Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

Классификация. Утвержденная ВОЗ (1995) и действу­ ющая по настоящее время классификация КМП предусматри­ вает следующие клинические формы.

>Первичные кардиомиопатии (идиопатические):

• дилатационная;

• гипертрофическая;

• рестриктивная;

• аритмогенная правожелудочковая.

>Неклассифицированные кардиомиопатии:

•фиброэластоз эндокарда;

•некомпактный «губчатый миокард»;

•систолическая дисфункция левого желудочка без его дилатации или с минимальной дилатацией;

•кардиомиопатии при митохондриопатиях.

> Специфические кардиомиопатии:

•ишемическая;

•гипертензивная;

•клапанная;

•воспалительная;

•метаболические;

•токсические;

•при системных и нейромышечных заболеваниях;

•послеродовая (перипортальная).

Предложенные новые классификации КМП Американской кардиологической ассоциацией (2006) и рабочей группой Евро­ пейского общества кардиологов (2008) подтверждают наличие четырех основных клинических форм КМП (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная, аритмогенная дисплазия/ кардиомиопатия правого желудочка). В группу «неклассифици­ рованных» приобретенных КМП введена стресс-индуциро- ванная кардиомиопатия («TAKO-TSUBO» КМП), впервые описанная в Японии, развивающаяся в ответ на эмоциональ­ ный стресс или физическую нагрузку.

Дилатационная кардиомиопатия (МКБ-10 — J42J0)

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - поражение миокарда, развивающееся вследствие воздействия различных факторов (генетической предрасположенности, хронического вирусного миокардита, нарушений иммунной системы) и харак-

241

теризующееся выраженным расширением камер сердца со сни­ жением систолической функции левого и правого желудочков и наличием диастолической дисфункции различной степени.

Распространенность ДКМП во всех странах мира пример­ но одинакова и составляет 5-7,5 случаев на 100 ООО населения в год. У мужчин встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин, особенно в возрасте 30-50 лет. В 30% случаев ДКМП является причиной хронической сердечной недостаточности. Среди всех форм кардиомиопатий ДКМП составляет 60%.

Этиология и патогенез. В большинстве случаев этиология заболевания неизвестна (идиопатическая форма). Почти у ' 1/3 пациентов ДКМП отмечается семейная предрасположен­ ность, при которой выявляется чаще всего аутосомнодоминантное наследование, реже - аутосомно-рецессивное, Х-сцепленное и мутации митохондриальной ДНК. Описаны мутации различных участков гена, отвечающего за синтез бел­ ка дистрофина (хромосома 21) - компонента цитоскелета кардиомиоцитов. Связываясь с актином, дистрофии в здоровом (непораженном миокарде) обеспечивает специфичность мем­ браны кардиомиоцитов, ее стабильность и способность пере­ дачи сократительной энергии кардиомиоцита во внеклеточную среду. Нарушение этих и других свойств дистрофина приво­ дит к дисфункции кардиомиоцита.

Обнаружена связь между перенесенным вирусным миокар­ дитом и развитием ДКМП. При этом персистирующие вирусы встраивают свою РНК в генетический аппарат кардиомиоци­ тов, повреждая митохондрии и нарушая энергетический мета­ болизм клеток.

Имеются данные о наличии кардиоспецифических аутоан­ тител (антимиозин, антиактин, антитропомиозин, антимиолемма, антиаденозин-дифосфат, антиаденозин-трифосфат и др.), увеличении противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), активированных Т-лимфоцитов в крови паци­ ентов с ДКМП, что свидетельствует о развитии и течении от­ ветных аутоиммунных реакций на возникшее повреждение кардиомиоцитов различного происхождения.

В формировании специфических форм ДКМП описано око­ ло 75 этиологических факторов (электролитные, эндокринные нарушения, ИБС, инфекционные заболевания и др.).

Возникшее повреждение кардиомиоцитов с уменьшением количества функционирующих миофибрилл приводит к зна­ чительному снижению сократительной функции миокарда с

242

быстрым развитием дилатации полостей сердца, сердечной недостаточности.

Классификация. Выделяют первичную, неизвестной этио­ логии (идиопатическую, семейную) и вторичные (специфиче­ ские) ДКМП.

Клиническая картина и диагностика. В развитии и тече­ нии ДКМП условно выделяется 5 периодов.

Первый период - начальная стадия бессимптомного тече­ ния в течение месяцев и даже лет, часто обнаруживается слу­ чайно при рентгенографии органов грудной клетки или ЭхоКГ (кардиомегалия, дилатация левого желудочка).

