- •Учебное методическое пособие для студентов 4 курса по программе внутренняя медицина
- •Днепропетровск
- •Тема 1: сахарный диабет, классификация, етіологія, патогенез, клиника, диагностика
- •Короткое содержание темы
- •Классификация манифестного (явного) сахарного диабета (а. С. Ефимов, 1983, 1998)
- •Типы сахарного диабета (характер хода)
- •Этиологическая классификация нарушений гликемии (воз 1999г)
- •Гестационный сахарный диабет
- •Степени тяжести сахарного диабета
- •Критерии диагностики сахарного диабета и других категорий гипергликемии (воз, 1999)
- •Тема 2. Сахарный диабет тип 1 і 2, современные методы терапии
- •Короткое содержание темы
- •Некоторые фармакокинетические параметры препаратов инсулина
- •Пероральные сахароснижающие средства
- •Сахароснижающих средств
- •Рациональные комбинации пероральных сахароснижающих средств
- •Классификация нейроциркуляторной дистонии ( по в. И. Маколкину, 1985, 1995)
- •Дополнительные признаки нейроциркуляторной дистонии:
- •1. Обязательный минимум лабораторных исследований
- •2. Обязательный минимум инструментальных обследований
- •3. Обязательные консультации больного другими специалистами:
- •2) При кардиалгиях назначают:
- •3) При астеническом синдроме:
- •III. Немедикаментозная терапия.
- •Клиническая классификация дислипидемий Украинского научного общества кардиологов (2003)
- •Клиническая классификация дислипидемий Украинского научного общества кардиологов (2007)
- •Классификация атеросклероза
- •V. Морфологические стадии
- •Классификация атеросклероза (мкб - 10)
- •Диетические рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза:
- •Короткое содержание темы дыхательная недостаточность (дн):
- •Классификация дн
- •Клиническая картина дн
- •Балльная оценка степени одышки за шкалой mrс ds (Medical Research Council Dyspnea Scale)
- •Шкала score [Symptoms (dyspnea) Chronic Obstruction Resting nutrition Endurance]
- •Лечение дн
- •4. Снижение нагрузки на аппарат дыхания
- •Хроническое легочное сердце
- •Лечение хлс Лечение основной патологии. Терапия, направленная на снижение давления в мкк.
- •Улучшение функции бронхиального дерева
- •Влияние на реологические свойства крови
- •Лечение кортикостероидами
- •Хирургическое лечение хлс
- •Легочная эмфизема
- •Тема: Инфекционные деструкции легких. Эмпиема плевры. Бронхоэктатическая болезнь.
- •Краткое содержание темы
- •Гнилостным (вызывается анаеробними бактериями);
- •Задача:
- •Источника информации:
- •Тема: Плевриты. Плевральные выпоты.
- •Краткое содержание темы
- •Задача:
- •Источники информации
- •I. Определение
- •II. 4 Категории больных негоспитальной пневмонией.
- •Лечение негоспитальной пневмонии
- •Примечание: * - парентеральное введение цефтриаксона назначают при невозможности перорального приема препаратов выбора. Антибактериальная терапия больных на нп в условиях стационара
- •Лечение внутрибольничных пневмоний
- •Тесты исходного контроля
- •2. Больного k., 45 г., который лечился в неврологическом отделении, на 5-й день
- •Тема: хронический холецистит, холангит, желчекаменная болезнь, дискинезія желчевыводящих путей: диагностические критерии, дифференциальная диагностика, лечебная тактика
- •Краткое содержание темы
- •Диагностика
- •Дуоденальное зондирование с определением
- •Задачи:
- •Источники информации
- •Тема. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностические критерии, лечения.
- •Краткое содержание темы
- •Классификация язвенной болезни
- •Осложнения язвенной болезни
- •Принципы лечения язвенной болезни
- •Медикаментозное лечение: а. Базисные препараты
- •Вспомогательные средства
- •Методика выполнения практической работы
- •Исходный уровень знаний и умений
- •Источники информации
- •Тесты входного контроля
- •Тесты выходного контроля
Диетические рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза:
Общие принципы:
- Количество всех жиров в общей энергетической ценности пищи должна составлять 30 % и меньше.
