Средняя суточная потребность в витаминах при парентеральном питании

Аскорбиновая кислота (вит. С)	100 мг
Ретинол (вит. А)	1 000мкг (3 300 МЕ)
Эргокальциферол (вит. D)	5 мкг (200 МЕ)
Токоферол (вит. Е)	10 мг
Тиамин (вит. В1)	Змг
Рибофлавин (вит. В2)	3,6 мг
Пиридоксин (вит. В6)	4 мг
Ниацин	40 мг
Пантотеновая кислота (вит. В5)	15мг
Кобаламин	5 мкг
Фолиевая кислота	400 мкг

Выпускаются отдельно препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу. В нашей стране растворы минеральных веществ и витаминов для парентерального питания до последнего времени не производили.

В заключение хотелось бы дать примерный расчет суточной потребности в основных питательных веществах (по М.Ф. Нестерину, 1992). Для больного средней тяжести с массой тела 60 кг требуется 90 г белка, 300 г глюкозы, 90 г жиров. При концентрации аминокислотной смеси, равной 8%, ее объем составит (90:8)? 100=1125 мл; при концентрации глюкозы 40% ее объем составит (300:40)? 100=750 мл: при концентрации жировой эмульсии 10% ее объем составит (90:10)? 100=900 мл (или 450 мл при 20% концентрации). Общий объем питательной смеси: 1 125+750+900=2 775 мл.

При отсутствии жировой эмульсии изокалорийное количество глюкозы составит (90? 9):4=202 г или 500 мл 40% раствора глюкозы.

Препараты для парентерального питания

Аддамель N

Аддамель N – это раствор микроэлементов, добавляемый к парентеральным растворам. Для ППП требуется введение всех пищевых ингредиентов, необходимых для восстановления нормального обмена веществ, а также обеспечения адекватных темпов прибавки массы тела и роста детей. С этой целью недостаточно введения только углеводов, аминокислот, жиров, электролитов и воды, необходимы также добавки микроэлементов. Он представляет собой стерильный безэлектролитный раствор микроэлементов, который добавляется к раствору Вамина при проведении парентерального питания у взрослых. К растворам микроэлементов не рекомендуется добавлять другие препараты. Хранение. Сохраняется при комнатной температуре. Срок годности 2 года. Форма выпуска. Ампулы по 10 мл.

Аминопед

Аминопед – это раствор аминокислот с таурином. Препараты серии аминопед содержат наиболее полный спектр аминокислот, необходимых для синтеза белка – 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот в сочетании с таурином. Таурин, включенный в состав препаратов серии аминопед, считается необычайно важным ингредиентом для больных детского возраста. Спектр аминокислот в препаратах серии аминопед соответствует аминограмме крови пупочного канатика. Это представляется существенным, так как плод получает питание через пупочные сосуды. Препараты серии аминопед не содержат электролитов, поэтому их дозы должны подбираться с учетом индивидуальной потребности больного. Чтобы добиться оптимальной утилизации вводимых аминокислот, парентеральное питание должно также включать углеводы и жиры, которые служат источником энергии. Показания. Применяется как источник аминокислот для парентерального питания в педиатрической практике: у недоношенных, новорожденных и детей более старшего возраста. Аминопед 5% специально адаптирован для детей с целью их наиболее оптимального обеспечения пищевыми ингредиентами. При проведении ППП аминопед 5% следует комбинировать с соответствующими источниками энергии и электролитными растворами. Противопоказания. Препарат не следует применять при гипергидратации, гипокалиемии, врожденных нарушениях обмена аминокислот, острых метаболических расстройствах вследствие гипоксии и ацидоза. Побочные эффекты. Не отмечаются, если применяется в соответствии с инструкцией. Дозировка и применение.

Аминопед 5%:

• Недоношенные дети: 1,5–2.0 г (2,5 г? ) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует 30–40 мл (50 мл? )/кг массы тела в сутки).

• Новорожденные: 1,0–1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 20–30 мл/кг массы тела в сутки).

• Дети грудного возраста: 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 20 мл/кг массы тела в сутки ).

• Дети старше 1 года: 0,5–1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10–20 мл/кг массы тела в сутки ).

• Максимальная скорость инфузии: 0,1 г аминокислот/кг массы тела в час (соответственно 2 мл/кг массы тела в час).

Аминопед 10%:

• Недоношенные дети: 1,5–2,0 г (2,5 г? ) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует 15–20 мл (25 мл? )/кг массы тела в сутки).

• Новорожденные: 1,0–1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10–15 мл/кг массы тела в сутки).

• Дети грудного возраста: 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10 мл/кг массы тела в сутки ).

• Дети старше 1 года: 0,5–1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 5–10 мл/кг массы тела в сутки ).