Второй период - прогрессирование поражения миокарда, характеризуется появлением признаков хронической сердеч­ ной недостаточности I—II А стадий (ФК I NYHA - ФК II NYNA), возникшей впервые, без явной причины, часто еще не заставляющей пациента обращаться за врачебной помощью.

Третий период - период развернутых клинических проявле­ ний, как правило, имеют место клиническая картина тотальной сердечной недостаточности (II Б, ФК III NYHA, ФК IV NYHA), выраженная кардиомегалия с соответствующими субъективны­ ми и объективными проявлениями (выраженная тахикардия, фибрилляция предсердий, одышка, цианоз, асцит и др.).

Четвертый период - период выраженной стабилизации со­ стояния, как правило, на фоне адекватной поддерживающей терапии. Его особенность - полная или значительная регрес­ сия отечного синдрома, венозного застоя в большом и малом кругах кровообращения.

Пятый период - терминальный, с истощением и ишемиче­ скими повреждениями органов.

Диагностические критерии первичной ДКМП:

• застойная сердечная недостаточность (левожелудочковая, часто бивентрикулярная):

□фракция выброса левого желудочка менее 45% и/или фракция укорочения менеее 25%, оцененные с помощью ЭхоКГ, радионуклидного сканирования или ангиографии;

□конечно-диастолический размер левого желудочка бо­ лее 117% от предполагаемого значения, скорректированного в зависимости от возраста и площади поверхности тела пациента; а особенности сердечной недостаточности: «беспричин­ ное» ее появление, редкое возникновение приступов сердечной

астмы и отека легких;

243

•кардиомегалия - увеличение всех размеров сердца (кардиоторакальный индекс более 0,55), дилатация полостей серд­ ца, преимущественно левого желудочка при неизмененной или незначительно увеличенной толщине его стенок, диффузный характер гипокинезии стенок;

•ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, деформация комплекса QRS, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Г, различные нарушения сердечного ритма и проводимо­ сти. Наиболее типичными из них являются фибрилляция пред­ сердий, желудочковые аритмии - эпизоды тахи- и брадиаритмии, нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии, полная блокада левой ножки пучка Гиса и ее передневерхней ветви;

•тромбоэмболии наблюдаются более чем у 30% пациентов, наиболее часто в систему легочной артерии, артерии конечно­ стей, головной мозг, почки, иногда бессимптомные;

•отсутствие специфических лабораторных изменений в крови - острофазовых показателей воспалительного процесса, кардиоспецифических ферментов и т.д.

Критерии исключения диагноза ДКМП:

•системная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);

•атеросклеротическое поражение коронарных артерий (стеноз более 50% в одной или более крупных ветвях);

•злоупотребление алкоголем (более 40 г/сут для женщин и более 80 г/сут для мужчин в течение более 5 лет после 6-месячного воздержания);

•системное заболевание, которое могло привести к разви­ тию ДКМП;

•заболевания перикарда;

•врожденные и приобретенные пороки сердца;

•легочное сердце;

•подтвержденная ускоренная суправентрикулярная та­ хикардия.

Дифференциальная диагностика проводится с ишемиче­ ской кардиомиопатией как формой ИБС, диффузным миокар­ дитом (миоперикардитом), экссудативным перикардитом, АГ, приобретенными митральными пороками сердца, алкогольной миокардиопатией.

Решающее значение для диагностики ишемической кардио­ миопатии может иметь история развития заболевания: нали­ чие типичного синдрома стенокардии до развития застойной СН, этапность развития лево- и правожелудочковой недоста­ точности, четко документированный инфаркт миокарда, при­

244

знаки крупноочагового кардиосклероза, наличие факторов риска ИБС. Большую информативность имеет распространен­ ная дискинезия левого желудочка при ИБС, охватывающая два и более его соседних сегмента. Стресс-ЭхоКГ с добутамином при ИБС улучшает регионарную сократимость сегментов мио­ карда, при ДКМП - сократимость ухудшается. Коронарография - «золотой стандарт» в распознавании ИБС.