- Доля животных (насыщенных) жиров должна составлять не больше 1/3 от общего количества потребляемого жира.
- Ограничение суточного потребления холестерина - меньше 300 мг.
- Увеличение потребления моно- и полиненасыщенных жиров из овощей и морской рыбы.
- Увеличение употребления углеводов, которые содержатся в свежих фруктах, злаках и овощах.
Таким пациентам рекомендуют: масло, постные кусочки говядины, свинины, баранины, мясо домашней птицы и отварную рыбу, снятое молоко, постный кефир, каши (овсяная, перловая, гречневая, пшеничная), фасоль, хлеб из муки грубого помола, свежие и сушенные фрукты, овощи, продукты моря.
Показание к медикаментозной коррекции по уровням ХС ЛПНП:
1) ИБС отсутствует и меньше 2-х факторов риска, ХС ЛПНП - 4,9 ммоль/л, коррекция до уровня ХСЛПНП меньше 4,1.
2) ИБС ( - ), больше 2-х факторов риска, ХС ЛПНП - меньше 4,1 ммоль/л, коррекция до уровня меньше 3,4.
3) ИБС ( + ) имеются, другие проявления атеросклероза, ХС ЛПНП больше 3,4 ммоль/л, коррекция до уровня меньше 2,6.
Контроль терапии: через 4-6 недель от начала медикаментозной терапии, потом через 3 месяца.
Контроль липидного спектра 1 раз на год.
Гиполипидемические препараты
1) ингибиторы а-редуктазы (ГМГ - Коа) - статины:
- ловастатин, правастатин (по 20-80 мг в 1 прием на ночь); аторвастатин (по 10, 20, 40 мг на пор) симвастатин (5-40 мг 1 прием на ночь), флувастатин (20-40 мг 1 раз на день, на ночь);
- церивастатин (0,1; 0,2; 0,3 мг 1-2 раза в сутки);
2) никотиновая кислота и ее производные (ниацин, эндурацин) по схеме;
3) секвестранты (сорбенты) желчных кислот:
- холестирамин (квестран) (20,0 г в 2-4 приема в сутки), колестилол (по 12-15 г 2 раза в сутки перед приемом пищи, смешивают с соком или другой жидкостью);
- Гуарем (по 0,5 г 3 раза сутки продолжительное время);
4) производные фибровой кислоты (фибраты):
- гемфиброзил (по 600 мг 2 раза в сутки); ципрофибрат (по 100 мг 1 раз на день) фенофибрат (200 мг в сутки).
5) антиоксиданты липопротеинов - пробукол (по 0,5 г 2 раза в сутки продолжительное время).
Рекомендованная терапия для разных вариантов дислипидемий:
Гиперлипидемия типа ПА (высокий уровень ХС ЛПНП) - статины.
Гиперлипидемия типа IV (высокий уровень ТГ) - фибраты.
Гиперлипидемия типа П В (высокие уровни ХС ЛПНП и ТГ) - статины, если высокий ХС ЛПНП является преобладающим нарушением, и фибраты, если преобладают высокие равные ТГ. Некоторым пациентам можно рекомендовать комбинацию статинов и фибратов.
Профилактика
Условно профилактику атеросклероза можно разделить на первичную и вторичную.
Цель первичной профилактики – не допустить развитие атеросклероза.
Первичная профилактика атеросклероза должна начинать в раннем возрасте. Фактически она состоит в выявлении факторов риска и борьбе с ними.
Цель вторичной профилактики – стабилизировать развитие атеросклероза и предупредить его осложнение – инфаркт миокарда, инсульт, расслаивающую аневризму аорты и прочие. На это в первую очередь направлена диета та медикаментозная терапия.
Тесты для начального контроля знаний.
1. Наиболее атерогенными липидами плазмы крови являются:
- *Липопротеины низкой плотности;
- Общий холестерин;
- Триглицериды;
- Хиломикроны.
2. Фенотип гиперлипопротеинемий с низким уровнем атерогенности является:
- *V;
- III;
- II a;
- II b.
