- •Введение.
- •Часть 1. Обзор основных концепций.
- •1.1. История развития психоаналитической терапии.
- •1.11. Изменения в технических процедурах.
- •1.12. Изменения в теории терапевтического процесса.
- •1.2. Теоретические основы техники.
- •1.21. Связь между теорией и практикой.
- •1.22. Психоаналитическая теория невроза.
- •1.23. Метапсихология анализа.
- •1.24. Теория психоаналитической техники.
- •1.3. Компоненты классической психоаналитической техники.
- •1.31. Продуцирование материала.
- •1. 311. Свободная ассоциация
- •1.312. Реакции переноса
- •1.313. Сопротивления
- •1.32. Анализирование материала пациента.
- •1.33. Рабочий альянс.
- •1.34. Неаналитические терапевтические процедуры и процессы.
- •1.4. Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор.
- •Дополнительный список литературы.
- •Часть 2. Сопротивление.
- •2.1. Рабочие определения.
- •2.2. Клинические проявления сопротивления.
- •2.21. Пациент молчит.
- •2.22. Пациент «не чувствует себя способным рассказывать».
- •2.23. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления.
- •2.24. Поза пациента.
- •2.25. Фиксация во времени.
- •2.26. Мелочи, или внешние события.
- •2.27. Избегание тем.
- •2.28. Ригидность.
- •2.29. Язык избегания.
- •2.210. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате.
- •2.211. Отсутствие сновидений.
- •2.212. Пациенту надоело.
- •2.213. У пациента есть секрет.
- •2.214. Действие вовне.
- •2.215. Частые веселые сеансы.
- •2.216. Пациент не изменяется.
- •2.217. Молчаливое сопротивление.
- •2.3. Исторический обзор.
- •2.4. Теория сопротивления.
- •2.41. Сопротивление и защита.
- •2.42. Сопротивление и регрессия.
- •2.5. Классификация сопротивлений.
- •2.51. В соответствии с источником сопротивлений.
- •2.52. В соответствии с точками фиксации.
- •2.53. В соответствии с типами защиты.
- •2.54. В соответствии с диагностической категорией.
- •2.55. Практическая классификация.
- •2.6. Техника анализирования сопротивления.
- •2.61. Предварительные замечания.
- •2.611. Динамика лечебной ситуации
- •2.612. Как аналитик слушает
- •2.62. Распознавание сопротивления.
- •2.63. Конфронтация, демонстрация сопротивления.
- •2.64. Прояснение сопротивления.
- •2.65. Интерпретация сопротивления.
- •2.651. Интерпретация мотива сопротивления
- •2.652. Интерпретация формы сопротивления
- •2.653. Резюме
- •2.66. Специальные проблемы при анализировании сопротивления.
- •2.661. Сопротивления на первых сеансах
- •2.662. Секрет
- •2.67. Отклонения в технике.
- •2. 7. Правила техники, касающейся сопротивлений.
- •2.71. Анализ сопротивления до (прежде) содержания; анализ Эго до Ид; анализ, начиная с поверхности.
- •2.72. Пациент определяет предмет сеанса.
- •2.73. Исключения из правил.
- •2.731. Минорные сопротивления
- •2.732. Утрата функций Эго
- •Часть 3. Перенос.
- •3.1. Рабочие определения.
- •3.2. Клиническая картина: общая характеристика.
- •3.21. Неуместность.
- •3.22. Интенсивность.
- •3.23. Амбивалентность.
- •3.24. Непостоянность.
- •3.25. Стойкость.
- •3.3. Исторический обзор.
- •3.4. Теоретическое обсуждение.
- •3.41. Происхождение и природа реакций переноса.
- •3.411. Перенос и объективные отношения
- •3.412. Перенос и функция Эго
- •3.413. Перенос и повторение
- •3. 414. Перенос и регрессия
- •3. 415. Перенос и сопротивление
- •3.42. Невроз переноса.
- •3.5. Рабочий альянс.
- •3.51. Рабочее определение.
- •3.52. Обзор литературы.
- •3.53. Развитие рабочего альянса.
- •3. 531. Отклонения в рабочем альянсе
- •3.532. Рабочий альянс у классического аналитического пациента
- •3.54. Источники рабочего альянса.
