Первый Московский Государственный Медицинский

Университет им. И.М.Сеченова

Е.А.Багдасарова, В.В.Багдасаров, А.И.Чернооков, А.В.Гаркави,

П.С. Вахратьян , В.В.Багдасаров (мл), Д.Н.Проценко

ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Учебное пособие

Авторы :

Елена Анатольевна Багдасарова- д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова

Александр Иванович Чернооков – д.м.н., заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова

Валерий Вартанович Багдасаров – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова

Андрей Владимирович Гаркави -д.м.н.,профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова

Вартан Валерьевич Багдасаров -аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова

Павел Сергеевич Вахратьян –к.м.н , ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова

Евгений Сергеевич Сильчук - ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им.И.М.Сеченова

Денис Николаевич Проценко- к.м,н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации

ГКБ № 7, г.Москва

СОДЕРЖАНИЕ………………………………………………………… ……….3

Список сокращений……………………………………………………………...4

Введение……………………………………………………………………… ….5

Проблемные вопросы диагностики и тактики лечения торакоабдоминальных

повреждений при сочетанной травме............................................................... …9

Эпидемиология и терминология травмы …..........................................................9

Определение и классификация………………………………………………….12

Интегральные системы оценки тяжести состояния и прогнозирование вероятности летального исхода при тяжелых сочетанных повреждениях …..14

Лечебно-диагностический этап............................................................................ 19

Стратегия этапного хирургического лечения торакоабдоминальных повреждений при сочетанной травме................................................................. 31

Интраабдоминальная гипертензия при сочетанных повреждениях живота …75

Заключение…………………………………………………………………… 79 Практические рекомендации…………………………………………………… 83

Тестовый контроль …….……………........................... …................................... 84

Ответы на тестовый контроль.............................................................................. 95

Ситуационные задачи ………………………………………………… …............95

Список литературы……………………………………………………………….102

Список сокращений

АПД - абдоминально-перфузионное давление

АCS - Abdominal Compartment Syndrom – патологический симптомо-

комплекс, развивающийся вследствие повышения давления в

брюшной полости

APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – Шкала оценки

тяжести состояния физиологическим параметрам и статусу

хронических заболеваний

ВБД - внутрибрюшное давление

ДКН - динамическая кишечная непрходимость

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

МИП. - Мангеймский индекс перитонита

МОС - минутный объем сердца

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

SOFA - Sequential Organ Failure Assessment –динамическая оценка

органной недостаточности

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФГ -фильтрационный градиент

Введение

Актуальность проблемы.Травматические кровотечения во все времена были одной из главных проблем драматической хирургии. Термин великого русского хирурга Н.И.Пирогова «травматическая эпидемия» актуален сегодня, как никог-да. Причины, породившие эту проблему в настоящее время, обусловлены стре-мительностью научно-технического прогресса в транспорте, на производстве, ухудшением криминогенной обстановки, различными проявлениями террориз-ма и локальными военными конфликтами.

Это определяется неуклонным увеличением числа пострадавших, высокой летальностью и степенью инвалидизации. По данным ВОЗ в год в мире от травм погибает до 2 млн. человек.На «военно-российских» дорогах ежегодно погибают около 40 тысяч человек, а ущерб от «от дорожный войны» в России равен сумме двух бюджетов страны на здравоохранение [Теодоридис К.А., 2001]. В России травматические повреждения среди женщин до 35 и у мужчин до 45 лет являются главной причиной смерти. [Журавлев С.М. и соавт., 1999; Гиршин С.Г., 2004].

Наибольший удельный вес в этой статистике занимает сочетанная травма, составляющая 60-70% всех травм. Летальность при сочетанных травмах по данным [Гуманенко Е.К.-35-40%], С.Г. Гиршина – 50%, а по данным М.М.Абакумова и соавт. [2005 г.] – летальность достигает 80%.

Оценивая ущерб от сочетанной травмы, следует отметить, что по количес-тву непрожитых лет, ущерб от травм значительно превышает таковой от сер-дечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых [Багненко С.Ф., 2001].

Выбор хирургической тактики по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных ТАР.

Сложность проблемы лечения тяжелых сочетанных повреждений не может быть решена императивностью хирурга и его виртуозной техникой.

