- •Глава 1. Введение 19
- •Глава 2. Когнитивная концептуализация 33
- •Глава 3. Структура первой терапевтической сессии 47
- •Глава 4. Вторая и последующие сессии: структурирование
- •Глава 5. Трудности в структурировании терапевтической сессии 87
- •Глава 6. Выявление автоматических мыслей 101
- •Глава 7. Выявление эмоций 121
- •Глава 8. Оценивание автоматических мыслей 133
- •Глава 9. Ответы на автоматические мысли 155
- •Глава 10. Выявление и изменение промежуточных убеждений 169
- •Глава 11. Глубинные убеждения 201
- •Глава 12. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 231
- •Глава 13. Образные представления 271
- •Глава 14. Домашнее задание 293
- •Глава 15. Завершение терапии и профилактика рецидива 319
- •Глава 16. Составление плана лечения 335
- •Глава 17. Трудности терапии 355
- •Глава 18. Профессиональный рост когнитивного терапевта 371
- •Глава 1
- •Развитие когнитивного терапевта
- •Как пользоваться этой книгой
- •Глава 2
- •Когнитивная модель
- •Убеждения
- •Отношения, правила и предположения
- •Пример случая
- •Глубинные убеждения салли
- •Отношения, правила и предположения салли
- •Поведенческие стратегии салли
- •Автоматические мысли салли
- •Причины депрессии у салли
- •Глава 3
- •Определение повестки дня
- •Оценка настроения
- •Знакомство с жалобами пациента, выявление его текущих проблем и определение целей терапии
- •Обучение пациента когнитивной модели
- •Ожидания от терапии
- •Разъяснение пациенту природы его расстройства
- •Подведение итогов сессии и определение домашнего задания
- •Обратная связь
- •Отчет о проделанной работе
- •Глава 4
- •Краткая оценка состояния и настроения пациента
- •Связь текущей сессии с предыдущей
- •Рабочий бланк "Мост между сессиями"
- •Определение повестки дня
- •Анализ домашнего задания
- •Обсуждение вопросов повестки дня, определение нового домашнего задания и периодическое подведение итогов
- •Повестка дня. Пункт № 1
- •Повестка дня. Пункт № 2
- •Заключительное подведение итогов и обратная связь
- •Третья и последующие сессии
- •Глава 5
- •Обзор минувшей недели
- •Оценка настроения
- •Связь с предыдущей сессией
- •Определение повестки дня
- •Анализ домашнего задания
- •Обсуждение вопросов повестки дня
- •Определение нового домашнего задания
- •Заключительное подведение итогов
- •Обратная связь
- •Глава 6
- •Особенности автоматических мыслей
- •Объяснение пациенту природы автоматических мыслей
- •Выявление автоматических мыслей
- •Выявление автоматических мыслей, возникающих во время сессии
- •Выявление автоматических мыслей в определенной ситуации
- •Выявление дополнительных автоматических мыслей
- •Выявление проблемной ситуации
- •Различия между автоматическими мыслями и интерпретациями
- •Различия между более и менее значимыми автоматическими мыслями
- •Уточнение запомнившихся автоматических мыслей
- •Изменение формы "телеграфических" или вопросительных мыслей
- •Обучение пациентов распознаванию автоматических мыслей
- •Глава 7
- •Отличие автоматических мыслей от эмоций
- •Важность различения эмоций
- •Трудности в обозначении эмоций
- •Трудности с оценкой интенсивности эмоций
- •Применение шкалы интенсивности эмоций для планирования терапии
- •Глава 8
- •Выбор автоматической мысли-"мишени"
- •Работа с автоматической мыслью
- •Вопросы для оценивания автоматических мыслей
- •Использование альтернативных вопросов
- •Выявление когнитивных искажении
- •Эффективность оценивания автоматических мыслей
- •Концептуализация неудачной оценки автоматической мысли
- •6. Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.
