Лабораторная диагностика дифтерии

Современная лабораторная диагностика дифтерии включает: бактериологические, микроскопические, иммунологические, в том числе серологические методы исследования.

Бактериологические методы. Успешное выделение С.diphtheriae зависит в первую очередь от правильного взятия исследуемого материала и его последующей транспортировки в лабораторию. Используемые субстраты: слизь и пленка из ротоглотки (с обеих миндалин) и носа. При дифтерии редких локализаций (глаз, ухо, рана, кожа, влагалище) материал собирают с пораженных участков и одновременно из ротоглотки и носа. Взятие материала проводят с первого дня болезни. Слизь из ротоглотки и носа, а также секрет из других участков локализации патологического процесса собирают отдельными тампонами до приема пищи или спустя не менее 2 часов, а также до полоскания и других видов лечения (капли, мази, промывание).

В ротоглотке слизь снимают вращательными движениями тампона с миндалин, небных дужек, язычка и задней стенки глотки обязательно с помощью штапеля, не касаясь слизистых оболочек щек и языка. При наличии налетов фибринозного характера материал следует брать как с пораженных, так и с прилегающих к ним здоровых тканей.

Для прямой бактериоскопии в лабораторию направляют небольшую часть удаленной пленки, тщательно растертой между предметными стеклами, либо мазок, взятый отдельным тампоном.

Забор материала из носа следует проводить после предварительного тщательного очищения его от слизи сухим ватным тампоном или после высмаркивания.

Слизь из носа и ротоглотки берут отдельными стерильными сухими ватными тампонами в разные промаркированные пробирки.

При прямой ларингоскопии материал (слизь, пленка) собирают непосредственно из гортани, а при вынужденном оперативном вмешательстве – из инкубационной или трахеостомической трубки, а также непосредственно с пораженных слизистых оболочек. Для постмортального исследования при подозрении на дифтерию достаточно исследовать слизь и пленку с миндалин, полости носа и гортани.

Материал в лабораторию должен быть доставлен не позднее, чем через 2-3 часа после взятия. При транспортировке на дальние расстояния используют тампоны, увлажненные 5% раствором глицерина, или пробирки с транспортной средой.

Наиболее важным моментом в микробиологической диагностике дифтерии является выявление токсигенности шмаммов. Для этой цели используют иммунопреципитационный тест (тест Элека).

Токсинообразование коринебактериями дифтерии можно выявить также, используя РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом.

Минимальное время, необходимо для определения токсигенности возбудителя дифтерии (от посева материала на селективные среды до получения результата) составляет обычно 48-72 часа.

При выделении токсигенного штамма С.diphtheriae немедленно должны быть проинформированы лечебная и эпидемиологическая службы.

Серологические методы.

Для измерения уровня сывороточных антител используются реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА).

По предложению ВОЗ используются следующие количественные критерии, характеризующие степень восприимчивости к дифтерии в зависимости от уровня антитоксических антител.

Уровень антитоксических антител и восприимчивость к дифтерии

Содержание антитоксических антител	Интерпретация результатов
< 0,01 ME/мл	Обследуемый восприимчив к дифтерии
0,01 МЕ/мл	Минимальный уровень циркулирующих антител, обеспечивающий некоторую степень защиты
0,01-0,09 МЕ/мл	Уровни циркулирующих антитоксических антител, обеспечивающие некоторую степень защиты
0,1 МЕ/мл	Защитный уровень циркулирующих антител
≥ 1,0 МЕ/мл	Уровень антитоксина, обеспечивающий стойкую длительную невосприимчивость к дифтерии

Лечение дифтерии.

Все больные дифтерией или с подозрением на дифтерию, а также носители токсигенных коринебактерий подлежат немедленной госпитализации в специализированные отделения или боксы.

В лечении больных дифтерией основная роль принадлежит антитоксической противодифтерийной сыворотке (ПДС) способной нейтрализовать токсин, циркулирующий в крови. Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, если она проводится рано, оптимально – в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина, находящегося в крови, будет связана клетками тканей внутренних органов. Введение ПДС предваряется определением анафилактической чувствительности больного к лошадиной сыворотке по результатам кожной пробы (по Безредка).

