- •Глава 1. Введение 19
- •Глава 2. Когнитивная концептуализация 33
- •Глава 3. Структура первой терапевтической сессии 47
- •Глава 4. Вторая и последующие сессии: структурирование
- •Глава 5. Трудности в структурировании терапевтической сессии 87
- •Глава 6. Выявление автоматических мыслей 101
- •Глава 7. Выявление эмоций 121
- •Глава 8. Оценивание автоматических мыслей 133
- •Глава 9. Ответы на автоматические мысли 155
- •Глава 10. Выявление и изменение промежуточных убеждений 169
- •Глава 11. Глубинные убеждения 201
- •Глава 12. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 231
- •Глава 13. Образные представления 271
- •Глава 14. Домашнее задание 293
- •Глава 15. Завершение терапии и профилактика рецидива 319
- •Глава 16. Составление плана лечения 335
- •Глава 17. Трудности терапии 355
- •Глава 18. Профессиональный рост когнитивного терапевта 371
- •Глава 1
- •Развитие когнитивного терапевта
- •Как пользоваться этой книгой
- •Глава 2
- •Когнитивная модель
- •Убеждения
- •Отношения, правила и предположения
- •Пример случая
- •Глубинные убеждения салли
- •Отношения, правила и предположения салли
- •Поведенческие стратегии салли
- •Автоматические мысли салли
- •Причины депрессии у салли
- •Глава 3
- •Определение повестки дня
- •Оценка настроения
- •Знакомство с жалобами пациента, выявление его текущих проблем и определение целей терапии
- •Обучение пациента когнитивной модели
- •Ожидания от терапии
- •Разъяснение пациенту природы его расстройства
- •Подведение итогов сессии и определение домашнего задания
- •Обратная связь
- •Отчет о проделанной работе
- •Глава 4
- •Краткая оценка состояния и настроения пациента
- •Связь текущей сессии с предыдущей
- •Рабочий бланк "Мост между сессиями"
- •Определение повестки дня
- •Анализ домашнего задания
- •Обсуждение вопросов повестки дня, определение нового домашнего задания и периодическое подведение итогов
- •Повестка дня. Пункт № 1
- •Повестка дня. Пункт № 2
- •Заключительное подведение итогов и обратная связь
- •Третья и последующие сессии
- •Глава 5
- •Обзор минувшей недели
- •Оценка настроения
- •Связь с предыдущей сессией
- •Определение повестки дня
- •Анализ домашнего задания
- •Обсуждение вопросов повестки дня
- •Определение нового домашнего задания
- •Заключительное подведение итогов
- •Обратная связь
- •Глава 6
- •Особенности автоматических мыслей
- •Объяснение пациенту природы автоматических мыслей
- •Выявление автоматических мыслей
- •Выявление автоматических мыслей, возникающих во время сессии
- •Выявление автоматических мыслей в определенной ситуации
- •Выявление дополнительных автоматических мыслей
- •Выявление проблемной ситуации
- •Различия между автоматическими мыслями и интерпретациями
- •Различия между более и менее значимыми автоматическими мыслями
- •Уточнение запомнившихся автоматических мыслей
- •Изменение формы "телеграфических" или вопросительных мыслей
- •Обучение пациентов распознаванию автоматических мыслей
- •Глава 7
- •Отличие автоматических мыслей от эмоций
- •Важность различения эмоций
- •Трудности в обозначении эмоций
- •Трудности с оценкой интенсивности эмоций
- •Применение шкалы интенсивности эмоций для планирования терапии
- •Глава 8
- •Выбор автоматической мысли-"мишени"
- •Работа с автоматической мыслью
- •Вопросы для оценивания автоматических мыслей
- •Использование альтернативных вопросов
- •Выявление когнитивных искажении
- •Эффективность оценивания автоматических мыслей
- •Концептуализация неудачной оценки автоматической мысли
- •6. Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.