- •Глава 9
- •Бланк для работы с дисфункциональными мыслями (рдм)
- •Мотивирование пациентов использовать бланк рдм
- •Когда бланк рдм недостаточно эффективен
- •На автоматические мысли
- •Глава 10
- •Когнитивная концептуализация
- •Выявление промежуточных убеждений
- •Следует ли изменять убеждение
- •Разъяснение пациентам природы их убеждений
- •Преобразование правил и отношений в форму предположений
- •Определение преимуществ и недостатков, присущих убеждениям
- •Формирование нового убеждения
- •Изменение убеждений
- •Изменение убеждений с помощью сократического диалога
- •Проверка убеждений с помощью поведенческого эксперимента
- •Когнитивный континуум
- •Рационально-эмотивная ролевая игра
- •Использование окружающих в качестве ориентира
- •Действия "как если бы..."
- •Самораскрытие
- •Глава 11
- •Категории глубинных убеждений
- •Выявление глубинных убеждений
- •Представление пациенту глубинных убеждений
- •Разъяснение пациенту природы и влияния глубинных убеждений
- •Изменение глубинных убеждений и формулирование новых идей
- •Бланк для работы с глубинными убеждениями
- •Применение крайних контрастов для изменения глубинных убеждений
- •Создание метафор
- •Исследование глубинного убеждения в контексте жизненного опыта пациента
- •Реструктурирование ранних воспоминаний
- •Решение проблемы
- •Бланк по решению проблемы
- •Принятие решения
- •Поведенческие эксперименты
- •Релаксация
- •Копинг-карточки
- •Техника последовательного приближения
- •Ролевая игра
- •Техника "пирога"
- •Список достижений
- •Глава 13
- •Выявление образов
- •Разъяснение пациенту природы образных представлений
- •Поиск ответа на спонтанные образы
- •Когнитивная терапия: создание образов как терапевтический прием
- •Глава 14
- •Определение домашнего задания
- •Повышение вероятности успешного выполнения пациентом домашнего задания
- •Действия терапевта в процессе терапии
- •Действия терапевта перед завершением курса терапии
- •Бустерные сессии
- •Достижение терапевтических целей в широком смысле
- •Планирование вмешательства на протяжении сессий
- •Разработка плана лечения
- •Смена темы на сессии
- •Изменение стандартного лечения для конкретных расстройств
- •Выявление проблем
- •Концептуализация проблем
- •Решение проблем, возникающих в процессе терапии
- •Книги, отдельные главы и журнальные статьи
- •Журналы
- •Тренинговые программы
- •Материалы, предназначенные для терапевтов и пациентов
- •Диагностические материалы
- •Джудит с. Бек Когнитивная терапия Полное руководство
- •127055, Г. Москва, ул. Лесная, д. 43, стр. 1
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
Изменение глубинных убеждений и формулирование новых идей
Выявив у пациента негативное глубинное убеждение, терапевт мысленно формулирует новую, более реалистичную и функциональную идею и подводит к ней пациента. Чтобы ослабить старое убеждение, терапевт может применить некоторые из техник, перечисленных в левой части рис. 11.2. В этой работе следует помнить, что обычно пациенту легче принять сбалансированное, относительно позитивное убеждение, чем нереалистично позитивное. Вот несколько примеров.
Старое глубинное убеждение |
Новая идея |
Меня никто не любит. |
Я довольно привлекательный человек. |
Я плохой человек. |
Я достойный человек, имеющий как достоинства, так и недостатки. |
Я бессилен. |
Есть то, что зависит только от меня. |
Я полное ничтожество. |
Я вполне нормальный, и у меня есть как сильные, так и слабые |
Представленные выше техники |
Дополнительные техники |
Техника сократического диалога |
Рабочий бланк для работы с глубинными убеждениями |
Рассмотрение преимуществ и недостатков |
Применение крайних контрастов |
Рационально-эмотивмая ролевая игра |
Создание метафор |
Действия "как если бы..." Поведенческие эксперименты |
Исследование глубинного убеждения в контрасте жизненного опыта пациента |
Когнитивный континуум |
Реструктурирование ранних воспоминаний |
Самораскрытие |
Копинг-карточки (см. главу 12) |
Рис. 11.2. Техники, направленные на изменение глубинных убеждений
Пациенты, имеющие диагноз по Оси 1, с большой степенью вероятности могли верить в "новое" убеждение значительную часть своей жизни, и это довольно легко определить. Пациенты, имеющие диагноз по Оси 2, напротив,
Глубинные убеждения 213
могли никогда не иметь позитивного глубинного убеждения. Таким пациентам терапевт помогает сформулировать альтернативную позитивную идею Вот пример.