Для миокардита характерно острое начало или рецидив сердечной недостаточности в связи с инфекцией, вакцинаци­ ей, приемом лекарств, тогда как у большинства пациентов с идиопатической ДКМП заболевание развивается постепенно. Наличие резкой дилатации полостей сердца при минимуме симптомов свидетельствует в пользу ДКМП, резко выраженная клиническая картина застойной сердечной недостаточности при относительно небольшой дилатации полостей - в пользу мио­ кардита. Более вероятно наличие миокардита в случае проявле­ ний аллергии и сенсибилизации в виде полиартралгий, лимфаденопатии, эозинофилии, а также при сопутствующем перикар­ дите или воспалительных сдвигах в периферической крови. По­ следние связаны не с миокардитом, а с его причиной. Для миокардита характерны также преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и положительная дина­ мика симптомов СН, тонов и шумов сердца, а также показате­ лей ЭхоКГ под влиянием противовоспалительной терапии.

Дифференциальный диагноз ДКМП и приобретенных поро­ ков сердца учитывает данные ревматического анамнеза, другие особенности анамнеза, физикальные данные в зависимости от вида порока сердца. Ревматические пороки отличаются боль­ шей интенсивностью шума митральной регургитации, возрас­ тающей при уменьшении выраженности СН под влиянием ле­ чения, тогда как при ДКМП чаще наблюдается его малая ампли­ туда. Сохранение синусового ритма у пациента с кардиомегалией и бивентрикулярной СН - существенный признак в пользу ДКМП. При ДКМП на ЭКГ часто регистрируется полная блока­ да левой ножки пучка Гиса, которая не характерна для митраль­ ных пороков сердца. Митральная конфигурация сердца со сгла­ женной «талией» и значительным увеличением левого предсер­ дия, а также признаки смешанной (венозной и артериальной) легочной гипертензии характерны для пороков сердца.

В отличие от ДКМП, при экссудативном перикардите в большинстве случаев имеются предшествующий этиологиче­ ский фактор, клинические проявления сухого перикардита, ис­

245

чезновение боли за грудиной по мере накопления выпота в пе­ рикарде и появление одышки, а при большом объеме экссуда­ та - симптомы сдавления соседних органов (пищевода, трахеи, возвратного нерва). Решающим в диагностике является ЭхоКГисследование, позволяющее обнаружить скопление жидкости в полости перикарда при отсутствии дилатации камер желудоч­ ков сердца и неизмененной их сократительной способности.

В диагностике алкогольной миокардиопатии в отличие от ДКМП важнейшее значение имеют сведения о систематиче­ ском употреблении (злоупотреблении) алкоголя около 10 лет и более, предшествующие развитию сердечной недостаточ­ ности, нарушения сердечного ритма и проводимости, более частое развитие фибрилляции предсердий, сочетание желу­ дочковых аритмий с удлинением интервала QT на ЭКГ, их ис­ чезновение при воздержании от употребления алкоголя, об­ ратное развитие сердечной недостаточности после прекраще­ ния употребления алкоголя.

Лечение. Основной целью лечения является уменьшение или стабилизация ХСН, нарушений сердечного ритма и прово­ димости, предупреждение тромбоэмболических осложнений. Может проводиться в амбулаторных условиях, при тяжелом течении и для уточнения диагноза - в стационаре.

Общие принципы лечения включают полноценный отдых, контроль массы тела, отказ от вредных привычек (курение, ал­ коголь), снижение, но поддержание регулярной физической ак­ тивности, не вызывающей прогрессирования СН, диетическое питание с уменьшением суточного потребления поваренной соли до 4 г и количества жидкости под контролем массы тела.

Из медикаментозных препаратов основное место в лечении ДКМП занимают ингибиторы АПФ. В бессимптомных случа­ ях их применяют в качестве монотерапии, а при наличии вы­ раженной СН сочетают с мочегонными средствами, Р-адрено- блокаторами, сердечными гликозидами. Лечение рекомендует­ ся начинать после отмены препаратов калия и калийсберегающих диуретиков (если они до этого использовались) с пробной дозы, которая для каптоприла составляет 6,25 мг; для

эналаприла и лизиноприла - 2,5 мг; квинаприла - 5 мг и т.д. За­ тем при хорошей переносимости (отсутствие кашля, низкого АД) проводится регулярный прием малых доз с постепенным, в течение нескольких недель, их увеличением до целевых или максимально переносимых, которые для каптоприла состав­ ляют 25 мг или 50 мг 3 раза в сутки, для эналаприла или лизи-