Тактика врача в решении вопроса о введении ПДС при подозрении на дифтерию зависит от того, какая форма дифтерии предполагается. При подозрении на токсическую дифтерию или дифтерийный круп сыворотку вводят немедленно. Причем при наиболее тяжелых формах ПДС вводится под защитой кортикостероидных и антигистаминных препаратов (необходимость постановки кожной пробы в таких случаях отпадает). При подозрении на локализованную дифтерию ротоглотки и любой другой локализации, возможно выжидание при условии постоянного наблюдения в стационаре. В случае выраженной чувствительности к сыворотке у больного локализованной формой дифтерии от введения ПДС можно воздержаться, при постоянном контроле его состояния и динамики местных изменений. Доза ПДС определяется тяжестью болезни (см. таблицу). Сыворотку вводят внутримышечно и внутривенно. Внутривенное введение (30-50% от разовой доли) рекомендуется при токсической дифтерии II и III степени и при гипертоксической форме. Приведенная схема введения сывороток соответствует рекомендации ВОЗ.

Дозы противодифтерийной сыворотки

при различных формах дифтерии

Форма дифтерии	Доза сыворотки, МЕ	Метод введения
Локализованная дифтерия рото-глотки, носа, половых органов, глаза, кожи и др.	10 000 – 20 000	Внутримышечно
Распространенная дифтерия ротоглотки	20 000-30 000	Внуримышечно
Субтоксическая дифтерия ротоглотки I степень II степень III степень Гипертоксическая	30 000 – 50 000 50 000 - 60 000 60 000 – 80 000 60 000 – 80 000	Внуримышечно Внуримышечно и Внутривенно
Круп локализованный	10 000 – 20 000	Внуримышечно
Круп распространенный и нисхожящий	20 000 – 30 000	Внуримышечно

При комбинированных формах поражения дозу сыворотки увеличивают на 20 000 – 30 000 МЕ. Сыворотку, как правило, вводят однократно. При токсических формах в случаях позднего начала лечения (после 3-го дня болезни), при прогрессировании местных изменений (распространение пленок, нарастание отека мягких тканей) сыворотка вводится повторно, через 12-24 ч. в первоначальной или половинной дозе.

Однократное введение сыворотки в рекомендованных дозах гарантирует защитный уровень антитоксических антител. По данным ВОЗ и нашим наблюдениям, завышенные дозы сыворотки, длительное повторное её введение приводят к учащению осложнений дифтерии, более тяжелому её течению, развитию сывороточной болезни и росту летальности.

При локализованной и распространенной формах дифтерии кроме ПДС назначают десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин, фенкарол, димедрол), аскорбиновую кислоту или аскорутин в течение 3-5 дней. Рекомендуется полоскание ротоглотки растворами антисептиков (сода, пергидроль, фурациллин).

При субтоксической и токсической формах одновременно с введением ПДС назначают в течение 5-8 дней антибиотики (эритромицин, пенициллин, ампициллин, тетрациклин, цефалоспорины), оказывающие в средних терпевтических дозах подавляющее действие на сопутствующую микробную флору, отягощающую течение болезни. Следует воздерживаться от применения препаратов, обладающих нейро- и нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и др.). С целью неспецифической дизинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, г люкозокалиевую смесь с инсулином, полииновые растворы, аскорбиновую кислоту, дицинон, кортикостероиды (из расчета 2,5-5,0 мг/кг преднизолона в сутки), парентерально коротким курсом, предуктал.

При токсической дифтерии II и III степени, гипертоксической и тяжелых комбинированных формах дифтерии при установлении диагноза позже 3-х суток от начала болезни наряду с ПДС и синдромальной терапией показан плазмаферез (предпочтителен дискретный метод) с эксфузией плазмы крови от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Целесообразно 2-3-кратное проведение плазмафереза (только при стабильной гемодинамике). При этом недопустимо снижение уровня общего белка плазмы ниже 60 г/л.

