- •Глава 1. Введение 19
- •Глава 2. Когнитивная концептуализация 33
- •Глава 3. Структура первой терапевтической сессии 47
- •Глава 4. Вторая и последующие сессии: структурирование
- •Глава 5. Трудности в структурировании терапевтической сессии 87
- •Глава 6. Выявление автоматических мыслей 101
- •Глава 7. Выявление эмоций 121
- •Глава 8. Оценивание автоматических мыслей 133
- •Глава 9. Ответы на автоматические мысли 155
- •Глава 10. Выявление и изменение промежуточных убеждений 169
- •Глава 11. Глубинные убеждения 201
- •Глава 12. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники 231
- •Глава 13. Образные представления 271
- •Глава 14. Домашнее задание 293
- •Глава 15. Завершение терапии и профилактика рецидива 319
- •Глава 16. Составление плана лечения 335
- •Глава 17. Трудности терапии 355
- •Глава 18. Профессиональный рост когнитивного терапевта 371
- •Глава 1
- •Развитие когнитивного терапевта
- •Как пользоваться этой книгой
- •Глава 2
- •Когнитивная модель
- •Убеждения
- •Отношения, правила и предположения
- •Пример случая
- •Глубинные убеждения салли
- •Отношения, правила и предположения салли
- •Поведенческие стратегии салли
- •Автоматические мысли салли
- •Причины депрессии у салли
- •Глава 3
- •Определение повестки дня
- •Оценка настроения
- •Знакомство с жалобами пациента, выявление его текущих проблем и определение целей терапии
- •Обучение пациента когнитивной модели
- •Ожидания от терапии
- •Разъяснение пациенту природы его расстройства
- •Подведение итогов сессии и определение домашнего задания
- •Обратная связь
- •Отчет о проделанной работе
- •Глава 4
- •Краткая оценка состояния и настроения пациента
- •Связь текущей сессии с предыдущей
- •Рабочий бланк "Мост между сессиями"
- •Определение повестки дня
- •Анализ домашнего задания
- •Обсуждение вопросов повестки дня, определение нового домашнего задания и периодическое подведение итогов
- •Повестка дня. Пункт № 1
- •Повестка дня. Пункт № 2
- •Заключительное подведение итогов и обратная связь
- •Третья и последующие сессии
- •Глава 5
- •Обзор минувшей недели
- •Оценка настроения
- •Связь с предыдущей сессией
- •Определение повестки дня
- •Анализ домашнего задания
- •Обсуждение вопросов повестки дня
- •Определение нового домашнего задания
- •Заключительное подведение итогов
- •Обратная связь
- •Глава 6
- •Особенности автоматических мыслей
- •Объяснение пациенту природы автоматических мыслей
- •Выявление автоматических мыслей
- •Выявление автоматических мыслей, возникающих во время сессии
- •Выявление автоматических мыслей в определенной ситуации
- •Выявление дополнительных автоматических мыслей
- •Выявление проблемной ситуации
- •Различия между автоматическими мыслями и интерпретациями
- •Различия между более и менее значимыми автоматическими мыслями
- •Уточнение запомнившихся автоматических мыслей
- •Изменение формы "телеграфических" или вопросительных мыслей
- •Обучение пациентов распознаванию автоматических мыслей
- •Глава 7
- •Отличие автоматических мыслей от эмоций
- •Важность различения эмоций
- •Трудности в обозначении эмоций
- •Трудности с оценкой интенсивности эмоций
- •Применение шкалы интенсивности эмоций для планирования терапии
- •Глава 8
- •Выбор автоматической мысли-"мишени"
- •Работа с автоматической мыслью
- •Вопросы для оценивания автоматических мыслей
- •Использование альтернативных вопросов
- •Выявление когнитивных искажении
- •Эффективность оценивания автоматических мыслей
- •Концептуализация неудачной оценки автоматической мысли
- •6. Пациент не верит в пользу работы с автоматическими мыслями.
- •Глава 9
- •Бланк для работы с дисфункциональными мыслями (рдм)
- •Мотивирование пациентов использовать бланк рдм
- •Когда бланк рдм недостаточно эффективен
- •На автоматические мысли
- •Глава 10
- •Когнитивная концептуализация
- •Выявление промежуточных убеждений
- •Следует ли изменять убеждение
- •Разъяснение пациентам природы их убеждений
- •Преобразование правил и отношений в форму предположений
- •Определение преимуществ и недостатков, присущих убеждениям
- •Формирование нового убеждения
- •Изменение убеждений
- •Изменение убеждений с помощью сократического диалога
- •Проверка убеждений с помощью поведенческого эксперимента
- •Когнитивный континуум
- •Рационально-эмотивная ролевая игра
- •Использование окружающих в качестве ориентира
- •Действия "как если бы..."