Современным методом объективной оценки тяжести состояния является использование интегральных систем. Прогнозирование результатов лечения – это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффек-тивность хирургического лечения. Прогнозирование исходов и осложнений при тяжелых сочетаны ТАР являяется основой разработки алгоритмов диагностики и лечения пострадавших. Проблема качественного прогноза исхода при тяжелой сочетанной травме живота остается нерешенной.

Широко применяемые в практике стандартные шкалы объективной оценки тяжести состояния (APACHE II, SAPS, TRISS, ISS, RTS, не обладают достаточной чувствительностью для прогноза исхода при тяжелой сочетанной торакоабдоминальной травме [А.И. Ярошецкий, 2006; R.Lefering et al., 1997; M.Vassar et al., 1999; E.Hannan et al., 1999; S. Talwar et al., 1999].

В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы [M.F.Rotondo, 1993, Hirshberg et al., 1994, 1995, 1997; Walker, 1996; Pachter, Feliciano, 1996; Richardson et al., 1996; Wall, Soltero, 1997; Carrillo et al., 1998].

Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного выпол-нения трех этапов лечения: на первом этапе во время операции выполняется остановка кровотечения и предупреждение микробного загрязнения. На вто-ром этапе проводится интенсивная терапия в условиях ОРИТ, направленная на стабилизацию гемодинамических показателей, устранение гипотермии, аци-доза и коагулопатии. На третьем этапе выполняется повторная (запланирован-ная) операция с целью восстановления анатомических взаимоотношений.

По данным M.F.Rotondo et al., (1993), среди пострадавших, где использо-вали использовали новую стратегию лечения, выживаемость составила 77%, а в группе, где проводилось традиционное лечение – 11%.Такая стратегия позволи-ла уменьшить летальность среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой до 58% [Hirshberg et al., 1994].

Независимо от зарубежных авторов в России первую операцию с использо-ванием новой тактики при тяжелом ранении живота выполнил Е.Г.Григорьев (1987). Это патогенетически и клинически обоснованное направление до сих пор в стране не получило широкого одобрения и применения.

В конце 80-х и начала 90-х годов ХХ столетия многочисленными работами было убедительно доказано, что летальность при сочетанных повреждениях зависит от объема кровопотери и степени геморрагического шока.

В настоящее время возмещение острой массивной кровопотери произво-дится путем введения основных компонентов дефицита ОЦК – коллоидных и солевых растворов, моделирующих соответственно функцию плазменных бел-ков и солевой состав крови, а также эритроцитов.

В постинфузионном периоде в организме больного складывается весьма необычная ситуация. С одной стороны, успешно ликвидируется циркуляторная гипоксия, вызванная дефицитом ОЦК, а, с другой – в организме появляется особый, ранее неизвестный вид кислородной недостаточности, названный дилюционной анемической гипоксией (В.С.Ярочкин, 2004).

По мнению Messmer et al. (1973) при нарастании степени выраженности дилюционной анемии наблюдается падение величины системного транспорта кислорода, т.е. доставки О₂ тканям, причину которого еще предстояло устано-вить.

Методология

Рекомендации составлены на базе принципов доказательной медицины.

Применена оценочная шкала степени доказательности данных GRADE- сис-темы градации оценки качества рекомендаций ( таб.1).[ 136 ].

Все доказательные рекомендации являются динамично обновляемыми и будут изменяться по мере возникновения новых методов диагностики, профи-лактики и лечения.

Таблица 1

Уровень доказательств по шкале GRADE	Определение	Исследования	Уровень рекомен- даций
Высокий	Последующие иссле-дования не изменят нашего доверия к полученным резуль-татам	Рандомизированные исследования и /или их мет-анализ	А
Средний	Последующие иссле-дования, вероятно, изменят наше дове-рие к результатам	Хорошо проведен-ные, но имеющие высокий уровень альфа- и бета-ошиб-ки рандомизирован-ные исследования	В
Низкий	Последующие иссле-дования в значитель-льной степени изме-нят оценку получен-ных результатов	Обсервационные наб-людения, мнения экспертов	С
Очень низкий	Результаты исследо-вания не носят дове-рительного характе-ра	Случай-контроль	D

Проблемые вопросы диагностики и тактики лечения торакоабдоминальных повреждений при сочетанной травме

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ ТРАВМЫ

Торакообдоминальные повреждения при сочетанной травме составляют одну из сложных проблем неотложной хирургии [22, 6, 7, 33, 211]

Научный интерес к проблеме сочетанной травмы возник в основном в последние два десятилетия, в связи со значительным ростом летальности по сравнению с изолированной травмой [81].

