Глава 7. Психоксзррекционные технологии для детей с церебральным параличом

манипуляциям, формированию у них ориентировочной и мотива-ционной основы действия. При развитии коммуникативных навы­ков и эмоционально-волевой устойчивости используются различ­ные игры и расслабляющие техники, направленные на более низкий уровень психического реагирования (на базальные уровни эмоцио­нальной регуляции, по Лебединскому с соавторами (1988)). Второе направление предполагает стимуляцию взросления личности детей с церебральным параличом и включает в себя развитие их самооцен­ки, самоуважения, адекватного отношения к своему физическому дефекту.

Глава 8.

ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ДИСГАРМОНИИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСГАРМОНИИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

В международной классификации болезней (10-й пересмотр) выделена специальная рубрика (F90-F98) под названием «Пове­денческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте». К ним относятся:

F 90 — Гиперкинетические расстройства, которые проявляют­ся у ребенка с раннего возраста и характеризуются чрезмерно ак­тивным поведением, но с недостаточной настойчивостью.

F 91 — Расстройства поведения, характеризующиеся стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения.

F 92 — Смешанные расстройства поведения и эмоций, прояв ляющиеся в сочетании стойкого агрессивного, диссоциального или вызывающего поведения с явными или заметными симптома­ми депрессии, тревоги или других эмоциональных нарушений.

F 93 — Эмоциональные расстройства, специфические для дет­ского возраста, проявляющиеся в невротических расстройствах, возникших в детском или подростковом возрасте.

F 94 — Расстройства социального функционирования с нача­лом, специфическим для детского и подросткового возраста. Это наиболее гетерогенная группа расстройств, для которых общими являю гея нарушения в социальном функционировании, начинаю­щиеся в период развития ребенка.

F 95 — Тикозные расстройства, где преобладающим проявле­нием является какая-нибудь разновидность тика.

F 98 — Другие поведенческие и эмоциональные расстройст­ва, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

К ним относятся неорганический энурез, неорганический энко-през, расстройства питания, стереотипные двигательные расст­ройства и пр.

К дисгармонии психического развития относятся психопатии и психопатическое развитие личности у ребенка. Как правило, ди­агноз психопатии не ставится в детском возрасте, и традиционно эти состояния называются психопатическими синдромами, кото­рые приводят к выраженным нарушениям поведения.

В. В. Ковалев определяет психопатические синдромы как отно­сительно устойчивые сочетания аномальных свойств личности, воз­никшие в результате нарушения ее формирования под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов. К экзогенным фак­торам могут быть отнесены и психогении, т. е. различные психиче­ские травмы, с которыми сталкивается ребенок (Ковалев, 1985).

Механизмы психического дизонтогенеза, лежащие в основе нарушений формирования личности при психопатических синд­ромах, неоднозначны. Систематика психопатий представляет зна­чительные трудности. Это связано с рядом факторов, к которым относятся:

— многообразие психопатических вариантов развития личности;

— промежуточное положение психопатических вариантов разви­тия личности между нормой и психическими заболеваниями.

Кроме того, большое значение имеют и социальные факторы, определяющие личностную структуру и не укладывающиеся в клиническую терминологию.

Этиология психопатий обширна, она может быть связана либо с генетическими, наследственными факторами, либо с эндогенными вредностями, действующими на ранних этапах онтогенеза. Некото­рые виды психопатий могут иметь как наследственное, так и экзо­генное происхождение. Возможно формирование психопатий под влиянием длительно действующих и деформирующих развитие личности ребенка средовых факторов, например, ранняя психичес­кая депривация, острые и пролонгированные психогении и пр.

В отечественной психиатрии классификация психопатий по­строена по этиологическому принципу. Г. Е. Сухарева выделя­ет три группы психопатий: конституциональные, органические и смешанные.

275

Конституциональные психопатии, как правило, имеют наслед­ственное происхождение. К ним относятся психопатическое раз­витие по шизоидному, эпилептоидному, циклоидному, психа­стеническому и истерическому типу. Рассмотрим кратко каждый из них.

Дисгармоничное развитие детей с психопатическим синдро­мом по шизоидному типу проявляется в сочетании повышенной чувствительности с отсутствием непосредственности, жизнерадо­стности, внешней сухостью по отношению к своим родным и близким. Ядерным свойством их личности является аутизм. Им свойственна своеобразная асинхрония психического развития уже с раннего детства. Развитие речи обгоняет развитие моторики, в связи с чем у детей затруднены навыки самообслуживания. В иг­рах дети предпочитают одиночество или общение со взрослыми и более старшими детьми. У большинства детей с психопатичес­ким развитием по шизоидному типу наблюдается преобладание интеллектуальных интересов. Они предпочитают точные науки, несмотря на склонность к аутизму, их аутистические установки не проявляются в полном отрыве от окружающих, как это имеет ме­сто при шизофрении. Для них свойственно замещающее общение. Например, вместо общения с детьми они предпочитают общение со взрослыми, а вместо игры наблюдается ранняя фиксация на ин­теллектуальных интересах.