- •3.541. Вклад пациента
- •3.542. Вклад аналитической ситуации
- •3.543. Вклад аналитика
- •3.6. Реальные отношения между пациентом и аналитиком.
- •3.7. Клиническая классификация реакций переноса.
- •3.71. Позитивный и негативный перенос.
- •3.711. Позитивный перенос
- •3.712. Негативный перенос
- •3.72. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений.
- •3.73. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз.
- •3.74. Реакции переноса с точки зрения структуры.
- •3.75. Идентификация как реакция переноса.
- •3.8. Сопротивления переноса.
- •3.81. Поиск удовлетворения переноса.
- •3.82. Защитные реакции переноса.
- •3.83. Генерализованные реакции переноса.
- •3.84. Отыгрывание вовне (действий вовне) реакций переноса.
- •3.841. Отыгрывание в аналитическом окружении
- •3.842. Отыгрывание вовне вне анализа
- •3.9. Техника анализирования переноса.
- •3.91. Общие замечания.
- •3.92. Гарантирование переноса.
- •3.921. Психоаналитик как зеркало
- •3.922. Правило абстиненции
- •3. 93. Когда мы анализируем перенос?
- •3.931. Когда он является сопротивлением
- •3.932. Когда достигнут оптимальный уровень интенсивности
- •3.933. Некоторые модификации и разработки
- •3.934. Когда ваше вмешательство будет добавлять новый инсайт
- •3.9341. Сильные аффекты
- •3.9342. Противоречия
- •3.9343. Повторения
- •3.9344. Сходства
- •3.9345. Символизм
- •3.9346. Ключевые ассоциации
- •3.94. Этапы в технике анализирования переноса.
- •3.941. Демонстрирование переноса
- •3.9411. Молчание и терпение
- •3.9412. Конфронтация
- •3.9413. Использование очевидности
- •3.942. Прояснение переноса
- •3.9421. Поиски интимных деталей
- •3.9422. Поиски переключателя переноса
- •3.943. Интерпретация переноса
- •3.9431. Поиски аффектов, побуждений и отношений
- •3.9432. Прослеживание предшественников фигуры переноса
- •3.9433. Исследование фантазий переноса
- •3.944. Тщательная проработка интерпретаций переноса
- •3.9441. Теоретические замечания
- •3.9442. Клинический материал
- •3.9443. Технические процедуры: поиск и реконструкция
- •3.945. Дополнения
- •3.10. Специальные проблемы при анализировании реакций переноса.
- •3.10.1. Сильные эмоциональные волнения и опасные актуализации.
- •3.10.2. Сеанс в понедельник.
- •3.10.21. Уик-энд как праздник
- •3.10.22. Уик-энд является оставлением
- •3.10.23. Уик-энд и функции Эго
- •3.10.24. Другие клинические данные
- •3.10.25. Технические проблемы
- •3.10.3. Реакция переноса, вызывающая затруднения.
- •3.10.31. Ошибки в оценке способности к переносу
- •3.10.311. Эротизированный перенос
- •3.10.312. Замаскированный искаженный психоз
- •3.10.313. Другие этапы трудных реакций переноса
- •3.10.32. Ошибки в технике
- •3.10.321. Случайные ошибки
- •3.10.322. Ошибки, связанные с длительным вмешательством контрпереноса
- •3.10.323. Другие затяжные ошибки в технике
- •3.10.4. Вопрос о смене аналитика.
- •3.10.5. Кандидаты и практикующие аналитики.
- •Дополнительный список литературы.
- •Часть 4. Психоаналитическая ситуация.
- •4.1. Чего психоанализ требует от пациента.
- •4.11. Мотивация.
- •4.12. Способности.
- •4.13. Черты личности и характера.
- •4.2. Чего психоанализ требует от психоаналитика.
- •4.21. Умения, которые требуются от психоаналитика.
- •4.211. Понимание бессознательного
- •4.212. Сообщение пациенту
- •4.213. Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс
- •4.22. Черты личности и характера психоаналитика.
