36. Топография позвоночника, позвоночного канала, спинного мозга.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Границы. Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до копчика и разделяется на четыре отдела: шейный, грудной, пояснич­ный и крестцово-котиковый.

Позвоночный столб — сложное образование, состоящее из 33—34 позвонков, межпозвонковых дисков и связочного аппарата.

Межпозвонковый диск состоит из трех элементов: фиброзного кольца (anulus fibrosus) желатинозного ядра (nucleus pulposus) и замыкающих хряще­вых гиалиновых пластинок, которые непосредственно примыкают к нижней и верхней поверхности тел позвонков. Межпозвонковые диски составляют у взрослого человека 20—25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (поясничный, шейный отдел!), высота дисков больше. Желатинозное ядро представляет собой замкнутую полость с жидким содержимым, находящимся под давлением, и поэтому отталкивает друг от друга смежные позвонки. В противоположность этому фиброзное кольцо и связочный аппарат позвоночника препятствует такому действию. Благодаря своей эластичности межпозвонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночник.

Высота межпозвонкового диска и позвоночника в целом непостоянна и зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил. По­сле ночного отдыха высота диска увеличивается, в то время как к концу дня уменьшается. В результате суточное колебание длины позвоночника достигает 2 см.

По передней и задней поверхности тел позвонков и дисков проходят пе­редняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalis anterius et posterius). Пе­редняя продольная связка тянется от нижней поверхности затылочной кости до крестца, прикрепляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эла­стической силой. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки она прикрепляется не к телам позвонков, а прочно срастается с диска­ми, образуя в этих местах расширения.

Остистые отростки позвонков образуют костный гребень (crista mediana), хорошо заметный в грудном отделе, особенно у худощавых людей. Между ос­тистыми отростками позвонков и углами ребер с обеих сторон расположены два боковых желоба (sulcus lateralis), в которых проходят мышцы, выпрямляющие туловище (m. erector spinae; erector irunci — BNA).

У мускулистого человека с правильным телосложением указанные мыш­цы образуют два продольных выступа в виде валиков по бокам от срединной линии. На уровне грудных позвонков мышцы, выпрямляющие туловище, частично прикрыты трапециевидной и ромбовидными мышцами. Остистые отро­стки н зависимости от толщины покровов мягких тканей неодинаково доступ­ны пальпации. Так, остисгыс отростки шейных позвонков покрыты затылоч­ной связкой (lig. nuchac) и сухожилиями mm. trapezius, splenius, semispinalis, полому они прощупываются с трудом. В шейном отделе позвоночника паль­пации доступны лишь остистые отростки II (axis) и VII позвонков (vertebra proiuliicns). Осгистые отростки грудных позвонков прощупываются при согнутой спине, особенно остистый отрос­ток I грудного позвонка, который выступает непосредствен по ниже vertebra prommeus.

Остистый отросток VII груд­ного позвонка обычно, соответст­вует горизонтальной линии, со­единяющей нижние углы лопаток.

Для отсчета поясничных позвонков пользуются линией, соеди­няющей наиболее высоко стоящие точки подвздошных гребней (linea cristarum Якоби), которая проходит в промежутке между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков.

Соответственно линии остистых отростков позвонков по сре­динной линии спины проходит борозда, изменяющая свою шири­ну и глубину на различных уров­нях позвоночника. Это зависит от наличия физиологических изгибов позвоночника, различной массив­ности мыши, расположенных по сторонам остистых отростков, и от высоты последних.

Изгибы в сагиттальной плос­кости имеются в шейном, груд­ном. поясничном и крестцово- копчиковом отделах. Кривизна этих изгибов в шейном и пояснич­ном отделах направлена кпереди (лордоз), в грудном и крест - цово-копчиковом отделах — кзади (кифоз). При патологических состояниях наблюдается боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости (ско­лиоз), а также сочетание ис­кривлений кзади и в боковом направлении (кифосколиоз).

В поясничной области спины имеется ромбовидное углубление — ромб Михаэлиса, различая в конфигурации которого играют некоторую роль в акушерской практике.

Задняя поверхность позвоночного столба, образуемая дужками и остисты­ми отростками, в зависимости от сегмента позвоночника имеет свои особенности. Так, остистые отростки грудных позвонков череиипеобразно по­крывают друг друга. Остистые отростки верхних шейных и особенно поясничных позвонков направлены почти перпендикулярно к фронтальной плоскости и поэтому здесь между ними имеются более широкие промежутки. Этим объясняется, что пункция субарахноидалыюго пространства более легко выполнима в поясничном отделе.

На задней поверхности крестца вблизи копчика, с боков от срединной ли­нии, прощупываются крестцовые рожки (cornua sacralia), ограничивающие вы­ходное отверстие крестцового канала (hiatus sacralis). Это отверстие закрыто эластической перепонкой, образованной задней крестцово-копчиковой связ­кой. Через hiatus sarcalis можно сделать прокол эпидурального пространства крестцового канала для введения новокаина (сакрааьная анестезия) с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений, позволяющей производить опера­ции на органах таза и промежности.

ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ И ЕГО СОДЕРЖИМОЕ

Позвоночный канал (canalis vertebralis) образован задней поверхностью тел позвонков и межпозвонковых дисков (спереди) и дужками позвонков (сза­ди и с боков). У основания каждой дужки позвонка (arcus vertebrae) с обеих сторон имеются вырезки, которые, соединяясь между собой, образуют межпо­звонковые отверстия (foramina intervertebralia).

По передней и задней поверхности тел позвонков располагаются весьма прочные связки — ligg. longitudinalia antcrius et posterius. В промежутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтоватого цвета (ligg. flava): они закрывают позвоночный канал сзади вплоть до межпозвонковых от­верстий. Остистые отростки, так же как и поперечные, соединены между собой связками (ligg. interspinalia, ligg. intertransversalia), и, кроме того, верхушки ос­тистых отростков соединены прочной связкой — lig. supraspinale, особенно сильно развитой в шейном отделе позвоночника, где она носит название выйной связки (lig. nuchae).

Позвоночный канал в разных его отделах имеет на поперечном разрезе различную форму: в шейном отделе треугольную, в грудном — круглую, а в по­ясничном и крестцовом — снова треугольную.

Позвоночный канал гораздо шире мешка, образованного твердой мозго­вой оболочкой спинного мозга. Вследствие этого между стенками позвоночно­го канала и дуральным мешком имеется пространство (эпидуральное простран­ство), выполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением (plexus venosus vertebralis intemus). Эпидуральное пространство используется в хирургии для введения раствора новокаина при выполнении так называемой перидуральной анестезии.

Кровоснабжение позвоночника осуществляется из крупных артерий, прохо­дящих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосуды отходят непосредственно от аорты или (для шейного отдела позвоноч­ника) от подключичной артерии.

Артерии тел позвонков отходят от a. vertebralis, a. cervicalis ascendens и a. cervicalis profunda — для шейного отдела; от a. intercostalis suprema и 10 задних ветвей аа. intcrcostales — для грудного отдела; от аа. sacrales lumbales, аа. laterales и a. sacralis mediana — для поясничного и крестцового от­делов. Следовательно, в позвоночник кровь поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.

Поясничные и межреберные артерии проходят по передне-боковой по­верхности тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпознонковых отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины. Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные ветви, проникающие в позвоночный канал. В позвоночном канале основной ствол спинальной вегви делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви. Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного капала и анастомозирует с соответствующей арте­рией противоположной стороны. Передняя концевая ветвь спинальной ветви прохолит поперечно кпереди и на задней поверхности тела позвонка анастомо­зирует с аналогичной ветвью противоположной стороны. Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, расположенной на задней поверхности тел позвонков в задней продольной связке. Анастомотическая сеть тянется вдоль вссго позвоночного канала и имеет продольные и поперечные ветви. От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спинной мозг, а также пери­ферический отдел межпозвонкового диска.

Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое количество ветвей, среди которых отмечаются 2—3 крупные ветви, которые входят в тело вблизи срединной линии. Эти ветви анастомозируют в теле по­звонка с задними ветвями. Из тела позвонка в межпозвонко­вый диск сосуды не переходят.

Венозная система позвоночника представлена четырьмя венозными спле­тениями: двумя внешними, расположенными на передней поверхности тел по­звонков и позади дужек, и двумя внутренними. Наиболее крупное сплетение — переднее внутрипозвоночное, представлено большими вертикальными ствола­ми, связанными между собой поперечными ветвями. Это сплетение располо­жено на задней поверхности тел позвонков и фиксировано к надкостнице по­следних многочисленными перемычками. В противоположность переднему впутригюзвоночпому сплетению заднее не имеет прочных связей со стенками позвоночного каната и поэтому легко смещается. Все четыре венозных сплете­ния позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем перед­ние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством vv. basivertebrales, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутрен­нее сплетения связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.

Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхпен и нижней полых вен но позвонковой, межреберным, поясничным и крестцо­вым венам. Каждая межпозвонковая вена, проходя из позвоночного канала че­рез соответствующее межпозвонковое отверстие, прочно соединяется с налко стпицей костных краев отверстий, и поэтому при повреждении ни вены не спадаются (А. С. Вишневский и А. Н. Максименков).

Ранение вен позвоночника на уровне III—V грудных позвонков с правой стороны со­пряжено с опасностью воздушной эмболии. Это вызвано тем обстоятельством, что на указанном уровне межреберные вены ативаются в конечный отдел v. azygos, в котором отмечается отрицательное давление.

Венозные сплетения позвоночника, представляя собой единое целое, про­стираются от основания черепа (здесь они связаны с затылочным венозным си­нусом) до копчика. Эта венозная система, широко анастомозируюшая с околопозвонковыми венами, представляет собой существенную венозную коммуникацию между нижней и верхней полыми венами. Шевкупепко придавал важное значение ей как коллатеральному пути, обеспечи­вающему поддержание функционального равновесия между системами верхней и нижней полых вен. Этому способствует отсутствие в указанных венах клапа­нов, обусловливающее возможность продвижения крови в любом напраатепии. Высказывается предположение, что такая функциональная особенность по­звонковых вен объясняет их роль в распространении инфекции и метастазов в позвоночник.