Сочетанная травма–это одновременное повреждение двух и более анато-мических областей, обусловленное воздействием одного травмирующего агента. [109, 47, 32, 5].

В настоящее время классическое определение «эпидемиологии» в меди-цине приобрело более значительное содержание, включив в круг своих исследо-ваний изучение неэпидемических заболеваний методами математической стати-стики [116]. Известны и успешно работают научные направления по эпидемио-логии таких неинфекционных заболеваний как атеросклероз, злокачественные опухоли, аллергические, при ОТАР, судебно-медицинская эпидемиология [116].

По данным [99] в результате смертности от ДТП в нашей стране условно каждый пострадавший теряет 27,5 лет потенциальной жизни.

Согласно данным [10] распространенность сочетанных ТАР среди населе-ния оказывается заниженной, так как обычно, характеристики ТАР исследуют у пострадавших на госпитальном этапе, а удельный вес и характер наиболее тяжелых ТАР у погибших на догоспитальном этапе остается неизвестным. Авторы провели анализ всех историй болезней пострадавших в 2003-2004 гг. и актов судебно-медицинских исследований и рассчитали распространенность травматизма в г. Иркутске – 0,16%₀ в год, смертность – 0,07%_о. При этом число потерянных лет потенциальной жизни вследствие ТАР в исследованном интервале составляло среди мужчин – 464, а среди женщин – 372.

По данным [115] в России было зафиксировано 184 тыс. случаев ДТП, а число погибших составило 30 тысяч, причем на месте происшествия или на пути следования в стационар умерли 71,5%.

В Москве за период 1995-2000 гг. произошло увеличение числа пострадав-ших при ДТП на 45%, числа умерших на месте на 48%, а госпитализированных – на 40% [88].

Проблемы организации – максимально сократить время до начала лечения, обеспечить необходимый объем помощи на догоспитальном этапе, минимизи-ровать время транспортировки пострадавших.

В Германии развернута 51 вертолетная станция во главе с координирующим «центром спасения». Только это привело к снижению смертности с 40% в 1970 г. до 18% – в 1990-е годы [221].

В Москве за период 1997-2000 гг. при авариях на дорогах вертолеты совер-шили 1225 вылетов [99]. Время доставки пострадавших с места происшествия в стационар сократилось в 10-40 раз и составило всего 7-9 мин., но однако число погибших при ДТП в России (на 1 млн. автомашин) превышает аналогичный показатель в Европе в 7,4 раза, а в США – в 8,2 раза..

В нашей стране соотношение числа умерших на 100 работающих состави-ло 16,7 в странах Евросоюза – 2,6, а в США – 1,2.

Тяжелые сочетанные повреждения обусловливают необходимость привле-чения врачей узких специальностей к лечению пострадавших, что явилось основной причиной разногласий по принципиальным установкам в драмати-ческой хирургии повреждений.

Определение и классификация

В отечественной литературе термины «травма» и повреждение» практически всегда отождествляются. В Большой медицинской энциклопедии эти термины трактуются как синонимы. При изучении научной литературы мы выявили раз-ногласия, касающиеся незавершенности данной проблемы, которые по мнению В.Е.Розанова [1997] заключаются в наличии большого количества разнонап-равленных классификаций сочетанной травмы, отсутствием в них четкой трактовки терминов «травма, сочетанная травма», повреждение», трактовки однозначной взаимосвязи между ними.

По данным И.А.Ерюхина и Е.К. Гуманенко [1991] травма – клиническая категория, отражает результат взаимодействия организма с агрессивными силами внешней среды, а повреждение представляет патоморфологическую категорию. Авторы считают, что разграничение терминов «травма» и «повреж-дение» позволяют глубже понять и изучить причинно-следственную связь в состоянии гомеостаза.