3. Оптимальный уровень общего холестерина согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов (2003) является:
- *< 5,2 ммоль/л;
- < 6,2 ммоль/л;
- < 4,5 ммоль/л;
- < 8,1 ммоль/л.
4. Важнейшим фактором риска развития атеросклероза является:
- *Курение;
- Возраст;
- Постменопауза;
- Нерациональное питание.
5. Наиболее ранняя стадия формирования атеросклеротической бляшки:
- *Накопление в стенке сосуда липопротеинов;
- Лейкоцитарная инфильтрация и формирование ксантомных клеток;
- Накопление гладкомышечных клеток ;
- Образование кальцинатов в стенке сосуда.
6. Наиболее выраженные аускультативные изменения при атеросклерозе аорты находят:
- *Во II межреберье справа от грудины;
- Во II межреберье слева от грудины;
- В проекции верхушки сердца;
- В точке Боткина-Эрба.
7. Для атеросклероза почечных артерий характерный синдром:
- *Гипертензивный;
- Нефротический;
- Острой почечной недостаточности;
- Нефритический.
8. Для выявления сужения просвета артерий наиболее информативным является метод:
- *Ангиография;
- Ультразвуковое исследование;
- Доплер ультразвуковое исследование;
- Реовазография.
9. «Золотым стандартом» в лечении гиперлипопротеинемий является:
- *Статины;
- Фибраты;
- Препараты никотиновой кислоты;
- Секвестранты желчных кислот.
10. При лечении статинами прежде всего необходимо контролировать показатели:
- *Ферментов печени;
- Креатинина и остаточного азота;
- Общего белка крови;
- Электролитов крови.
Ситуационные задачи
Задача 1, Больной С. возраст 61 год жалуется на постоянную сжимающую боль за грудиной, которая усиливается при повышении артериального давления, непостоянное головокружение. Объективно: пульс - 76 уд./мин ритмический, левая граница сердца - по левой середнеключичной линии, сосудистый пучок - 8 см, деятельность сердца ритмическая, выслушивается систолический шум, акцент II тона над аортой, АД 170/80 мм рт.ст.
1. Установите диагноз.
2. Какие дополнительные обследования необходимо провести больному?
Задача 2. Больной С. 49 лет жалуется на приступообразную боль в области сердца, за грудиной, которая иррадиирует в левую руку и плечо. Боль возникает во время быстрой ходьбы и сопровождается ощущением страха, в покое быстро проходит. Болеет на протяжении года. Заболевание развивалось постепенно, сначала приступы появлялись только утром по дороге на работу, а в последнее время (около 2 мес.) в течение дня, особенно после обеда. Курит. Отец больного дважды перенес инфаркт миокарда. При осмотре: повышенного питания (рост - 179 см, масса тела 98 кг), пульс - 88 уд. за 1 мин, ритмический, левая граница относительной тупости сердца на 2 см смещена влево, І тон над верхушкой ослабленый, наблюдается систолический шум; усиление II тона над аортой, АД 140/80 мм рт.ст. ЭКГ- левограма - сглаженность зубца Т в стандартных отведениях, V5 - V6.
1. Установите предварительный диагноз.
Иллюстративный материал: ліпідограми, набор ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенограммы, таблицы SCORE..
Методика выполнения практической работы
Работа 1. Группа студентов делится на 2 подгруппы, которые работают возле кроватей больных: собирают анамнез болезни, опрашивают пациентов по органам и системам кровообращения, осуществляют объективный осмотр, изучают результаты параклінічних исследований, выделяют ведущий синдром и после проведения дифференционной диагностики устанавливают клинический диагноз и составляют план лечебных и профилактических мероприятий.
Исходный уровень знаний и умений.
Студент должен знать:
И. Определение понятия "атеросклероз".
2.Развитие научных представлений о причинах и механизмах АС.
3. Факторы риска АС.
4. Классификацию АС.
5. Основные клиническое и лабораторно-инструментальное проявления АС.
6. Основные проявления заболеваний, с которыми нужно дифференцировать АС.
7. Принципы лечения и профилактики АС.
Студент должен уметь:
1. Диагностировать ранние(доклинические) стадии АС.
