, куда иногда выходят поясничные гры­жи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.

Вторым мышечным слоем поясничной области являются ме­диально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus intemus abdominis.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, т. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками по­яснично-грудной фасции.

Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнару­жи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних пояс­ничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех ребер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним ребрам кпереди от зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, из­вестное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта—Грюнфельда). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально — латераль­ный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу — задний край внутренней косой мышцы живота. С поверхности треуголь­ник прикрывают ш. latissimus dorsi и т. obliquus extemus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз т. transversus abdominis. Через апоневроз проходят подреберные сосу­ды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники. В редких случаях через верхний поясничный треуголь­ник могут выходить поясничные грыжи.

Третий мышечный слой поясничной области образуют меди­ально m. quadratus lumborum и т т. psoas major et minor, а лате­рально — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плот­ного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалиша пря­мой мышцы живота.

Следующий слой — париетальная фасция живота, fascia abdomi­nis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глу­бокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соот­ветственно fascia quadrata и fascia psoatis.

Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, разви-

вающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.