Лечебные мероприятия при дифтерии гортани должны быть направлены на уменьшение стеноза, что достигается хорошей аэрацией палаты, паровыми ингаляциями с раствором гидрокортизона (125 мг на 1 ингаляцию), содой, отваром ромашки, настоем эвкалипта, введением эуфиллина, эфедрина, салуретиков, антигистаминных и седативных препаратов с одновременным введением ПДС. Для уменьшения гипоксии используется увлажненный кислород через носовые катетеры. Если ингаляции и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон по 2-5 мг/кт в сутки до уменьшения стеноза. С первых часов госпитализации больного с крупом решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода. Показанием к оперативному вмешательству являются признаки нарастающей дыхательной недостаточности (одышка свыше 40 дыханий в 1 мин., цианоз, двигательное беспокойство, тахикардия, гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).

При локализованом крупе возможна интубация трахеи пластиковыми трубками, при распространенном и нисходящем крупе и крупе в комбинации с тяжелыми формами дифтерии ротоглотки показаня трахеостомия, ИВЛ. Больным с нисходящим и распространенным крупом производят санационную бронхоскопию.

Госпитализация больных с синдромом шока осуществляется скорой медицинской помощью в реанимационное отделение. Терапия зависит от степени шока. Экстренная комплексная терапия должна быть направлена на нейтрализацию и выведение дифтерийного токсина, коррекцию рстройств гемодинамики и микроциркуляции, метаболического ацидоза, борьбу с острой недостаточностью надпочечников, ДВС-синдром. Лечение начинают с внутривенного капельного введения ПДС под прикрытием и с предварительным введением преднизолона (40-60 мг).

Для стабилизации гемодинамики вводят кортикостероидные гормоны в дозе, зависящей от степени шока: преднизолона 5-20 мг/кг, гидрокортизона 20-75 мг/кг, дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) 0,5-2,0 мл внутримышечно.

Восстановление объема циркулирующей крови осуществляется введением реополиглюкина, полиглюкина, альбумина внутривенно струйно до восстановления АД, затем капельно. После введения коллоидных растворов вводят 10% раствор глюкозы с витаминами С, В₆ и кокарбоксилазой. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не должно превышать 1:2. При отсутствии альбумина и реополиглюкина можно вводить одногруппную плазму. Для стабилизации АД следует вводить допамин (200-400 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы) капельно по 5-8 мг/кг 1 минуту. Инфузионная терапия должна сочетаться по показаниям с введением салуретиков. Необходимо вводить ингибиторы протеаз – трасилол или контрикал по 2000-5000 ЕД/кг в сутки внутривенно капельно.

Кроме реополиглюкина, с целью дезагрегации вводят по показаниям трентал (2 мг/кг внутривенно капельно в 50 мг 10% раствора глюкозы), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) после стабилизации АД.

Рекомендуется также внутримышечное или внутривенное введения дицинона по 2-4 мл каждые 6 часов в течение 2-3 дней.

В лечении больных дифтерийным миокардитом (кардиопатия) большое значение имеет соблюдение постельного режима. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений назначают гепарин до 20 000 ЕД в сутки под контролем времени свертывания крови. Одновременно вводят свежезамороженную плазму – 200-400 мл в сутки, предуктал, орорат калия, панангин, карнитин, цитохром С, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен). Показано использование десенсибилизирующих препаратов, трентала внутрь (0,6 г в сутки) внутривенно, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, витамин Е. Наличие злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца является показанием для назначения соответствующей антиаритмической терапии.

Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением при дифтерии функции проводящей системы сердца. В тяжелых случаях нарушения проводимости показана установка кардиостимулятора. При миокардите (кардиопатии) средней тяжести более тяжелом его течении рекомендуется назначение кортикостеродных гормонов (преднизолон) по 30-50 мг в сутки перорально.

При дифтерийной полиневропатии показаны тщательный уход, сбалансированное , содержащее белки питание, кормление через зонд при параличе глоточной мускулатуры. В случае легких форм моно-, олиго-, полиневропатии, которые чаще всего проявляются в виде пареза мягкого неба и др., ограничиваются назначением дибазола, витаминов группы В, галантамина, ретаболила, нерабола. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты. При развитии дыхательной недостаточности показаны ингаляции кислородно-воздушной смеси, или больных переводят на вспомогательную или постоянную ИВЛ. В периоде реконвалесценции показаны массаж, ЛФК, целесообразно назначение ноотропила, церебролизина. После тяжелых полирадикулоневропатий необходимо долечивание в отделении реабилитации.