Т: Салли, мы обсудили ваше глубинное убеждение "Я ни на что не способна". Давайте подумаем, как сформулировать более рациональную идею.
П: Я способная?
Т: Неплохо. Но, возможно, вам будет легче принять такую мысль: "В целом я способная, но я всего лишь человек, и у меня есть свои слабости"? Что вам нравится больше?
П: Ваш вариант.
Бланк для работы с глубинными убеждениями
Выявив давнее глубинное убеждение и сформулировав новое, терапевт может представить пациенту бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). Как мы уже подчеркивали, желательно представлять бланк РГУ после того, как пациент убедится, что некоторые из его идей (автоматических мыслей) - неточны или некоторым образом искажены. Кроме того, работе над глубинными убеждениями обычно предшествует установление прочного терапевтического альянса, а также оценка и изменение автоматических мыслей. Терапевт должен убедиться, что пациент научился изменять свое дисфункциональное мышление.
Бланк РГУ состоит из двух частей: верхняя позволяет пациенту оценить свое доверие к старому глубинному убеждению и степень своей уверенности в новой, более адаптивной идее. Эту часть бланка терапевт вместе с пациентов заполняют в начале каждой сессии, после того как бланк РГУ будет представлен пациенту. Нижнюю часть бланка пациент заполняет не только на сессии, но и в качестве домашнего задания (каждый раз, когда замечает действие убеждений). Работая с нижней частью бланка, пациент переформулирует воды, которые якобы подтверждают старое убеждение.
Т: Салли, это бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ). С мощью вы сможете лучше организовать свою работу. Вот здесь, сверху, давайте запишем ваше глубинное убеждение "Я ни на что не способна", вы уверены в этом сейчас?
П: Наверное, на 60%.
Т: Хорошо, отметим это. Теперь посмотрите на следующие две строчки. Когда на прошлой неделе вы больше всего и меньше всего были уверены в том, что вы ни на что не способны?
214 Глава 11
П: Больше всего? Когда я начала готовиться к экзамену по статистике. Думаю, на 90%. А меньше всего... Сейчас, на 60%. (Записывает.)
Т: В прошлый раз мы сформулировали более адаптивную, не говоря уже о том, что более точную идею. Вы ее помните?
П: Да. "В целом я способная, но я всего лишь человек, и у меня есть свои слабости".
Бланк для работы с глубинными убеждениями (РГУ)
Старое глубинное убеждение: Я ни на что не способна
Насколько вы уверены сейчас в истинности глубинного убеждении? (0-100) 60%
Какова была ваша самая сильная уверенность в его истинности на прошлой неделе (0-100)?_90%
Какова была ваша самая слабая уверенность в его истинности на прошлой неделе (0-100)? 60%
Новое убеждение: Чаще всего я вполне способная (но я всего лишь человек).
Насколько вы уверены сейчас в истинности нового убеждений? (0-100) 50%_
Доказательства, противоречащие старому убеждению и поддерживающие новое убеждение |
Доказательства, поддерживающие старое глубинное убеждение и альтернативные объяснения |
Написала хорошее сочинение по литературе. |
Не разобралась в новом материале по экономике на занятии, НО эта информация для меня совершенно новая, и, вероятно, я разберусь в ней позже. В худшем случае - я действительно ничего не пойму. Но, по сути, это вина преподавателя, который плохо объяснил. |
Задала интересный вопрос на лекции по статистике. |
|
Быстро поняла, как работать с этим рабочим бланком. Получала "хорошо" по тесту по химии. Собрала материал для курсовой работы по экономике.
|
Я так и не обратилась к помощнику учителя за помощью, НО это не означает, что я несостоятельна. Я не решилась потому, что полагала, будто должна разобраться самостоятельно, и думала, что он решит, будто я просто не подготовилась. |
Поняла большую часть материала главы 6 в учебнике по экономике. Объяснила материал прошлой главы тому парню, в холле. Смело обратилась за помощью к банковскому служащему.
|
Получила "хорошо" по сочинению, НО ведь это, в общем-то, хорошая оценка. Если бы я действительно была неспособной, я не училась бы в колледже.
|
Рис. 11.3. Бланк для работы с глубинными убеждениями Салли.