- •Самораскрытие
- •Глава 11
- •Категории глубинных убеждений
- •Выявление глубинных убеждений
- •Представление пациенту глубинных убеждений
- •Разъяснение пациенту природы и влияния глубинных убеждений
- •Изменение глубинных убеждений и формулирование новых идей
- •Бланк для работы с глубинными убеждениями
- •Применение крайних контрастов для изменения глубинных убеждений
- •Создание метафор
- •Исследование глубинного убеждения в контексте жизненного опыта пациента
- •Реструктурирование ранних воспоминаний
- •Решение проблемы
- •Бланк по решению проблемы
- •Принятие решения
- •Поведенческие эксперименты
- •Релаксация
- •Копинг-карточки
- •Техника последовательного приближения
- •Ролевая игра
- •Техника "пирога"
- •Список достижений
- •Глава 13
- •Выявление образов
- •Разъяснение пациенту природы образных представлений
- •Поиск ответа на спонтанные образы
- •Когнитивная терапия: создание образов как терапевтический прием
- •Глава 14
- •Определение домашнего задания
- •Повышение вероятности успешного выполнения пациентом домашнего задания
- •Действия терапевта в процессе терапии
- •Действия терапевта перед завершением курса терапии
- •Бустерные сессии
- •Достижение терапевтических целей в широком смысле
- •Планирование вмешательства на протяжении сессий
- •Разработка плана лечения
- •Смена темы на сессии
- •Изменение стандартного лечения для конкретных расстройств
- •Выявление проблем
- •Концептуализация проблем
- •Решение проблем, возникающих в процессе терапии
- •Книги, отдельные главы и журнальные статьи
- •Журналы
- •Тренинговые программы
- •Материалы, предназначенные для терапевтов и пациентов
- •Диагностические материалы
- •Джудит с. Бек Когнитивная терапия Полное руководство
- •127055, Г. Москва, ул. Лесная, д. 43, стр. 1
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
Действия терапевта перед завершением курса терапии
Работа с беспокойством клиента
по поводу изменения частоты сессий
За несколько недель до завершения терапии терапевт предлагает пациенту в качестве эксперимента сделать встречи менее частыми: перейти от еженедельных сессий к сессиям раз в две недели. Некоторые пациенты с готовностью поддерживают это предложение, но другие начинают тревожиться. Для последних полезно составить перечень преимуществ нового трафика терапевтических сессий. (Если пациенту не удается найти преимущества, терапевт применяет сократический диалог.) Следует также обсудить и недостатки изменения графика терапии, чтобы пациент с помощью терапевта нашел альтернативные объяснения (рис. 15.2). Следующий пример демонстрирует подобный диалог.
Т: В прошлый раз я предложил вам пронести эксперимент с изменением графика терапевтических сессий. Вы обдумывали эту возможность? Как вы относитесь к тому, чтобы в дальнейшем какое-то время встречаться раз в две недели?
П: Да, я думала об этом, и очень тревожилась.
Т: А о чем вы думали?
П: Что я буду делать, если произойдет что-то неприятное? Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием...
Т: Вы оценивали эти мысли?
П: Да. Я осознала, что я преувеличиваю, ведь это же еще не конец терапии. И я также вспоминала, что вы предложили звонить вам в случае необходимости.
326 Глава 15
Т: Верно. А вы представляли конкретную ситуацию, которая окажется для вас трудной?
П: Нет, не представляла.
Т: Давайте попробуем сделать это сейчас.
П: Хорошо. (Пациентка представляет терапевту воображаемую сложную ситуацию. Она рассказывает, как получает плохую оценку, выявляет сопутствующие автоматические мысли, находит на ню: адаптивные ответы и разрабатывает план дальнейших действий.)
Т: Хорошо. А теперь давайте поговорим о вашей второй автоматической мысли; о том, что если вам станет хуже, вы не справитесь со своим состоящем.
П: Наверное, это не совсем так. Вы помогли мне понять, что я смогу пережить ухудшение и справиться с ним. Но мне бы так этого не хотелось...
Т: Давайте представим, что ваша депрессия действительно усилилась, а до следующей сессии еще полторы недели. Как вы поступите?
П: Я могу применить какие-нибудь техники. Перечитать записи, сделанные о время терапии, убедиться, что я достаточно занята разными делами, почаще
Завершение работы и профилактика рецидивов 327
заполнять бланк РДМ. Где-то в блокноте у меня есть список того, что можно сделать.
Т: Может, вам стоит поискать этот список прямо сейчас?
П: Да. Мне будет лучше, если я полностью разберусь, какие у меня есть возможности.
Т: Хорошо. Давайте в качестве домашнего задания вы найдете этот список и заполните бланк РДМ для этих двух мыслей: "Что я буду делать, если произойдет что-то неприятное?" и "Если мне станет хуже, я не справлюсь со своим состоянием".
П: Хорошо.
Т: У вас есть еще какие-нибудь мысли, касающиеся изменения графика сессий?