Психопатическое развитие у детей по эпилептоидному типу проявляется в стойких характерологических особенностях в виде эмоциональной вязкости, напряженности эмоций и влечений, в склонности к немотивированным колебаниям настроения, в по­лярности эмоций.

Циклоидный тип психопатического развития отличается выра­женной склонностью к немотивированным колебаниям настрое­ния от пониженного субдепрессивного до повышенного маниа­кального. В детском возрасте это проявляется в преобладании повышенного фона настроения, в склонности к озорству, в чрез­мерной общительности, которые сменяются подавленностью, апа­тией и пр.

Психопатическое развитие по психастеническому типу в дет­ском возрасте проявляется в повышенной мнительности, в навязчивых страхах, в тревожности. В более старшем возрасте наблю­даются навязчивые сомнения, опасения, ипохондричность, повы­шенная мнительность.

(Истерическое психопатическое развитие наиболее часто встре­чается в детском возрасте, чем остальные формы. Оно проявля­ется в выраженном эгоцентризме, в повышенной внушаемости, в демонстративном поведении. В основе данного варианта психопа­тического развития лежит психическая незрелость. Она проявля­ется в жажде признания, в неспособности ребенка и подростка к волевому усилию, что составляет сущность психической дисгар­монии.

Психопатическое развитие по неустойчивому типу может на-■J блюдаться у детей с психофизическим инфантилизмом. Их отлича-f ет незрелость интересов, поверхностность, неустойчивость привя-\ занностеи, импульсивность. У таких детей отмечаются затруднения в длительной целенаправленной деятельности, для них характерна безответственность, нестойкость моральных принципов, социально-отрицательные формы поведения. Этот вариант психопатического развития может быть как конституционального генеза, так и орга­нического.

Психопатическое развитие по органическому типу обусловле­но ранним поражением нервной системы во внутриутробном пе­риоде, при родах или в первые годы жизни. Нередко оно сочета­ется с задержкой психомоторного развития ребенка. Г. Е. Сухарева выделяет две основные группы органических психопатий: возбу­димые (эксплозивные) и бестормозные.

При первом (возбудимом) типе наблюдаются немотивирован­ные колебания настроения в виде дисфории. В ответ на малейшие замечания у детей и подростков возникают бурные реакции про­теста, уходы из дома, школы.

Для органических психопатов по бестормозному типу харак­терны повышенный фон настроения, эйфория, некритичность. Все это является благоприятным фоном для формирования пато­логии влечений, к импульсивным сексуальным эксцессам, к бро­дяжничеству.

При анализе психопатического развития в детском возрасте необходимо учитывать биологические и социальные факторы.

277

Роль неблагоприятных социальных факторов проявляется в декомпенсации психических состояний у детей с психопатичес­ким развитием. И наоборот, благоприятные социальные факторы могут сглаживать патологические черты личности у ребенка и подростка.

Динамика формирования психопатических синдромов прохо­дит в три этапа. На первом этапе появляются отдельные патоло­гические реакции у ребенка, которые носят неустойчивый харак­тер. Например, реакция негативизма, протеста в подростковом возрасте. На следующем этапе появляются более длительные па­тологические состояния: высокая аффективность, склонность к бродяжничеству и пр.

На третьем этапе наблюдается формирование психопатии как стойкой девиации поведения. Например, клептомания, патология сексуальных влечений и пр.

К типу дисгармоничного развития кроме психопатий относит­ся также патологическое формирование личности. Если причиной психопатий, как правило, являются наследственные или другие биологические факторы, то при патологическом формировании личности основными факторами являются неблагоприятные усло­вия воспитания, длительная психотравмирующая ситуация в се­мье (Личко А. Е., 1983; Ковалев В. В., 1979).

В патогенезе патологического формирования личности основ­ная роль принадлежит двум факторам: закреплению патологиче­ских реакций (протест, негативизм, отказ и др.), которые пред­ставляют собой форму ответов на психотравмирующую ситуацию и становятся устойчивыми, и непосредственному воспитанию та­ких черт характера, как возбудимость, неустойчивость, истерич­ность в результате прямой стимуляции отрицательным примером.