Copyright, 1995 by Judith S. Beck, Ph. D.
Т: Хорошо. Запишите эту мысль в поле "Новое убеждение". Насколько вы верите в него сейчас?
Глубинные убеждения 215
П: Может быть... на 50%.
Т: Салли, мы и впредь в начале каждой сессии можем вместе оценивать степень вашей уверенности в этих убеждениях. Или определяйте и отмечайте это самостоятельно, перед сессией. И еще, во время сессий я предлагаю вам держать этот листок перед собой, чтобы видеть, не связана ли тема, которую мы обсуждаем, с вашим глубинным представлением о себе: "Я ни на что не способна".
П: Ладно.
Т: Теперь давайте обратимся к нижней части бланка. Сейчас мы заполни ее вместе, а потом вы научитесь делать это самостоятельно. Если это покажете вам полезным, вы сможете добавлять записи ежедневно.
П: Хорошо.
Т: И еще. Чтобы научиться заполнять этот бланк, требуется время и практика, как и тогда, когда вы осваивали работу с дисфункциональными мыслям (бланк РДМ).
П: Понятно.
Т: Сначала мы заполним правую часть бланка: перечислим доказательства того, что вы - ни на что не способны.
П: Хорошо.
Т: Чем вы сегодня занимались? Каковы самые свежие доводы в подтверждение вашей неспособности?
П: На лекции по экономике преподаватель объяснял новую тему, а я ровным счетом ничего не поняла.
Т: Запишите это в правой части... Так... И сразу же напишите заглавными буквами "НО"... А теперь давайте подумаем, нет ли другого объяснения тому, что вы не поняли новую тему, помимо вашей неспособности?
П: Ну... Это была совсем новая тема... Я никогда о подобном не слышала. И этого нет в учебнике...
Т: Хорошо. Как вы думаете, сможете ли вы разобраться в этой теме, если преподаватель объяснит ее еще раз, если вы прочтете дополнительную литературу или попросите помощи у своих друзей?
П: Возможно.
Т: Хорошо. Теперь после "НО" запишите альтернативное объяснение тому, что произошло. Как вы можете его сформулировать?
П: Думаю, я могла бы сказать так: "Но эта тема была для меня совершенно незнакомой, и возможно, я разберусь в ней позже".
216 Глава 11
Т: Отлично, так и запишите... А теперь давайте посмотрим, удастся ли нам усилить это альтернативное объяснение. Согласны ли вы с тем, что человек, который не разобрался в новой теме, в самом худшем случае неуспешен (неспособен) в одном аспекте, но не полностью неуспешен как личность?
П: Конечно.
Т: Допускаете ли вы, что многие способные люди не всегда схватывают суть темы, которая преподносится им впервые?
П: Да.
Т: И котом, могло ли произошедшее свидетельствовать о неспособности преподавателя доступно объяснить тему?
П: Да...
Т: Чем бы вы дополнили свое альтернативное объяснение? ...Хорошо, а теперь переходим к левой части бланка. Есть ли у вас свежие, сегодняшние доказательства вашей способности в широком смысле? Предупреждаю, их непросто увидеть, когда действует ваш экран.
П: Ну... Я написала сочинение...
Т: Хорошо, запишите это... Что-нибудь еще?
П: (Молчит.)
Т: Не правда ли, вы очень быстро разобрались в том, как работать с этим бланком?
П: Угу... (Записывает).
Т: Согласны ли вы продолжить эту работу в качестве домашнего задания? Обратите внимание, что в утверждениях правой части бланка легче сформулировать начало, чем продолжение (альтернативное объяснение).
П: Да.