Травма – понятие о различных этиологических агрессивных факторах, приводящих к морфологическим и функциональным повреждениям. Повреждение – нарушение целостности морфологических структур организма, ведущих к дисфункции тканей, т.е., травма – это причина, а повреждение- следствие этой причины [34].

«Представленные данные обусловливают необходимость пересмотра тер-минологического ряда определений, связанных с этой областью, так как термин является сжатым выражением сущности предмета или явления» [19].

Определение таких важных для практического применения понятий, как «тяжесть травмы» и «тяжесть повреждения» и «тяжесть состояния» имеют большое значение, так как они являются показателями всех существующих интегральных систем объективной оценки.

Тяжесть травмы отражает степень этиологического фактора с учетом воз-действия на определенную анатомическую область. Тяжесть повреждения харак-теризуется морфологическими изменениями всех возникающих повреждений и зависит от травмы и области повреждения. Тяжесть состояния определяет функ-циональную характеристику полученных повреждений.

До сих пор много путаницы в вопросах классификации множественных и сочетанных травм, нет четкой периодизации травматической болезни, а сама ее концепция (т.е. определение оптимальных лечебно-тактических решений) на основе динамики состояния и прогностических шкал в нашей стране практи-чески отсутствует [32].

Отсутствие унифицированной классификации ТАР затрудняет алгоритм диагностических и лечебных действий. Существующие классификации не обосновывают определенную хирургическую тактику при закрытых и отк-рытых повреждениях живота при сочетанной травме. Современные класси-фикации сочетанных торакоабдоминальных. ранений (ТАР) имеют описате-льный характер и не дают рекомендаций по лечебной и хирургической тактике при этих повреждениях [22]. Отсутствие единой классификации сочетанных открытых и закрытых ТАР не дает возможность сравнить результаты лечения, затрудняет алгоритм диагностических и лечебных действий.

Главный недоста-ток любых классификаций – их множественность и противоречивость.

Как в зарубежной, так и в отечественной литературе имеются различные подходы к классификациям сочетанной травмы.

Современные классификации множественной и сочетанной травмы весьма разнообразны [47] в основу положили характер и тяжесть повреждений. Другие [111] рекомендуют распределять пострадавших с сочетанной травмой по прин-ципу соответствия тактики доминирующему повреждению.

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

На протяжении более чем двадцать лет существуют различные системы оценки тяжести состояния и все же эти системы остаются несовершенными.

Кnaus W.A. et al.,1981г. [270] создали систему APACHE – (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) для стратификации больных по риску внутри-больничной летальности. Система включала 34 физиологических показателя, каждый из них оценивался в диапазоне от 0 до 4 баллов, в зависимости от степени отклонения от нормы. Общее число баллов назвали APS (Acute Physiology Score). По мнению авторов, предшествующие исследования с целью определения эффективности новых методов лечения были некорректными ввиду отсутствия возможности контролировать тяжесть состояния и сравнивать исходы между разными ОРИТ. Несмотря на это, система APACHE была подвер-гнута серьезной критике, так как неизмеренные величины по умолчанию при-нимались равными нулю, т.е. считались нормальными, а количество показа-телей было значительным и могло привести к ошибкам ввиду того, что неко-торые переменные могли в одиночку коррелировать с вероятностью летального исхода [340, 229, 219].

В 1985 году [271] представили систему APACHE-APACHE II.

Авторы уменьшили число физиологических показателей с 34 до 12, испо-льзовав мультивариантный анализ APS. Общее число баллов в этой системе складывается из суммы физиологических показателей (от 0 до 4 баллов для каждого), за исключением Шкалы Комы Глазго (GCS – Glasgow Coma Score), для которой количество баллов в системе APACHE II равно 15 минус GCS.

При тестировании модели на базе данных оригинальной разработки площадь под характеристической кривой (AUROC – Area – Under Receiver Operator Curve) была равна 0,863.