- •Глава 9
- •Бланк для работы с дисфункциональными мыслями (рдм)
- •Мотивирование пациентов использовать бланк рдм
- •Когда бланк рдм недостаточно эффективен
- •На автоматические мысли
- •Глава 10
- •Когнитивная концептуализация
- •Выявление промежуточных убеждений
- •Следует ли изменять убеждение
- •Разъяснение пациентам природы их убеждений
- •Преобразование правил и отношений в форму предположений
- •Определение преимуществ и недостатков, присущих убеждениям
- •Формирование нового убеждения
- •Изменение убеждений
- •Изменение убеждений с помощью сократического диалога
- •Проверка убеждений с помощью поведенческого эксперимента
- •Когнитивный континуум
- •Рационально-эмотивная ролевая игра
- •Использование окружающих в качестве ориентира
- •Действия "как если бы..."
- •Самораскрытие
- •Глава 11
- •Категории глубинных убеждений
- •Выявление глубинных убеждений
- •Представление пациенту глубинных убеждений
- •Разъяснение пациенту природы и влияния глубинных убеждений
- •Изменение глубинных убеждений и формулирование новых идей
- •Бланк для работы с глубинными убеждениями
- •Применение крайних контрастов для изменения глубинных убеждений
- •Создание метафор
- •Исследование глубинного убеждения в контексте жизненного опыта пациента
- •Реструктурирование ранних воспоминаний
- •Решение проблемы
- •Бланк по решению проблемы
- •Принятие решения
- •Поведенческие эксперименты
- •Релаксация
- •Копинг-карточки
- •Техника последовательного приближения
- •Ролевая игра
- •Техника "пирога"
- •Список достижений
- •Глава 13
- •Выявление образов
- •Разъяснение пациенту природы образных представлений
- •Поиск ответа на спонтанные образы
- •Когнитивная терапия: создание образов как терапевтический прием
- •Глава 14
- •Определение домашнего задания
- •Повышение вероятности успешного выполнения пациентом домашнего задания
- •Действия терапевта в процессе терапии
- •Действия терапевта перед завершением курса терапии
- •Бустерные сессии
- •Достижение терапевтических целей в широком смысле
- •Планирование вмешательства на протяжении сессий
- •Разработка плана лечения
- •Смена темы на сессии
- •Изменение стандартного лечения для конкретных расстройств
- •Выявление проблем
- •Концептуализация проблем
- •Решение проблем, возникающих в процессе терапии
- •Книги, отдельные главы и журнальные статьи
- •Журналы
- •Тренинговые программы
- •Материалы, предназначенные для терапевтов и пациентов
- •Диагностические материалы
- •Джудит с. Бек Когнитивная терапия Полное руководство
- •127055, Г. Москва, ул. Лесная, д. 43, стр. 1
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
Когнитивная терапия: создание образов как терапевтический прием
В некоторых случаях помимо работы со спонтанно возникающими образами терапевт намеренно, в качестве терапевтического приема, вызывает образ у пациента. Пример одной из подобных техник - предварительное проигрывание ситуации, позволяющее обнаружить препятствия к выполнению домашнего задания (см. главу 14). Три другие техники представлены ниже.
Репетиция применения копинг-техник
Терапевт использует эту технику во время сессии, чтобы помочь пациенту мысленно подготовиться к применению копинг-стратегий. Особенность ее в том, что терапевт вызывает у пациента образ применения им когнитивных техник. Для сравнения: используя технику мысленного решения проблемы, терапевт побуждает пациента вообразить, как бы он мог мысленно решить проблему, лежащую в основе спонтанно возникшего образа.
Т: Значит, вы предчувствуете, что вам придется туго, когда на занятиях придется читать устный доклад?
П: Да.
Т: Представьте себе всю эту картину. Когда вы впервые заметите нарастание тревоги?
П: Утром, едва проснувшись.
Т: О чем вы будете думать?