• Максимальная скорость инфузии: 0,1 г аминокислот/кг массы тела в час (соответственно 1 мл/кг массы тела в час).

Меры предосторожности. Обязателен контроль ионограмм сыворотки и показателей водного баланса. Необходима осторожность при наличии сопутствующей гипонатриемии. Слишком быстрая инфузия может привести к усиленному выведению пищевых ингредиентов через почки и сопровождаться тошнотой. В таких случаях введение препарата следует прекратить.

Хранение. При температуре +5...+25°С в темном месте. Срок годности 3 года.

Форма выпуска: флаконы по 100 и 250 мл.

Вамин-9EF

Вамин-9ЕF – это раствор L-аминокислот без электролитов.рекомендуется для быстро растущих недоношенных детей с массой при рождении около 1500 г

Состав:

Вода для инъекций	- до 1000 мл;
глицин	-3,9 г>;
L-аланин	-8,0 г;
L-аргинин	-5,6 г;
L- аспарагиновая кислота	-1,7 г;
L- валин	-3,7 г;
L- глютаминовая кислота	-2,8 г;
L- лейцин	- 3,9 г:
L- лизин	- 4,5 г;
L- метионин	-2,8 г;
L- пролин	-3,4 г;
L- серин	- 2,3 г;
L- тирозин	- 110 мг;
L- треонин	- 2,8 г;
L- триптофан	- 1,0г;
L- фенилаланин	-3,9г;
L- цистеин/цистин	- 280 мг.

Свойства. Раствор содержит полный набор из всех 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминокислоты подобраны в такой пропорции, что в ближайший послеоперационный период может быть легко достигнут положительный азотистый баланс.В 1 л вамина-9ЕF содержится 9,0 г азота, что соответствует 60 г высококачественного белка. Такое количество показано больным с обычной потребностью в белке. целью обеспечения оптимальной утилизации вводимых аминокислот необходимо увеличение калорийности за счет углеводов и жиров. На практике это достигается одновременной инфузией раствора глюкозы и изотонической жировой эмульсии интралипид. При использовании данного метода снижается риск развития тромбофлебита, который всегда существует на фоне введения гипертонического раствора в периферическую вену. Раствор не содержит сульфитов, его рН=5,6, осмолярность (на 1 кг воды) – 525 мосм, общая энергетическая ценность (на 1 л) – 230 ккал. Показания к применению. Вамин-9ЕF предназначен для парентерального введения аминокислот больным с обычной потребностью в белке, когда энтеральное питание невозможно или неэффективно. Противопоказания. Необратимые изменения в печени и тяжелая уремия при отсутствии возможности проведения диализа. Побочные эффекты. В редких случаях отмечается тошнота. Как и при введении других гипертонических растворов, при инфузии через периферическую вену может наблюдаться развитие тромбофлебита. При превышении рекомендуемой скорости введения могут отмечаться рвота, покраснение кожи и потливость. Дозировки и применение. Взрослые с обычной потребностью в белке: 0,5–2 л в течение 24 ч со скоростью 1 л за 6–12 ч. Хранение. При температуре +5...+25? С. Срок хранения 2 года. Форма выпуска: флаконы по 500 и 1 000 мл.

Вамин N

Вамин N – это раствор L-аминокислот с электролитами.

Состав:

Вода для инъекций	– до 1000 мл;
глицин	– 2,1г;
калии	– 20 ммоль:
кальций	– 2,5 ммоль;
магний (сульфат)	– 1,5 ммоль;
натрий	– 50 ммоль;
хлориды	– 55 ммоль;
L-аланин	– 3,0г;
L-аргинин	– 3,3г;
L-аспарагиновая кислота	– 4,1 г;
L-валин	– 4,3 г;
L-гистидин	– 2,4г:
L-глютаминовая кислота	– 9,0г;
L-изолейцин	– 3,9г;
L-лейцин	– 5,3 г;
L-лизин	– 3,9 г;
L-метионин	– 1,9 г;
L-пролин	– 8,1г;
L-серин	– 7,5г;
L-тирозин	– 500 мг;
L-треонин	– 3,0 г;
L-триптофан	– 1,0 г;
L-фенилаланин	– 5,5 г;
L-цистеин/цистин	– 1.4 г:
рН	–5,2.