Отклонения темпа полового созревания также рассматри­ваются как особый вид дисгармоничного развития (Лебедин­ский В. В., 1985). При задержке полового развития церебрально-органического генеза может наблюдаться недоразвитие моторики, эмоционально-волевой сферы при высоком уровне вербализации. Причем эти особенности могут носить временный характер. Ус­коренное половое созревание вследствие церебрально-органичес­кой патологии мозга также приводит к аномалии психического развития. К его проявлениям относится односторонняя взрос­лость интересов, связанная с ранним пробуждением сексуальнос­ти, а также эффективность, взрывчатость, ограниченность позна­вательной активности, примитивность.

В. В. Лебединский на основе патопсихологического анализа описывает несколько видов дисгармонии психического развития у подростков. Это дисгармония внутри эмоционально-волевой сферы, что проявляется в асинхронии развития элементарных и высших эмоций. У такого подростка наблюдаются динамичес­кие расстройства, проявляющиеся в повышенной возбудимости, лабильности, вязкости и пр. Дисгармония между интеллектуаль­ной и эмоционально-волевой сферой у подростка проявляется в том, что высокий уровень развития интеллекта у него не регу­лирует эмоционально-волевую сферу, и последняя оказывает большее влияние на интеллектуальное развитие подростка, чем при нормальном развитии (Лебединский, 1985).

Патопсихологические исследования дисгармонии психичес­кого развития имеют важное значение при анализе ее структуры и особенностей, но далеко недостаточное. Необходимы комплекс­ные клинико-психологические исследования. В работах К. С. Ле­бединской с соавторами на основе комплексных клинико-пси-хологических исследований подростков с нарушениями в аф­фективной сферы выделены три основных типа нарушений по­ведения у них:

— с преобладанием явлений психической неустойчивости;

— с преобладанием явлений аффективной возбудимости;

— с преобладанием расторможенности влечений (Лебедин­ская, Райская, Грибанова, 1988).

Нарушение поведения первого типа тесно связано с незрело­стью эмоционально-волевой сферы и интеллектуальной сферы подростка, задержкой полового и физического созревания. Асин-хронию психического развития авторы связывают с незрелостью структуры личности и стремлением таких подростков к имитации внешних форм поведения, соответствующих их паспортному воз­расту. Асинхрония усугубляется также требованиями к подрост­ку со стороны взрослых, которые ориентируются на паспортный возраст подростка и не учитывают его психическую незрелость.

279

Нарушение поведения по типу повышенной эффективности связано с ускоренным темпом полового созревания и наличием у подростков установок на более взрослый образ жизни. Асинхро-ния проявляется в несоответствии физической зрелости с интел­лектуальной. Это способствует формированию аффективной воз­будимости у подростка. Неблагоприятными средовыми факторами, способствующими повышению возбудимости, является авторитар­ный стиль воспитания, жестокость, принуждения подростка.

Нарушение поведения но типу расторможенности влечений авторы связывают с ускоренным темпом полового и физическо­го созревания, установкой на образ жизни, обеспечивающий реа­лизацию потребностей, связанных с влечениями. Асинхрония развития проявляется в диссоциации между ранним появлением влечений и незрелостью эмоционально-волевой сферы. Авторы подчеркивают, что это наиболее тяжелый тип нарушения поведе­ния, и неблагоприятные средовые факторы могут способствовать формированию асоциального поведения.

Таким образом, дисгармоническое психическое развитие — это тип дизонтогенеза. основой которого является врожденная или ра­но приобретенная диспропорциональность развития психики ре­бенка, преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Этот вид дизонтогенеза клинически определяется как психопатия или па­тологическое развитие личности. Дисгармоничность психики пер­вично обусловлена нарушениями в эмоционально-волевой сфере ребенка, при первично сохранном интеллекте. Для таких больных характерна неадекватная реакция на внешние средовые раздражи­тели, вследствие чего нарушается поведение ребенка и его адап­тация к окружающей среде. Парциальный дефект аффективно-во­левой сферы негативно отражается на особенностях мышления у этих больных. Это проявляется в аффективной окраске интел­лектуальных функций и способствует их искажению, формирова­нию сверхценных идей. В зависимости от клинической формы данного вида дизонтогенеза наблюдаются различные нарушения эмоционально-волевой сферы. При психопатическом развитии от­мечается повышенная возбудимость, патологическая лабильность или, наоборот — инертность, вязкость, вялость аффекта, недоста­точность высших эмоций. Сохранный интеллект ребенка не регу-280