Т: Поэтому сделайте то, что у вас получится. Возможно, над созданием альтернативных объяснений и над поиском позитивных доказательств нам придется поработать вместе. Но я дам вам подсказку. Если у вас возникнут сложности с заполнением бланка, представьте, что это задание выполняет кто-нибудь другой, например ваша соседка по комнате, и подумайте, какими могут быть ее действия. Договорились?
П: (Кивает.)
Т: Что еще может помешать вам выполнить это домашнее задание?
П: Ничего, я постараюсь его сделать.
Т: Хорошо.
Глубинные убеждения 217
Если бы у Салли на сессии возникли сложности с поиском позитивных доводов, терапевт отложил бы это домашнее задание и применил бы разные техники, чтобы научить пациентку выявлять доказательства для левой части бланка. Например, он мог бы применить технику контраста.
Т: Помните, вы рассказывали, как проявили твердость и настойчивость когда вас хотели оттеснить в очереди в студенческой поликлинике?
П: Я не знаю... Это такая ерунда, не стоит даже говорить.
Т: Минуточку. Если бы вы не стали отстаивать свои права, разве не свидетельствовало бы это о вашей неспособности?
П: Возможно...
Т: Подумайте об этом! Все, за что вы осуждали бы себя, если бы не сделали этого или приняли за доказательство неспособности, наверняка свидетельствует об обратном и подходит для левой колонки.
Обучать пациента выявлению позитивных доказательств для заполнения левой части бланка по работе с глубинными убеждениями можно и другими способами.
1. (Как показано в примере выше.) Предложить пациенту представить, будто позитивные доказательства в подобной ситуации ищет другой человек: "Салли, можете ли вы представить человека, который, по вашему мнению, очень способный во многих отношениях? Кто это может быть? Если бы ваши сегодняшние поступки совершила Донна, какие из них можно было бы назвать признаком ее успешности (способности в широком смысле)?"
2. Предложить пациенту подумать о доказательствах, которые мог бы привести кто-нибудь другой, как свидетельство его состоятельности: "Салли, есть ли человек, который знает нас очень хорошо и мнению которого вы доверяете? Что из ваших сегодняшних поступков [этот человек) мог бы назвать доказательством вашей успешности (способности широком смысле)?" или "Салли, что я мог бы назвать свидетельство] вашей состоятельности, исходя из ваших сегодняшних поступков
3. Обсудить с пациентом, не обесценивает ли он какие-либо позитивные доказательства собственной успешности путем сравнения своих действий и достижений с воображаемой негативной моделью: " Салли, вы не согласны с тем, что написанный вами краткий отчет свидетельствует) о вашей успешности (способности и широком смысле). Но смог на самом деле ни на что не способный человек написать этот отчет?"
218 Глава 11
4. В начале каждой сессии, перед определением повестки дня, предлагать пациенту заполнить графы в верхней части рабочего бланка для работы с глубинными убеждениями (РГУ), причем глубинное убеждение, согласованное с пациентом, остается одним и тем же. Терапевт может спросить: "Что происходило, когда вы были меньше всего уверены в собственной неспособности? Какая это была ситуация? Можем ли мы включить что-нибудь об этом в повестку дня?" Обсуждение таких (более позитивных) ситуаций позволяет получить или укрепить доказательства, подходящие для левой части рабочего бланка.
По ходу сессии терапевт использует подходящие возможности, чтобы обсудить с пациентом целесообразность применения бланка РГУ в работе над обсуждаемой темой.
Т: Салли, подытожьте, пожалуйста, о чем мы только что говорили.
П: Я была очень огорчена, потому что меня не приняли на временную работу, о которой я мечтала. В такой ситуации кто угодно был бы разочарован, но я впала в депрессию, потому что для меня это означало, что я ни на что не способна.
Т: Хорошо. Вы понимаете, каким образом это связано с бланком РГУ?
П: Да. Это то же самое убеждение.
Т: Что вы можете записать в бланке?
П: Думаю, это подойдет к правой части... Я не получила работу ассистен-та в исследовательской лаборатории... но это не означает, что я абсолютно ни на что не способна. Заявление о приеме подали много человек, некоторые из них - с гораздо большим опытом, чем я.