Имеются сведения о хорошем лечебном эффекте плазмафереза (2-3 операции) при нарастающей симптоматике полирадикулоневропатий необходимо долечивание в отделении реабилитации.

Санация бактерионосителей имеет особое значение. Выявляют и проводят лечение хронической патологии ЛОР-органов, которая способствует длительному упорному бактерионосительству. При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия (рифампицин, тетрациклины, эритромицин) в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней, симптоматическую и общеукрепляющую терапию.

Госпитализация и выписка.

Информация о заболевшем дифтерией, а также при каждом случае выявления носителей токсигенных коринебактерий направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже, чем через 12 часов после выявления больного.

Лечебно-профилактическое учреждение, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 часов отослать новое извещение. О каждом случае дифтерии информация направляется в Минздрав РФ.

Госпитализация больного. Больной дифтерией подлежит обязательной госпитализации. Обязательной госпитализации с бактериологическим обследованием на дифтерию подлежат больные со стенозирующим ларингитом (крупом) неясной этиологии, а также больные с тяжелыми ангинами из закрытых детских учреждений, общежитий, имеющие неблагополучные жилищные условия.

Носители токсигенных коринебактерий при поступлении в стационар дважды (с интервалом в один день) обследуются бактериологически; изоляцию их прекращают после двукратного результата исследования, проведенного 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены лечения антибиотиками; при повторном и длительном высеве возбудителя лечение продолжают.

Выписка из больницы переболевших разрешается после клинического выявления отрицательных результатов двукратного обследования на дифтерию слизи из ротоглотки и носа, проведенного с двухдневными интервалами и не ранее, чем через 3 дня после отмены лечения антибиотиками.

Профилактика дифтерии

В комплексе мер по профилактике дифтерии важное значение имеет раннее и активное выявление больных выраженными и стертыми формами заболевания

Основная роль в профилактике дифтерии принадлежит вакицнации.

Для профилактики дифтерии используют следующие препараты: АКДС-вакцину, АДС-анатоксин, АДС-М-анатоксин, АД-М-анатоксин и некоторые их зарубежные аналоги, разрешенные к применению на территории России (например, аналог АДС-М-анатоксина – Имовакс Д.Т. адюльт, аналог АДС-анатоксина- Д.Т. Вакс. Оба препарата выпускаются фирмой «Пастер-Мерье», Франция).

Цель иммунизации – создание антитоксического иммунитета, наличие которого практически ликвидируют опасность развития тяжелых токсических форм заболевания. Высокий охват (85% и более) иммунизацией населения всех возрастов позволяет свести заболеваемость дифтерией к единичным случаям, как это наблюдалось в России в середине 70-х годов.

Вакцинация начинается с 3-х месячного возраста, проводится 2-х кратно с интервалом 30 дней. Если вакцинация прервалась после первой или второй дозы АКДС, её продолжают, вводя оставшиеся дозы с теми же интервалами.

При более позднем начале вакцинации АКДС-вакцину следует применять до достижения возраста 4 лет. При появлении сильных или необычных реакций на введение АКДС дальнейшую вакцинацию этим препаратом не проводят. Вакцинация может быть продолжена АДС- или АДС-М-анатоксином.

Детей, перенесших острые заболевания, прививают не ранее, чем через 4 недели после выздоровления; при легких формах респираторных заболеваний прививка допускается через 2 недели после выздоровления.

Для первичной вакцинации детей старше 6 лет и взрослых используют только АДС-М-анатоксин, поскольку АДС-анатоксин у них может вызывать сильные реакции. АДС- и АДС-М-анатоксин могут вводиться одновременно с полиомиелитной вакциной.

Последующие ревакцинации привитым детям проводят в 6 лет, в 16-17 и взрослым каждые 10 лет только АДС-М-анатоксином.