2. Диагностировать клинические проявления АС: -
а) коронарных артерий;
б) аорты;
в) артерий головного мозга;
г) артерий ног;
д) почечных артерий;
є) артерий брыжжейки.
3. Составить план лабораторного и инструментального исследований больных на АС.
4. Оценить лабораторные и инструментальные показатели.
5. Сформулировать полный клинический диагноз.
6. Использовать традиционные и современные методы влияния на АС.
7. Прогнозировать ход разных клинических вариантов АС и ИБС.
8. Оценивать риск общей сердечно-сосудистой смертности.
9. Давать рекомендации больным относительно первичной и вторичной профилактики АС.
Источники информации
Основные:
1. Передерій В. Г., Ткач С. М. Клинические лекции из внутренних болезней в 2-х томах. Т.И. - Киев, 1996. - С.83 -108.
2. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия: Учебник /Пер. с рус. 4-го вид., стереотип. – Харьков: Факт, 2000. – С.330 – 342.
3. Мітченко О.И., Лутай М.И. Дисліпідемії: диагностика, профилактика и лечения. - К.: Четвертая волна, 2007. - 56 с.
4. Фатула М. И. Современные принципы диагностики и лечение атеросклероза. - 2-е вид., перероб. и доп. - Ужгород, 2002. - 63 с.
Дополнительные:
1. Братусь В.В., Шумаков В.А., Талаева Т.В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, лечение. - К.: Четвертая волна, 2004. - 576 с.
2. Амосова Э. Н. Клиническая кардиология в двух томах. Т.I. – К.: 3доров’я, 1998. – С.261 – 292.
3. Дзяк Г. В., Кузнец Э. А., Прог Р. В. Современные направления в лечении атеросклероза: вот гиполипидемической к антиатерогенной терапии //Укр. кардіологіч. журнал. - 2000. - № 5-6. - С.10 -16.
4. Сорокин Э. В., Карпов Ю. А. Статины, эндотелий и сердечно-сосудистый риск // Русский мед. журнал. - 2001. - Т. 9. - №9. - С. 352 - 353.
5. Гасилин В.С., Сидоренко В.А. Стенокардия.-Изд.2-е.-М.:Медицина.-1987.- 240 с.
Осложнение легочной патологии (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, пневмоторакс, эмфизема).
Количество часов: 6.
Место проведения: учебная комната, пылаты пульмонологогического отделения, пульмонологические кровати терапевтических отделений, кабинет пульмонолога поликлиники.
Цель: овладеть современными методами диагностики и лечение осложнений легочной патологии (пневмоторакс, эмфизема, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце) в больных.
Профессиональная ориентация студентов
В последние годы выросшая летальность от легочной патологии, которые связаны с ростом распространения прогрессирующих форм хронического обструктивного заболевания легких, бронхиальной астмы и туберкулеза. Украина занимает одно из первых мест в мире за частотой развития осложнений. Этому факту оказывает содействие как низкий санитарно-образовательный уровень населения, так и недостаточные возможности диагностики пульмонологической патологии. Поэтому будущим врачам очень важно уметь правильно диагностировать легочные заболевания и быстро определить тактику их лечения и профилактики.
Базовый уровень знаний и умений
Студент должен знать:
1. Анатомию и физиологию органов дыхания.
2. Основы этиологии, патогенеза, клинические проявления легочных заболеваний.
2. Методы обследования больных на легочную патологию.
Студент должен уметь:
Оценивать жалобы и данные объективного обследования больного.
2. Интерпретировать данные обще-клинических лабораторных и инструментальных обследований.
3. Использовать данные дополнительных методов обследования для дифференциальнной диагностики болезней легких и бронхов.
Программа самоподготовки студентов:
1.Этиология, патогенез, классификация, клинические признаки, алгоритм диагностики и лечение дыхательной недостаточности.
2.Этиология патогенез, классификация, клинические признаки, алгоритм диагностики и лечение легочного сердца.
3. Этиология, патогенез, классификация, клинические признаки, алгоритм диагностики и лечение эмфиземы легких.
4. Особенности экспертизы трудоспособности при легочной патологии.