2. Геморрагические нарушения мозгового кровообращения

Оболочечные кровоизлияния могут быть эпидуральными, интрадуральными, субдуральными и субарахноидальными. Эпидуральные,интрадуральные, субдуральные кровоизлияния чаще всего возникают при черепно-мозговых травмах, субарахноидальные и субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния, как правило — при разрыве аневризм сосудов мозга или сосудистого порока развития.

Внутримозговые кровоизлияния занимают третье место по частоте развития среди всех форм нарушений мозгового кровообращения, после тромбоза и эмболии артерий мозга. Среди заболеваний, приводящих к возникновению внутримозговых кровоизлияний, первое место занимают гипертоническая болезнь и вторичная артериальная гипертензия. Внутримозговые кровоизлияния, обусловленные артериальной гипертензией, составляют 8% всех видов инсульта в Европе и 25% — в Японии. Кроме того, внутримозговые кровизлияния встречаются при амилоидной ангиопатии, разрыве мешотчатых аневризм, сосудистой мальформации, реже при опухолях мозга, васкулитах, гемобластозах, сепсисе, энцефалитах, интоксикациях, антикоагулянтной и тромболитической терапии и др. Различают два типа внутримозговых кровоизлияний — кровоизлияния типа гематомы и типа геморрагического пропитывания.

Гематома мозга

Макроскопически гематома представляет собой полость, заполненную кровью. Кровь, изливаясь из артерии, отодвигает ткань мозга и замещает освободившееся про-странство. Ткань мозга разрушается, но в небольшом объеме по сравнению с объемом самой гематомы. Поэтому киста, формирующаяся при относительно благоприятном исходе поражения, имеет щелевидную форму.

Механизмы повреждения мозга при внутримозговых кровоизлияниях:

- Прямая первичная механическая травма ткани мозга вышедшими за пределы сосуда элементами крови;

- Увеличение внутричерепного давления;

- Вторичное грыжевое выпячивание мозга как осложнение объемного расширяющегося внутричерепного образования.

Морфологическое исследование гематомы и окружающей ткани мозга :

1—12 ч от начала кровоизлияния — период, в течение которого отмечается увеличение объема излившейся крови;

1-е сутки — в ткани мозга, окружающей гематому, обнаружи- ваются выраженный отек, полнокровие, стаз и микротромбы в капиллярах, некроз стенок микрососудов, периваскулярные кровоизлияния, лейкостаз и лейкопедез, ишемические изменения нейронов;

3-и сутки — вокруг гематомы выявляется большое число глиальных макрофагов и зернистых шаров, сидерофагов, валлеровская дегенерация нервных волокон, набухание и деструкция миелина;

2—4-е сутки — начало формирования глиомезодермального рубца — ”капсулы” гематомы;

4 нед — минимальный период, необходимый для организации гематомы и формирования апоплексической кисты.

Геморрагическое пропитывание

Другой тип внутримозговых кровоизлияний — кровоизлияние типа геморрагического пропитывания, которые локализуются, главным образом, в области зрительного бугра и варолиева моста. Патогенез таких кровоизлияний обычно связан с диапедезом элементов крови из мелких артерий, вен и сосудов микроциркуляторного русла. Редко происходит разрыв этих сосудов. Очаг кровоизлияния типа геморрагического пропитывания представлен множественными мелкими сливающимися между собой или изолированными, рядом расположенными скоплениями элементов крови, разделенных сохранными участками ткани мозга