Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит остается тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом, которое неуклонно прогрессирует у достаточно большого числа больных. За 10-12 лет число пациентов с выраженным ограничением подвижности суставов увеличивается с 12% до 35%. Неблагоприятными прогностическими факторами оказались возраст, а также выраженность рентгенологических изменений, женский пол и исходный функциональный класс, висцеральные проявления в дебюте заболевания, положительный ревматоидный фактор и снижение уровня альбуминов в крови. В США в течение 10-летнего периода более половины больных ревматоидным артритом становятся нетрудоспособными. Смертность больных ревматоидным артритом выше, чем в общей популяции. Полагают, что мужчины и женщины, страдающие этим заболеванием умирают соответственно на 7-10 и 3-4 года раньше, чем их сверстники в популяции. Наиболее неблагоприятен прогноз у больных с тяжелым течением заболевания и системными проявлениями, в частности васкулитом 5-летняя выживаемость больных с выраженными нарушениями подвижности суставов не превышает 50% (сходные данные были получены у больных распространённым коронарным атеросклерозом и лимфогранулематозом III - IV стадии). По мере увеличения длительности заболевания смертность больных повышается. Основными причинами летального исхода у больных с длительным течением ревматоидного артрита (>5 лет) являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

.

На основании различий фармакологических свойствах противоревматические препараты подразделяются на нестероидные противовоспалительные (НПВП), противовоспалительные глюкокортикоиды (ГКС), иммуномодулирующие / иммуносупрессивные агенты (соли золота, D-пеницилламин, антималярийные, цитотоксические препараты и др.). Согласно другой классификации,

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) , рассматриваются как симптоматические не влияющие на механизмы развития заболевания, в противоположность модифицирующим болезнь или медленно действующим противоревматическим препаратам, которые, как полагали, влияют на механизмы развития болезни. При ревматоидном артрите эффект глюкокортикоидов скорее приближается к таковому нестероидных противовоспалительных средств, т.е. по сути дела является симптоматическим. Об этом, кстати, говорил еще с P. Hench, сравнивавший ревматоидный артрит с домом, охваченным пожаром, где пламя, которое можно потушить (в частности с помощью глюкокортикоидов), представляет собой активность болезни, а пепел соответствует необратимым изменениям суставов. Альтернативой пероральному приему может быть внутрисуставное введение глюкокортикоидов, например, кеналога .(1 раз в 2—4 недели). Такое лечение обычно проводят при стойком поражении отдельных суставов, что, естественно, ограничивает возможности его широкого применения. Предлагалось классифицировать противоревматические препараты и по таким признакам, как быстрота наступления терапевтического эффекта и его длительность после прекращения лечения. нестероидных противовоспалительных препаратов и ГКС в отличие от модифицирующим болезнь (медленно действующих) противоревматических препаратов дают эффект очень быстро — в течение нескольких часов или дней. Кроме того, предполагалось, что если после отмены НПВП и ГКС обострение развивается довольно быстро, то эффект медленно действующих противоревматических препаратов сохраняется более длительное время.

В настоящее время стало очевидным, что традиционные классификации не отвечают современным требованиям в плане как терминологии, так и подразделения на фармакологические категории. Фактически только НПВП и ГКС представляют собой относительно гомогенную в отношении фармакологической и терапевтической активности группу лекарственных средств.

Под эгидой ВОЗ и Международной лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями создается новая классификация противоревматических препаратов, согласно которой эти препараты подразделяются на 2 основные категории:

1. Противоревматические препараты, модифицирующие симптомы, оказывающие положительное влияние на симптомы и клинические проявления воспалительного синовита

1) НПВП;

2) ГКС:

3) медленно действующие препараты (характерно замедленное наступление эффекта, который обычно проявляется через 2—4 мес. после начала лечения, иммунодепрессанты оказывают более быстрое действие): препараты, способные изменить течение ревматоидного артрита, называют базисными («disease modifying», или «remission including drugs», как их называют в англоязычной литературе). Некоторые основные представители этой группы перечислены ниже.

 Препараты золота для приема внутрь и парентерального применения

 Аминохинолины

 D–пеницилламин

 Сульфасалазин

 Метотрексат и другие иммунодепрессанты.

Полагают, что базисные средства в отличие от НПВП замедляют прогрессирование ревматоидного артрита. Ответная реакция наблюдается у 25— 60% больных, получающих базисную терапию, причем у части из них удается добиться ремиссии артрита. Эта ремиссия является временной и продолжается обычно несколько месяцев. поэтому большинство ревматологов считают целесообразным постоянное применение базисных препаратов. В настоящее время стало очевидным, что общим доказанным свойством всех существующих противоревматических препаратов является способность вызывать клиническое улучшение, в то время как способность влиять на прогрессирование и исходы РА нельзя считать строго. доказанной. Поэтому ни один противоревматический препарат в настоящее время не может быть классифицирован как "контролирующий заболевание", что, впрочем, не исключает возможности переноса в процессе дальнейших исследований тех или иных лекарственных средств из первой группы во вторую

II. Противоревматические препараты, контролирующие болезнь, влияющие на течение РА, которые должны соответствовать следующим требованиям:

а) улучшать и поддерживать функциональную способность суставов в сочетании со снижением интенсивности воспалительного синовита;

б) предотвращать или существенно снижать скорость прогрессирования структурных изменений в суставах.

При этом перечисленные эффекты должны проявляться в течение не менее 1 года от начала терапии: в процессе классификации препарата должен указываться срок (не менее 2 лет), в течение которого его терапевтический эффект соответствует перечисленным критериям.

Неудовлетворенность базисными средствами заставляет искать путь повышения их эффективности и снижения риска побочных реакций. Совершенно очевидно, что в ближайшие годы, вряд ли, будет найден препарат, значительно превосходящий имеющиеся по эффективности и переносимости. По крайней мере проводимые исследования не дают оснований для подобных ожиданий. Другие подходы к лечению ревматоидного артрита по сути дела сводятся к более раннему применению базисных средств, когда еще отсутствуют необратимые изменения суставов. Некоторые исследователи предлагают начинать лечение с комбинации базисных препаратов, отличающихся по механизму действия, с последующим переходом на монотерапию. Таким путем можно ограничить длительность применения наиболее токсичных препаратов и снизить их дозы

Перспективным представляется применение иммуномодулирующих препаратов, подавляющих продукцию различных цитокинов и оказывающих селективное депрессивное действие на иммунную систему человека. Один из них (циклоспорин) уже сейчас все шире используют для лечения ревматоидного артрита, не поддающегося терапии другими базисными средствами. В последние годы в ревматологии все шире используются моноклональные антитела, направленные против мембранных антигенов иммунокомпетентных клеток и провоспалительных цитокинов, различные олигопептидные вещества, полученные с помощью методов генной инженерии, изучается возможность генной терапии. Предполагается, что введение моноклональных антилимфоцитарных антител может не только вызывать элиминацию соответствующих иммунокомпетентных клеток, но и вести к изменению их функциональной активности, в том числе индукции толерантности к потенциальным аутоантигенным стимулам