5.Гемаглобинопатии

Гемоглобинопатии (ГП) - это наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина (Нв) человека, приводящего либо к появлению в эритроцитах аномальных гемоглобинов, не встречающихся у здоровых людей, либо к нарушению скорости синтеза полипептидных цепей глобина с неизмененной первичной архитектурой молекулы глобина. В эритроцитах здоровых людей содержатся следующие нормальные гемоглобины: НвА (альфа2-бетта2) - 92-95%, НвА2 (альфа2- 2) - 2-3%, НвF (альфа2-гамма2) - 1-3%, Нв Grower , Нв Portlend , у эмбриона человека появлению НвF предшествует их синтез.

Качественные или структурные гемоглобинопатии

Образование генетически обусловленного аномального гемоглобина может происходить в результате:

1. замещения некоторых аминокислот, находящихся на поверхности полипептидных цепей глобина, что может сопровождаться снижением растворимости аномального гемоглобина (H,S,C и другие);

2. замещения аминокислот в области геминового кармана (места фиксации гема), которое стабилизирует молекулу в форме метгемоглобина (НвМ) и вызывает развитие эритроцитоза и цианоза;

3. замещения или изменения последовательности аминокислот в альфа-или бета-цепях, вызывающие дестабилизацию молекулы гемоглобина (нестабильные Нв).

4. Образование атипичных тетрамеров, состоящих из нормальных цепей (Нв-бетта4, Нв-гамма4).

Основываясь на указанных механизмах возникновения аномальных гемоглобинов предлагается следующая клиническая классификация качественных или структурных гемоглобинопатий:

1. Серповидно-клеточная болезнь: SS-гемоглобинопатия и ее варианты (S-талассемия, SC,SD,SE и другие.

2. Гомозиготные гемоглобинопатии (CC,DD,EE) характеризуются доброкачественным течением.

3. Гемоглобинопатии, вызывающие цианоз и нередко эритроцитоз (М-гемоглобинопатии и другие гемоглобинопатии с повышенным или пониженным сродством аномального Нв к кислороду).

4. Гемоглобинопатии, обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов и характеризующиеся несфероцитарной гемолитической анемией с тельцами Гейнца в эритроцитах.

5. Lepore-гемоглобинопатия, возникающая вследствие слияния и бетта-цепй и клинически напоминающа бетта-талассемию.

6. Гемоглобинопатия Constant-Spring, характеризующаяся удлиненной альфа-цепью вследствие мутации терминального кодона и клинически напоминающая альфа-талассемию.

Серповидно-клеточная анемия (ска)

Серповидно-клеточная анемия, впервые описанная в 1910 году Чикагским врачом Herrick, является гомозиготным состоянием по НвS, то есть в эритроцитах больных содержится НвSS.

Патогенез основных клинических проявлений ска

Замена в бетта-цепи НвS в 6 положении положительно заряженной глютаминовой кислоты на нейтральный валин приводит к резкому уменьшению растворимости НвS в восстановленном состоянии (становится в 50 раз меньше, чем растворимость НвА). Восстановленный НвS после дезоксигенации в условиях низкого парциального давления кислорода (35-45 мм.Hg), существующего в капиллярах и венулах переходит в гель с образованием полукристаллических овальных тактойдов, придающих эритроциту форму серпа. Попадая в легкие и вновь присоединяя кислород, часть серповидных эритроцитов восстанавливают обычную форму. Этот феномен называется обратимой серповидностью и более характерен для молодых эритроцитов. Основными следствиями изменения формы эритроцитов, содержащих НвSS, является способность серповидных эритроцитов прилипать к сосудистому эндотелию, а также повышение их вязкости, которая в оксигенированном состоянии превышает адгезивность нормальных эритроцитов в 1,5 раза, а в дезоксигенированном состоянии - в 10 раз. Все это создает условия для закупорки и тромбирования мелких сосудов, что у больных с СКА вызывает нарушение оксигенации тканей, тканевую гипоксию с асептическим некрозом, что сопровождается интенсивными болями. Весь этот процесс, который в большинстве случаев определяет клинику СКА, обозначается как вазоокклюзионный синдром. Удаление склеившихся серповидных эритроцитов осуществляется макрофагами, то есть для СКА характерен, в основном, внутриклеточный гемолиз. Но он редко (кроме гемолитических кризов) носит интенсивный характер, поэтому анемия при СКА носит нерезко выраженный характер (Нв обычно в пределах 70-90 г/л). Известен целый ряд факторов, влияющих на выпадение НвS в осадок и образование серповидных эритроцитов