246

ноприла - 20-40 мг/сут, квинаприла - до 20 мг/сут и трандола-

прила - по 4 мг 1 раз в сутки. Одновременно с ними назнача­ ются мочегонные средства, прежде всего гидрохлоротиазид (гипотиазид) в дозе 25-50 мг/сут, а при недостаточной его эф­ фективности - фуросемид (по 20-40 мг и более 1 раз в сутки, максимальная доза - 240 мг в два приема) или этакриновая кислота (урегит), начиная с 25-50 мг/сут до 200-250 мг/сут или торасемид (диувер) - от 10-15 мг/сут до 100-200 мг/сут; буметанид (буфенокс) - от 0,5-1,0 мг/сут до 10 мг/сут. Во из­ бежание гипокалиемии, способной усугублять частоту и тя­ жесть желудочковых аритмий, дополнительно используют калийсберегающие мочегонные препараты - спиронолактон

((альдактон, верошпирон, триамтерен) с 12,5-25 мг, при не­ обходимости повышая до 50, 100 и 200 мг/сут; амилорид - с 2,5 мг/сут до 5, 20 и 40 мг/сут.

В случаях недостаточной эффективности целевых или макси­ мально переносимых доз ингибиторов АПФ и мочегонных средств в лечении сердечной недостаточности, а также при на­ личии фибрилляции предсердий показано назначение сердечных гликозидов, которые считаются препаратами 3-го ряда. Обычно применяется дигоксин в малых дозах - по 0,125-0,375 мг/сут. Следует отметить, что сердечные шикозиды мало эффективны при ДКМП с ФК III - ФК IV сердечной недостаточности, осо­ бенно при значительном увеличении объемов левого желудочка, превышающих критические (КДО 260 см3, КСО 190 см3).

Назначение Р-адреноблокаторов показано после достиже­ ния стабилизации проявлений застойной сердечной недоста­ точности (обычно через 2-6 недель лечения ингибиторами АПФ, мочегонными препаратами, дигоксином) практически при любой степени выраженности декомпенсации, кроме крайне тяжелой. Включение Р-адреноблокаторов рекомендует­ ся с малых доз: метопролола - по 5 мг 2 раза в сутки, бисопролола - по 1,25 мг 1 раз в сутки, карведилола - по 3,125-6,25 мг 2 раза в сутки с последующим осторожным и медленным, не чаще 1 раза в неделю, повышением доз до желаемых (целе­ вых) либо максимально переносимых, которые соответствен­ но составляют 50 мг 2-3 раза в сутки, 5 мг 1 раз в сутки и 2550 мг 2 раза в сутки. Клинический эффект лечения*обычно проявляется примерно через 3 месяца.

При тяжелых формах ДКМП с ХСН ФК III - ФК IV в ком­ плексную терапию целесообразно включать амлодипин в стан­ дартной дозе 5 мг/сут или негликозидные инотропные сред-

247

ства из группы адреномиметиков - допамин, добутамин. Допамин вводится внутривенно капельно со скоростью 100— 250 мкг/мин, при необходимости дозу увеличивают до 300-750 мкг/мин (при ДКМП, протекающей по типу истинно­ го кардиогенного шока).

При наличии желудочковых аритмий, а также для их предуп­ реждения применяют амиодарон по 200 мг 2 раза в сутки. Успешная медикаментозная кардиоверсия при фибрилляции предсердий также возможна с помощью амиодарона, прокаинамида или пропафенона в общепринятых дозах, при этом су­ щественно повышается ФВ левого желудочка. При планирова- * нии проведения электрической кардиоверсии, а также наличии хотя бы одного случая тромбоэмболического эпизода, незави­ симо от ритма сердца, показано назначение антикоагулянтов непрямого действия в обычных дозах (варфарин).

Наиболее эффективным способом лечения ДКМП в далеко зашедшей стадии является трансплантация сердца.

Гипертрофическая кардиомиопатия (МКБ-10-142.1,1422)

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - наслед­ ственно обусловленное заболевание, характеризующееся асим­ метричной гипертрофией миокарда стенок левого (изредка и правого) желудочка, нередко с гемодинамической обструкцией его входного отдела, уменьшением размера полости левого же­ лудочка, нарушением диастолической функции, проявляющее­ ся неспецифической клинической картиной и возможным раз­ витием синкопальных состояний, гемодинамической стенокар­ дии, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.

Гипертрофическая кардиомиопатия - самое часто встреча­ ющееся генетически детерминированное заболевание сердца, его распространенность составляет 0,2%, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, и 0,3-0,5 случая на 100 000 детей.

Отмечается как спорадическая, так и семейная форма, при­ чем последняя наблюдается более чем в 50% случаев.

Нередко болезнь развивается в зрелом и пожилом возрасте, хотя предполагается, что фенотип болезни формируется по мере роста и становления организма, а морфологические из­ менения в миокарде выявляются по достижении 17-18 лет.