Свойства. Питательные ингредиенты подобраны таким образом, что 1 л вамина N покрывает основную суточную потребность для взрослого в аминокислотах и в таких электролитах, как натрий, калий, кальций, магний и хлориды. Раствор содержит полный набор всех 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминокислоты подобраны в такой же пропорции, как в белке куриного яйца. На фоне введения препарата может быть достигнут положительный азотистый баланс как в ближайший послеоперационный период, так и при длительном парентеральном питании. С целью обеспечения оптимальной утилизации вводимых аминокислот необходимо увеличение калорийности за счет углеводов и жиров. На практике это достигается одновременной инфузией раствора глюкозы и изотонической жировой эмульсии интралипид. При использовании данного метода снижается риск развития тромбофлебита, который всегда существует на фоне введения гипертонического раствора в периферическую вену. Раствор не содержит сульфитов, его рН=5,2, осмолярность (на 1 кг воды) – 700 мосм, общая энергетическая ценность (на 1 л) – 250 ккал. Содержание азота в 1 л – 9,4 г, что соответствует 60 г высококачественного белка. Показания к применению. Вамин N предназначен для парентерального введения аминокислот больным с обычной потребностью в белке, когда энтеральное питание невозможно или неэффективно. Противопоказания. Необратимые изменения в печени и тяжелая уремия при отсутствии возможности проведения диализа. Побочные эффекты. В редких случаях отмечается тошнота. Как и при введении других гипертонических растворов, при инфузии через периферическую вену может наблюдаться развитие тромбофлебита. При превышении рекомендуемой скорости введения могут отмечаться рвота, покраснение кожи и потливость. Дозировки и применение. Взрослым с обычной потребностью в белке – 0,5–2 л в течение 24 ч со скоростью 1 л за 6–8 ч. Хранение. При температуре +5...+25°С. Срок хранения 2 года. Форма выпуска: флаконы по 500 и 1 000 мл.

Виталипид N

Виталипид N – это добавки жирорастворимых витаминов. ППП требует введения всех пищевых ингредиентов, необходимых для восстановления нормального обмена веществ, а также для обеспечения адекватных темпов прибавки массы тела и роста детей. С этой целью недостаточно введения только углеводов, аминокислот, жиров, электролитов и воды, необходимы также добавки микроэлементов и витаминов. Виталипид N является источником жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Виталипид N может добавляться только к интралипиду. Хранение: В темном месте при температуре +2...+8°С. Срок годности 2 года. Форма выпуска: Виталипид N выпускается в двух формах – для взрослых и детский в ампулах по 10 мл.

Интралипид

Интралипид – это жировая эмульсия для парентерального питания.

Состав: Интралипид 10%: в 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 100 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 22,5 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 1,1 ккал/мл.

Интралипид 20%: в 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 200 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 22,5 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 2,0 ккал/мл.

Интралипид 30%: в 1000 мл содержится: фракционированное соевое масло 300 г, фракционированные яичные фосфолипиды 12 г, глицерин 16,7 г, вода для инъекций до 1000 мл. Энергетическая ценность 3,0 ккал/мл.

Свойства. Интралипид – это стерильная непирогенная жировая эмульсия для внутривенного введения, являющаяся источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Интралипид содержит фракционированное соевое масло, эмульгированное с фракционированными фосфолипидами яичного желтка. Соевое масло состоит из смеси триглицеридов преимущественно полиненасыщенных жирных кислот. Размер липидных глобул и биологические свойства интралипида идентичны таковым у хиломикронов. Интралипид удаляется из кровотока посредством таких же метаболических превращений, как и хиломикроны, и утилизируется как источник энергии. Интралипид предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот и позволяет корригировать клинические проявления этого синдрома. Показания к применению. Интралипид должен использоваться как источник энергии и эссенциальных жирных кислот у больных, нуждающихся в парентеральном питании. Он также показан больным с дефицитом эссенциальных жирных кислот, которые не способны восстановить нормальный баланс эссенциальных жирных кислот путем перорального потребления. Противопоказания. Препарат противопоказан больным в острой стадии шока, а также в случае серьезных нарушений жирового обмена, например при патологической гиперлипидемии. Меры предосторожности. Интралипид должен применяться с осторожностью при заболеваниях, протекающих с нарушением обмена жиров, таких как почечная недостаточность, сахарный диабет, панкреатит, нарушение функции печени, гипотиреоз (если наблюдается гипертриглицеридемия) и сепсис. Если он назначается таким больным, необходим тщательный контроль уровня триглицеридов в сыворотке. У больных с аллергией на соевый белок интралипид должен применяться с осторожностью и только после проведения аллергических проб. Повышенное внимание необходимо при использовании препарата для новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также при подозрении на легочную гипертензию. У новорожденных, особенно недоношенных, при длительном проведении ППП необходим контроль количества тромбоцитов, печеночных проб и сывороточной концентрации триглицеридов. Интралипид может оказывать влияние на результаты определенных лабораторных исследований (билирубин, ЛДГ, насыщение кислородом, гемоглобин и др.) в тех случаях, когда забор крови производится до полного удаления жира из кровотока. Вследствие этого указанные исследования желательно проводить спустя 5–6 ч после завершения инфузии препарата.