- •4.221. Черты, связанные с пониманием бессознательного
- •4.222. Черты, имеющие отношение к общению с пациентом
- •4.223. Черты, имеющие отношение к облегчению развития невроза переноса и рабочего альянса
- •4.23. Мотивации психоаналитика, которых требует аналитическая ситуация.
- •4.3. Какие требования предъявляет психоанализ к аналитическому окружению.
- •Дополнительный список литературы. Общие вопросы
- •Черты личности и характера, которые требуются от пациента при анализе
- •Удовлетворение и фрустрация в аналитической ситуация
2.73. Исключения из правил.
2.731. Минорные сопротивления
Хотя аналитическая техника отличается от всех остальных методов именно тем, что мы анализируем сопротивления, мы не анализируем при этом все и каждое сопротивление. С небольшими и временными сопротивлениями обращаются, просто сохраняя спокойствие и предоставляя возможность самому пациенту преодолевать их. Или можно делать уточняющие замечания. Например: пациент молчит или колеблется, и вы говорите: «Да» или — «Что?» — и пациент начинает рассказывать. Нет необходимости возвращаться и анализировать значение, цель или содержание каждого сопротивления. Это остается верным, пока пациент, как кажется, преодолевает сопротивление сам и может осмысленно общаться. Если же сопротивление, однако, упорно или же нарастает, тогда следует анализировать его. Другими словами, общее правило состоит в том, что небольшие и временные сопротивления не нужно анализировать; они могут быть преодолены самим пациентом.
Исследование небольших сопротивлений не только не необходимо, но и может увести в сторону от важного материала. Более того, пациенту следует позволять играть активную роль в преодолении своих сопротивлений. В конечном счете, занятие каждым небольшим сопротивлением превращает аналитика в природу, а анализ — в изводящее занятие. Составной частью такта при проведении анализа является знание о том, как различить сопротивления, требующие анализа или не требующие его.
2.732. Утрата функций Эго
Иногда в анализе возникает ситуация, когда отсутствие сопротивлений обусловлено утратой функций Эго. Тогда нашей задачей будет позволять и даже поддерживать развитие определенной степени сопротивления. Это может произойти при работе с психотическими или пограничными случаями, но также и с невротическими пациентами на этапе переживания ими инфантильных неврозов. Необходимые вмешательства в этих ситуациях, [174] может быть, не совсем аналитичны, но такие ситуации не вызовут инсайта; они требуют применения чрезвычайных мер. Поскольку такое случается во время анализа, стоит уделить немного внимания обсуждению связанных с ними технических проблем.
Эмоциональные взрывы сопровождают все анализы, проникающие в глубь инфантильных неврозов. Во время пика эмоционального излияния есть в большей или меньшей мере потеря функций Эго, зависящая от интенсивности и количества разряжающегося аффекта. Если это имеет место в начале сеанса, наша задача может быть достаточно простой. Терпение и поддерживающее молчание будут достаточны для того, чтобы дать пациенту возможность разрядить запретные эмоции. При наступлении паники, гнева или уменьшении депрессии можно определить возвращение разумного Эго и можно попытаться продолжить работать аналитически. Но, если эмоциональный взрыв не утихает или если это случается в конце сеанса, становится необходимым вмешательство. Хотя в идеале мы бы хотели, чтобы у пациента была полная разрядка чувств, целесообразно помешать этому в данном случае. Было бы опасно позволять пациенту уходить на вершине эмоционального взрыва, без функционирующего, разумного Эго. Нашей задачей в таком случае является «усыпить» пациента и не вызывать не поддающихся анализу осложнений.
По моему опыту, следующие шаги, как кажется, являются эффективными и несут минимальные осложнения. Предположим, что пациент терзается болью из-за интенсивной реакции на неудачу, неистово рыдает, а сеанс кончается. Я бы подождал до самого последнего момента, прежде чем прерывать его. Тогда бы я сказал: «Простите, что я прерываю вас, когда вы так несчастны, но наше время кончилось». Если пациент отреагирует на это замечание, а они обычно делают это, я бы, затем сказал: «Давайте займем еще несколько минут, пока вы немного успокоитесь». Потом я бы дал пациенту возможность сказать что-нибудь, если он этого хочет, но в любом случае я даю ему шанс увидеть, что я не встревожен, не печален и не нетерпелив. Мое поведение показывает, что я сочувствую его состоянию, но и стою лицом перед реальностью. Я помогаю осуществить [175] некоторый контроль привнесением реальности в конце сеанса, но я показываю, что мне жаль прерывать его излияние эмоций. В конце концов, важно, что аналитик показывает, что он не боится вспышки пациента и выражает готовность быть моделью для идентификации пациента с ним. В конце такого сеанса я обычно говорю что-нибудь вроде: «Это эмоционально излияние болезненно для вас, но оно важно для нашей работы. Мы должны понять его, проанализировать его и справиться с ним».