П: Ну, есть еще одна. Мне будет не хватать наших встреч и разговоров каждую неделю.
Т: Мне тоже будет их не хватать. А есть кто-нибудь, с кем вы сможете поговорить, хотя бы немного?
П: Кое о чем я могу поговорить со своей соседкой по комнате. А еще я могу позвонить брату.
Т: Замечательные идеи! И их тоже можно добавить в список возможных вариантов действий.
П: Да, так и сделаю.
Т: И наконец, не забывайте, что это всего лишь эксперимент. Если он окажется неудачным, мы всегда сможем вернуться к прежним еженедельным сессиям.
Работа с беспокойством пациента по поводу
завершения терапии
Если эксперимент оказался успешным и пациенту удалось переключиться на график проведения сессий раз в две недели, терапевт предлагает следующее изменение: встречаться раз в месяц, теперь уже в качестве подготовки к завершению терапии. Как и раньше, терапевт подчеркивает, что это всего лишь эксперимент, и на каждой последующей сессии договаривается с пациентом, продолжать встречи по новому графику или вернуться к прежнему.
Подойдя к завершению терапии, важно выявить автоматические мысли пациента по этому поводу. Некоторые пациенты ожидают окончания терапии в радостном возбуждении и полны надежд, другие объяты страхом и даже злятся. Но у большинства пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии
328 Глава 15
возникают смешанные чувства: их радует улучшение состояния, но пугает возможность рецидива. Некоторых пациентов огорчает предстоящая разлука с терапевтом.
Важно как признать чувства пациента, так и помочь ему ответить на все искаженные мысли. Желательно, чтобы терапевт сам искренне выразил свои чувства: некоторое сожаление по поводу постепенного прекращения отношений с пациентом, но в то же время - гордость за его успехи, достигнутые благодаря совместной работе, а кроме того, веру в пациента и его силы, надежду, что в будущем он сумеет преодолевать сложности. Поиск ответов на искаженные автоматические мысли и анализ преимуществ и недостатков завершения терапии проводится согласно тому же алгоритму, как и во время обсуждения мыслей в отношении изменения графика сессий.
Обзор материала, усвоенного в процессе терапии
Терапевт побуждает пациента перечитать и отредактировать все записи, сделанные во время терапевтических сессий, чтобы пользоваться ими в будущем. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту составить конспект ключевых тезисов терапии и усвоенных навыков, а затем проанализировать его вместе с терапевтом.
Сессии самотерапии
Несмотря на то что в действительности лишь немногие пациенты проводят формальные сессии самотерапии, тем не менее план самотерапии (см. рис. 15.3) полезно обсудить с каждым пациентом. Можно предложить пациенту проводить сессии самотерапии, когда меняется график сессий (на менее частые). В этом случае у пациента есть возможность получить консультацию терапевта по поводу возникающих в процессе самотерапии проблем (нехватка времени, непонимание сути самотерапии и т.д.) и мыслей, которые препятствуют проведению самотерапии (например: "Это очень сложно", "Мне это не нужно", "У меня ничего не получится"). Терапевт помогает пациенту ответить на эти мысли и, кроме того, напоминает ему о преимуществах сессий самотерапии:
Завершение работы и профилактика рецидивов 329
330 Глава 15
Терапевт обращает внимание пациента на то, что с помощью сессий самотерапии тот сумеет предотвратить рецидив расстройства и применить все, чему он научился в процессе когнитивной психотерапии, чтобы во многих смыслах улучшить свою жизнь.
Терапевт изменяет стандартный план самотерапии (пример приведен на рис. 15.3) в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Многим пациентам необходимо представить систему напоминаний: "Вначале вам следует проводить сессии самотерапии раз в неделю. Затем - раз или два в месяц, затем раз в квартал, и наконец, раз в год. Как вы можете напоминать себе, что следует обращаться к плану самотерапии с такой периодичностью?"
Подготовка к возможным ухудшениям состояния
после завершения терапии
Как мы подчеркивали выше, терапевт начинает готовить пациента к возможным ухудшениям состояния с самого начала терапии. А подойдя к ее завершению, терапевт побуждает пациента определить стратегию поведения в случае рецидива после окончания терапии и составить соответствующую копинг-карточку. Пациент может составить копинг-карточку вместе с терапевтом непосредственно во время сессии или самостоятельно, в качестве домашнего задания (на рис. 15.4 приведен пример подобной копинг-карточки).
Желательно, чтобы в случае возникновения трудностей пациент попытался разрешать их самостоятельно, прежде чем обращаться за помощью к терапевту. Вполне возможно, что его попытка увенчается успехом. В противном случае во время очередной сессии терапевт разбирает с пациентом, что помешало
Завершение работы и профилактика рецидивов 331
успешному самостоятельному разрешению проблемы или предотвращению рецидива, и на будущее они разрабатывают иную стратегию поведения.