Мониторинг при ППП

ППП следует проводить в условиях тщательного метаболического мониторинга. Наиболее распро­страненным осложнением является гипергликемия. Чтобы снизить выраженность гипергликемии и дать время для усиления секреции эндогенного инсули­на, скорость инфузии растворов глюкозы следует повышать постепенно. При сахарном диабете ППП необходимо сочетать с введением инсулина. Резкое прекращение ППП может спровоцировать гипогли­кемию, поскольку уровень циркулирующего эндоген­ного инсулина высок; в этих случаях назначают инфузию 10% раствора глюкозы, постепенно умень­шая ее скорость. Уровень сывороточной глюкозы следует измерять каждые 2-4 ч, пока он не стабили­зируется. Ряд параметров (сывороточные электро­литы, АМК, креатинин) измеряют ежедневно. Уро­вень сывороточного кальция, фосфатов, магния и биохимические показатели функции печени (включая уровень сывороточного альбумина) оп­ределяют еженедельно. Периодически проводят общий анализ крови, включая лейкоцитарную фор­мулу. Клиренс липидов проверяют, измеряя уро­вень сывороточных триглицеридов через 6 ч после прекращения инфузии питательной смеси (к этому времени он должен быть нормальным). Для опреде­ления эффективности искусственного питания ин­формативно определение суточного баланса азота:

Баланс азота = поступление азота - потери азота

Потери азота = [азот мочевины мочи (г/л) х 1,2 х суточный диурез] + 2 г

2 г в вышеприведенном уравнении отражают по­тери азота с поверхности кожи и через ЖКТ с ка­лом. Азот мочевины составляет 80% от общего со­держания азота в моче, поэтому применяется коэф­фициент 1,2. В идеале ППП должно обеспечивать положительный баланс азота.

Осложнения полного паренте­рального питания

Осложнения, сопряженные с внутривенным катетером

• Пневмоторакс

• Гемоторакс

• Хилоторакс

• Гидроторакс

• Воздушная эмболия

• Тампонада сердца

• Тромбоз

• Тромбоз подключичной вены

• Тромбоз полой вены

• Тромбоэмболия легочной артерии

• Сепсис, сопряженный с внутривенным катетером

Метаболические осложнения

• Азотемия

• Дисфункция печени

• Холестаз

• Гипергликемия

• Гиперосмолярная кома

• Диабетический кетоацидоз

• Повышенная выработка С02

• Гипогликемия (в результате перерывов инфузии)

• Метаболический ацидоз или алкалоз

• Гипернатриемия

• Гиперкалиемия

• Гипокалиемия

• Гипокальциемия

• Гипофосфатемия

• Гиперлипидемия

• Панкреатит

• Синдром жировой эмболии

• Анемия

• Железодефицитная

• Фолиеводефицитная

• В₁₂-дефицитная

• Сопряженная с дефицитом меди (?)

• Дефицит витамина D

• Дефицит витамина К

• Дефицит незаменимых жирных кислот

• Гипервитаминоз А

• Гипервитаминоз D

Энтеральное (зондовое) питание – одним из убедительных аргументов в поддержку энтерального питания (против парентерального) служит то, что полный покой кишечника вызывает атрофию его слизистой оболочки, которая является барьером, отделяющим микроорганизмы кишечника от кровотока. Данное обстоятельство привлекает большое внимание, поскольку кишечник в настоящее время расценивают как входные ворота инфекции, вызывающей сепсис у больных, находящихся в критических состояниях.

Показания:

• истощенным больным, неадекватно питавшимся через рот в течение последних 5 дней;

• хорошо упитанным людям, голодавшим от 7 до 10 дней;

• больным с обширными ожогами;

• после субтотальной (до 90%) резекции тонкой кишки;

• при наружных тонкокишечных свищах с малым количеством отделяемого.

Противопоказания:

• клинически выраженный шок;

• ишемия кишечника;

• кишечная непроходимость;

• отказ больного или его опекуна.

Относительные противопоказания:

• частичная обструкция кишечника;

• тяжелая неукротимая диарея;

• наружные тонкокишечные свищи с количеством отделяемого более 500 мл/сут;

• тяжелый панкреатит.

Осложнения:

• диарея;

• рефлюкс желудочного содержимого в дыхательные пути;

• закупорка зондов.

Жидкие питательные смеси для энтерального питания классифицируют по составу пищевых веществ или по легкости всасывания :

• смеси смешанного состава (жидкие формы обычной пищи. У взрослых, не переносящих лактозу, они вызывают диарею);

• составы, не содержащие лактозу;

• смеси определенного химического состава (для облегчения пищеварения содержат гидролизованный белок вместо интактного протеина);

• элементарные составы (содержат кристаллические аминокислоты, полная абсорбция происходит в начальном отделе тонкой кишки);

• специальные смеси (удовлетворяющие потребности больных в той или иной ситуации (почечная, печеночная, дыхательная недостаточность).