П: О том, что у меня ничего не получится. И я буду представлять себя, трясущуюся и заикающуюся, не в силах открыть рот.
Т: Вы имеете в виду - в аудитории?
Образные представления 287
П: Да.
Т: А что бы вы могли сделать?
П: Постараться расслабиться. Напомнить себе, что я много готовилась и даже репетировала этот отчет вслух.
Т: Что произойдет?
П: Мое дыхание выровняется. Я немного успокоюсь.
Т: А можете ли вы представить, как это все происходит?
П: Да.
Т: Расскажите мне.
П: Я чувствую себя немного лучше, но все еще нервничаю. У меня совсем нет аппетита, и я не хочу завтракать. Я только принимаю душ, одеваюсь и теперь готова идти в колледж.
Т: О чем вы думаете?
П: Что будет, если я стану нервничать все больше и больше?
Т: Попробуйте представить, как по дороге на занятия вы читаете копинг-карточку, которую мы составили раньше. Можете вообразить, как достаете ее из сумки и читаете?
П: Да... Думаю, мне станет спокойнее.
Т: Когда вы подходите к классу, попробуйте представить, что вы совершаете "прыжок" в будущее. Вы уже окончили выступление и теперь садитесь на свое место, чтобы послушать других студентов. ...Как вы себя чувствуете сейчас, по дороге в колледж?
П: Немного лучше. По-прежнему волнуюсь, но уже не так сильно.
Т: Хорошо. Теперь вы входите в класс. Что происходит и что вы делаете?
Пациентка продолжает разворачивать" мысленную картину и подроби представлять, как она справляется со сложной для нее ситуацией. Затем с конспектирует описания конкретных техник, которые могут пригодиться будущем.
Дистанцирование
Дистанцирование - это техника, предполагающая создание копинг-образа и позволяющая улучшить состояние пациента, посмотреть на проблему шире. В следующем примере терапевт помогает пациентке увидеть преходящий характер ее трудностей и тем самым обнадеживает ее.
288 Глава 13
Т: Салли, я знаю, что сейчас вы испытываете безнадежность и вам кажется, что эти проблемы будут с вами всегда. Как вы думаете, не попробовать ли вам представить себя после этого трудного периода?
П: Наверное... Но это так сложно представить.
Т: Попробуйте представить себя в следующем семестре. Теперь вы — второкурсница. Сейчас, скажем, середина осени. Вы по-прежнему учитесь в колледже?
П: Наверное.
Т: Расскажите о себе.
П: Я не знаю. Мне сложно загадывать так далеко наперед.
Т: Хорошо, давайте поговорим о более конкретных вещах. Когда вы просыпаетесь по утрам?
П: Около восьми часов.
Т: Где вы живете?
П: Я снимаю комнату и городе.
Т: Одна?
П: Нет, с соседкой.
Т: Хорошо. Итак, вы просыпаетесь утром. Что происходит дальше?
П: Я тороплюсь на занятия. Теперь мне дольше добираться до колледжа, чем раньше, когда я жила в общежитии.
Т: Вы идете одна или встречаете кого-то из товарищей?
П: Не знаю.
Т: Это ваша мысленная картина. Вам решать.
П: Ну, хорошо. Я встречаюсь с подружкой, и мы идем в колледж вместе.
Т: О чем вы разговариваете по дороге? Или вы молчите?
П: Мы разговариваем об учебе и общих знакомых.
Т: Что происходит потом?
П: Мы приходим на занятия.
Т: У вас большая лекционная аудитория, как и сейчас?
П: Наверное, нет. В следующем году мы будем заниматься в маленьких аудиториях, по группам.
Т: Что происходит в аудитории? Вы обращаетесь к кому-нибудь или молча садитесь на свое место?
Образные представления 289
П: Надеюсь, к тому времени у меня будет больше друзей. Наверное, я стану более общительной, научусь проявлять инициативу.
Т: Как вы себя чувствуете, когда представляете все это?
П: Неплохо.