В 1991 году Knaus W.A. et al. [272] опубликовали очередной вариант интег-ральной системы, которую назвали APACHE III [272]. Авторы провели анализ большой базы данных (17 440 больных) из 42 ОРИТ США и выявили, что при-чина и время поступления в ОРИТ имеют главное прогностическое значение, и эти переменные включаются в конечную сумму баллов. Авторы определили чувствительность, специфичность и процент правильной классификации, кото-рые составили 50,4, 96,3 и 88,1% соответственно [272]. Низкая чувствитель-ность этой системы ограничивает ее применение. Исследователи отметили высокую разрешающую способность системы APACHE III, AUROC которой по оригинальной базе данных составила 0,90.

В 1984 году Le Gall J.R. с группой французских исследователей опубликовали интегральную систему SAPS [283]. Система устраняла проблему подсчета баллов, связанных с APS, путем упрощения последней. Оценка тяжес-ти состояния по SAPS была идентична APS, причем была добавлена балльная оценка возраста (от 0 до 4) и у больных, которым проводится ИВЛ. Авторы пришли к заключению, что прогностическая значимость системы SAPS, такая же как у APS, но она более практична из-за своей простоты.

В 1993 году Le Gall J.R. et al. сообщили о новой версии системы SAPS –SAPS II [285]. Авторы отметили главное преимущество системы SAPS II перед APACHE III в способности точно прогнозировать вероятность летального исхо-да в стратифицированных группах больных без учета выбранного диагноза, что приемлемо только у меньшинства больных [134].Следует отметить, что системы SAPS II и APACHE II не пригодны для прогнозирования вероятности леталь-ного исхода у конкретного больного.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой часто развивается синдром полиорганной недостаточности уже при поступлении, хотя чаще органная дис-функция развивается в течение нескольких дней после госпитализации. Постоянная объективная оценка тяжести состояния пострадавшего имеет более практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода. Ни одна из приведенных интегральных систем не может с высокой степенью достоверности решить эту задачу.

В 1995 году Marshall JC. et al. предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) шкала оценки степени тяжести органной дисфункции [306]. Статистически определили оптимальные значения переменных для каждой из 6 главных систем органов (центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, почек, печени и системы гемокоагуляции).

Авторы апробировали систему MODS и обнаружили, что и количество, и тяжесть органной недостаточности всегда хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Логистическая регрессия выявила, что количество баллов по шкале MODS, которое увеличивается при динамическом наблюдении имеет большое прогностическое значение, чем количество баллов по шкале MODS при госпитализации в ОРИТ. Кроме этого, шкала баллов по MODS при посту-плении в ОРИТ продемонстрировала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих больных.

Площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) в системе MODS была 0,936 и 0,928, продемонстрировав таким образом отличную раз-решающую способность системы в этой группе больных. Авторы особо подчер-кнули, что система MODS разработана для оценки прогноза у больных с орган-ной дисфункцией. Авторами установлена прогностическая значимость для системы MODS.

В 1996 году Европейским Обществом Медицины Критических состояний (ESICM) была опубликована интегральная система SOFA [131]. Так же как у системы MODS были выбраны 6 органов и те же показатели, кроме сердечно-сосудистой системы, дисфункция которой была определена через необходимо-сть в использовании инотропных средств. Количество органов, вовлеченных в полиорганную недостаточность (определенных как число баллов большее или равное трем) и тяжесть органной дисфункции коррелировали с цифрами леталь-ности. Максимум баллов по системе SOFA также коррелировал с летальностью и показал отличную разрешающую способность (площадь под рабочей харак-теристической кривой – AUROC – 0,847) Интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и предыдущие системы. Авторы считают, что система SOFA по сравнению с другими интегра-льными системами отличается значительным преимуществом из-за своей простоты.

В 5 проведенных исследованиях [225, 255, 323, 212, 312] проверена значи-мость и точность интегральной системы SOFA, которые подтвердили, что мак-симум и рост числа баллов по системе имеют высокую прогностическую зна-чимость.

В модифицированной системе MODS сумма баллов по системе MODS суммируется с суммой баллов по шкале органной поддержки (Organ Support Score – OSS), которая вычисляется из расчета для трех органных систем (дыха-тельной – респираторная поддержка, сердечно-сосудистой – инотропная под-держка и почек – заместительная почечная терапия): 0 баллов – нет органной поддержки, 1 балл – имеется органная поддержка. Следовательно, максима-льное число баллов по системе OSS равно трем.