Возникают и другие ситуации во время анализа, в которых пациент теряет либо испытывает страх, что он потерял некоторые или многие функции Эго. Например, пациент может начать болтать, как ребенок, или говорить непонятным словесным винегретом. Здесь также следует проявить терпение, не бояться этого, быть твердым. В конце концов, аналитик должен прерывать пациента: «Теперь давайте посмотрим на то, что получилось — вы говорите, как маленький ребенок». Вмешавшись таким образом, аналитик может служить напоминанием и моделью пациенту для его временно утраченного разумного. Своим твердым тоном он показывает, что он не боится, и тем самым успокаивает пациента.
Пациент может перейти в состояние сильной паники, ужаса или беспомощности, лежа на кушетке. Одна из моих пациенток жаловалась, что слова выскальзывают из нее, и она боится намочить кушетку. Я позволил ей переживать так сильно, как мне казалось, она может вынести, а затем сказал: «Хорошо, теперь давайте вернемся к анализу и попытаемся взглянуть на все это с самого начала. Давайте попытаемся понять, что же произошло».
В некоторых ситуациях пациенты приходят в ужас, что они потеряют всякий контроль, и боятся, что они станут сильно агрессивными или сексуальными. Когда я чувствую, что этот страх — искренен, и когда есть причина, обосновывающая страхи, я говорю или веду себя в манере, которая показывает: «Не расстраивайтесь, я не позволю вам причинить боль себе или мне».
Как я сказал ранее, эти вмешательства не аналитичны, но я полагаю, что эти ситуации также неаналитические. Я использую неаналитические процедуры, но я стараюсь избегать анти-аналитических, то есть таких [176] актов, которые будут мешать дальнейшему анализу. После того, как острый кризис пройдет, аналитик может продолжать анализ. Однако, по моему опыту, вмешательства, предпринятые с терапевтическими целями и позднее тщательно проанализированные, не вызывают непоправимого вреда для аналитической ситуации. С другой стороны, строгая пассивность и молчание аналитика могут представлять собой большую опасность тем, что они позволяют пациенту регрессировать к травматическому уровню. Молчание и пассивность аналитика будут в таком случае восприняты как отсутствие заботы, беспокойства о пациенте. Это может быть значительно более пагубно. Когда такие случаи имеют место, аналитику следует проделать некоторый самоанализ своего поведения контрпереноса.
В заключение этой части по техникам анализирования сопротивления я испытываю потребность еще раз повторить, что наиболее важными сопротивлениями являются сопротивления переноса. Я не подчеркивал этого в клинических примерах, приведенных выше, поскольку я в первую очередь хотел обсудить концепцию сопротивления в целом.
2.21.
Арлоу (1961), Гловер (1955), Лоевенштейн (1961), Лумм (1961), Ван дер Найде (1961), Зелигз (1961).
2.41.
Фриман (1959), Фрейд (1916—17), Глава XIX 19236, Глава V; 19266; 1933, Героу (1951), Хартманн (1951), Хоффер (1954), Кохут (1957), Лэмпл-де Грут (1957), Лоевенштейн (1954), Сперлинг (1958), Винникот (1955).
2.214.
Альтманн (1957), Вирд (1957), Екстейн и Фридман (1957), Канзер (1957), Шпигель, (1954), Зелигз (1957).
2.6.
Гиллепси (1958), Гительсон (1958), Гловер (1958), Катан (1958), Нахт (19586), Вильдер (1958).
2.5.
Гловер (1955), Меннингер (1958), Шарп (1930). [177]