Этиология и патогенез. Общепризнанной является кон­ цепция о преимущественно наследственной природе ГКМП, при этом основной тип наследования - аутосомно-доми-

248

нантный. Однако встречается аутосомно-рецессивный тип на­ следования и спонтанные внутриутробные мутации. Считает­ ся, что спонтанные формы ГКМП имеют генетическую при­ чину, т.е. вызваны случайными и/или неустановленными мута­ циями. Все обнаруженные на сегодняшний день мутации на­ ходятся в генах, кодирующих белки структурно-функци- ональной единицы сократительного аппарата кардиомиоцита (тяжелая цепь р-миозина, тропонин Т, а-тропомиозин, миозинсвязывающий протеин С и др.).

Впервые определен ген, ответственный за возникновение ГКМП, на 14-й хромосоме. Этот ген кодирует синтез изофор­ мы p-тяжелых цепей миозина - сократительных белков, обра­ зующих толстые нити саркомера и составляющих около 30% всех белков сердца.

В результате мутации генов возникает неупорядоченная ги­ пертрофия левого желудочка, характеризующаяся беспорядоч­ ным расположением кардиомиоцитов, хаотической разнонаправленностью миофибрилл и необычными связями между соседними клетками миокарда, замещением мышечной ткани фиброзной, поражением мелких сосудов. Очаги фиброза пред­ ставлены беспорядочно переплетающимися пучками грубых коллагеновых волокон. Механизмы, приводящие к характер­ ным изменениям миокарда, остаются неясными.

Молекулярные дефекты, ответственные за развитие ГКМП у пациентов, не состоящих в родстве, чаще всего различны.

Считается, что участки дезорганизации кардиомиоцитов могут предрасполагать к возникновению аритмий.

Гипертрофия миокарда при ГКМП наиболее выражена в об­ ласти межжелудочковой перегородки (МЖП), т.е. является асим­ метричной. В результате возникает обструкция выносящего тракта левого желудочка - мышечный субаортальный стеноз.

Вследствие наличия препятствий для нормального тока крови нарастает градиент давления между левым желудочком и аортой, что сопровождается повышением конечного систо­ лического давления в левом желудочке.

Длительное существование обструкции и гипертрофии МЖП приводит к ухудшению активной мышечной релакса­ ции, а также к увеличению ригидности стенок левого желу­ дочка, что обусловливает развитие его диастолической дис­ функции, а в терминальной фазе заболевания - и систоличе­ ской дисфункции.

249

Классификация. Выделяют следующие классификации ГКМП:

•по этиологическому принципу: семейная и споради­ ческая;

•по анатомическому принципу (учитывает степень распро­ страненности гипертрофии миокарда):

□I тип - гипертрофия передней части межжелудочковой перегородки;

□II тип - гипертрофия передней и задней части межжелу­ дочковой перегородки в отсутствии гипертрофии переднебоко­ вой стенки левого желудочка;

□III тип - диффузная гипертрофия значительной части межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки лево­ го желудочка;

□IV тип - более необычный вариант гипертрофии, не за­ трагивающий переднюю часть межжелудочковой перегородки,

аограниченный ее задней частью, переднебоковой стенкой и верхушкой левого желудочка;

•по функциональному принципу:

□обструктивная - систолический градиент давления в выходном отделе левого желудочка в покое равен или превы­ шает 30 мм рт.ст. (2,7 м/с по данным допплер-ЭхоКГ) - с раз­ витием субаортальной или среднежелудочковой обструкции;

□латентная - градиент давления менее 30 мм рт.ст. в по­ кое; равен или превышает 30 мм рт.ст. при проведении нагру­ зочной пробы;

□необструктивная - градиент давления менее 30 мм рт.ст. в покое и при проведении нагрузочной пробы;

•по клиническому принципу:

□стабильная (до 25% пациентов имеют бессимптомное течение заболевания и достигают нормальной продолжитель­ ности жизни - 75 лет и более);

□клинический вариант с фибрилляцией предсердий, протекающий с частым возникновением осложнений, свой­ ственных этому нарушению ритма, а именно развитием ише­ мического инсульта, периферических тромбоэмболий;

□прогрессирующее течение, которое характеризуется прогредиентным течением хронической сердечной недоста­ точности, рецидивирующими синкопальными состояниями, ангинозными болями, желудочковыми нарушениями ритма при наличии сохраненной глобальной систолической функции левого желудочка;

250