Т: Попробуйте в качестве домашнего задания закончить этот сценарий! Тогда всякий раз, когда пас будет посещать мысль "Я никогда с этим не справлюсь", "переключайтесь" на этот образ и наблюдайте, что произойдет с вашим настроением.
П: Я попробую.
Т: Как вы думаете, эта сцена может быть создана лишь силой вашего позитивного мышления? Или вы способны приложить усилия, чтобы все это стало правдой? И, глядя правде в глаза, разве вы уже не работаете для того, чтобы все это стало реальностью?
П: Да, это правда.
Техника дистанцирования позволяет освободить пациента от власти воображаемых последствий катастрофы. Мари, о которой говорилось выше в этой главе, опасалась бесконечных страданий ее детей в случае ее гибели. Терапевт побуждает Мари представить степень страданий ее детей в разные периоды времени, а не только сразу после воображаемой автокатастрофы. Эта техника подобна технике "Прыжок в будущее", хотя включает мысленный взгляд через годы, а не минуты, часы или дни.
Т: Мари, как вы представляете, кто рассказывает детям о вашей смерти?
П: Мой муж.
Т: Как это происходит?
П: (Всхлипывая.) Он обнимает их. И говорит: "Произошла авария. Мамы больше нет".
Т: Что дальше?
П: Они не хотят в это верить. Начинают плакать и повторяют: "Это неправда. Я хочу к маме".
Т: Им плохо...
П: Да, очень.
Т: (После паузы.) Попробуйте посмотреть на своих детей из будущего. Скажем, спустя шесть месяцев. Можете представить их?
П: Они в школе. Выглядят грустными. Подавленными. В душе у них — пустота.
290 Глава 13
Т: Как они себя чувствуют?
П: Им по-прежнему плохо.
Т: А теперь представьте, что прошло два года. Сколько им теперь лет?
П: Мелиссе восемь, а Линде шесть.
Т: Что они делают?
П: Играют во дворе. Это наш дом. Я не думаю, что мой муж куда-нибудь переедет.
Т: Что они делают во дворе?
П: Играют с соседскими детьми. Например, в мяч.
Т: Как они себя чувствуют сейчас?
П: Нормально, если только не думают обо мне.
Т: А когда думают?
П: (Вытирает слезы.) Они все еще иногда плачут. Им тяжело.
Т: Так же, как и с самого начала?
П: Нет, не так.
Терапевт мягко проводит Мари через последовательность образов спустя пять, десять и двадцать лет после ее воображаемой смерти. В ходе выполнения этого задания Мари начинает осознавать, что первоначальное потрясение ее дочерей постепенно сглаживается и со временем сокращается до коротких периодов грусти и тоски, с которыми они в силах совладать. Подробно представляя себе, что ее дочери вырастают и создают свои собственные семьи, Мари избавляется от своего страха гибели в автомобильной катастрофе.
Смягчение опасности
Третий тип техники, предполагающей создание терапевтических образов, разработан для того, чтобы помочь пациенту увидеть ситуацию с более реалистичной оценкой действительной угрозы. Например, терапевт побуждает Салли изменить ее образ выступления в аудитории, предлагая ей представить одобрительные выражения лиц однокурсников. Пэм, тревожной пациентке, которая очень боялась предстоящей операции кесарева сечения, было предложено представить реанимационное оборудование и заботливые лица врачей и медсестер, скрытые масками.
Образные представления 291
Резюмируя сказанное в этой главе, нужно отметить следующее. У большинства пациентов, если не у всех, появляются автоматические мысли в виде спонтанно возникающих образов, или представлений, или мысленных картин. Чтобы помочь пациенту выявить эти образы, терапевт должен проявить настойчивость (но не назойливость). Тем пациентам, которых часто посещают неприятные мысленные картины, необходимо освоить несколько техник, основанных на применении силы воображения. Кроме того, иногда образы могут создаваться целенаправленно, с терапевтическими целями.