Галактионова М.Ю., Гордиец А.В. Помощник врача (фельдшера) скорой помощи 2012

5. Реланиум 0,5% р-р 0,1 мл/кг. Примерная масса тела по формуле 5хп- 20=5х12-20 = 40 кг. Доза 4 мл в/мышечно.

Задача №28

Вызов скорой помощи. Девочке 10-ти лет стало плохо в магазине. На улице было очень жарко, в магазине не работал кондиционер, девочка длительно находилась с мамой в магазине. Жалобы на головокружение, тошноту, головную боль, слабость. Потери сознания не было, травм не было. Девочка наблюдается у кардиолога с диагнозом ВСД по гипотоническому типу. При осмотре кожные покровы горячие, температура 37,8°С. АД 90/60 мм.рт.ст.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Тактика?

3.Составьте схему оказания неотложной помощи.

4.Покажите на фантоме места для наложения электродов при снятии ЭКГ.

5.Рассчитайте дозу кордиамина для в/м инъекции.

Ответы:

1.Острая сосудистая недостаточность, обморок. Тепловой удар. «Розовая» лихорадка.

2.Госпитализировать ребенка в детское отделение. Снять ЭКГ. Физические методы охлаждения. Исключить гипогликемию, эпилепсию, истерию или ЧМТ.

3.Неотложная помощь:

Уложить горизонтально с приподнятыми ногами (30º) без подголовника, расстегнуть одежду.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обрызгать лицо и грудь водой, похлопать по лицу.

Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

Если обморок продолжается, ввести 25% р-р кордиамина 0,1- 0,15 мл на год жизни в/м, 10% р-ра кофеин бензоат натрия 0,25- 1,0 мл п/к.

4.Наиболее часто используют аппараты многоканальной записи ЭКГ. Используют I , II, III стандартные отведения, три усиленных отведения от конечностей и шесть однополюсных грудных отведений. На верхних и нижних конечностях электроды располагаются на внутренней поверхности, на границе средней и нижней третей. На груди электроды располагаются: V1

– 4 межреберье справа у края грудины, V2 – 4 межреберье слева у края грудины, V3 – средняя точка между V2 и V4, V4 – 5 межреберье по среднеключичной линии, V5 – по передней аксиллярной линии на уровне V4, V6 – по средней аксиллярной линии на уровне V4.

5.25% р-р кордиамина 0,1- 0,15 мл на год жизни в/м – 1 мл.

Задача №29

Вызов скорой помощи к 3 месячному ребенку. Жалобы мамы на повышение температуры до 39,8°С, выраженную бледность кожных

121

покровов, похолодание конечностей, вялость. Масса тела при рождении была

3400г.

1.Предположительный диагноз?

2.Тактика?

3.Рассчитайте приблизительную массу ребенка данного возраста.

4.Составьте схему оказания неотложной помощи.

5.Рассчитайте дозу спазмолитика (2% р-р папаверина) для в/ мышечной инъекции ребенку.

Ответы:

1.«Бледная» лихорадка.

2.При отсутствии эффекта от терапии в течение часа, госпитализация ребенка в детское отделение.

3.Масса тела по прибавочному методу в 3 месяца = 3400 + 600 + 800 + 800 = 5600 г.

4.Неотложная помощь:

Согреть ребенка (грелки к рукам и ногам),

Внутрь обильное горячее питье (100 мл температурой 38°С),

В/м сосудорасширяющий препарат: но-шпа 0,1-0,2 мл/год жизни, дибазол 1% 0,1-0,2 мл/год жизни, папаверин 2% 0,1 мл/год жизни, никотиновая к-та 0,1-0,15 мл/год жизни,

Внутрь сироп парацетамола или свечи с парацетамолом,

Если кожные покровы порозовели и стали теплыми – физические методы охлаждения.

5.2% р-р папаверина гидрохлорида в ампулах 0,1 мл/год жизни в/мышечно. Доза = 0,1 мл.

Задача №30

Вызов скорой помощи к мальчику 5 лет с жалобами на боли в животе, которые возникли у ребенка внезапно в детском саду. Ребенок второй в семье. Рос и развивался удовлетворительно. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители здоровы.

Осмотр: температура тела 38°, кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в мин., АД 95/60 мм рт. ст. Живот не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, при осмотре живот болезненный, слегка напряжен. Положительный симптом ШеткинаБлюмберга.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь?

4.Покажите на фантоме методику проведения симптомов «острого живота».

5.Покажите на фантоме методику внутримышечной инъекции. Ответы:

1.Острый аппендицит.

2-3. Холод на живот, голод. Извещение родителей. Срочная госпитализация в детское хирургическое отделение. Срочная операция.

122

4.Напряжение брюшной стенки - постоянный признак и его можно обнаружить следующей методикой пальпации: ребенок находится в обычном положении на спине; врач кладет правую кисть на левую сторону, левую - на правую половину живота так, чтобы пальцы, сложенные вместе, располагались на подвздошных областях; делается самое незначительное одновременное (или попеременное) и с одинаковой силой давление на обе половины живота ребенка, особенно незаменим этот прием при обследовании детей раннего возраста. У детей с острым аппендицитом болезненность при пальпации определяется уже в первые часы заболевания. Обычно местонахождение ее соответствует расположению червеобразного отростка. При разлитом перитоните болезненность определяется на всем протяжении брюшной стенки. Из множества болевых симптомов у детей весьма ценными являются симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка. У детей раннего возраста о позитивности симптома Щеткина-Блюмберга можно судить по мимике, вскрикиванию, по движению рук ребенка, стремящихся защитить живот. Если определение этого симптома проводится во время сна, то при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.

5.Некоторые лекарственные вещества при подкожном введении вызывают боли и плохо рассасываются, что приводит к образованию инфильтратов. Мышцы обладают более широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что позволяет быстро всасываться, создавать депо. Длина иглы при чрезмерном подкожно-жировом слое – 60 мм, при умеренном – 40 мм. Наиболее подходящие места для в/м инъекций: мышцы ягодицы, плеча, бедра. Для внутримышечных инъекций в ягодичную область используют только верхнюю наружную ее часть. Следует помнить, что случайное попадание в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности, кроме того, рядом находятся крестец и крупные сосуды.

Уложите больного на живот, пальцы ног повернуты внутрь, определите место инъекции в верхненаружном квадранте

ягодичной области, при повторных инъекциях следует чередовать правую и левую стороны.

Уложите больного на спину, в/м инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра проводят в средней трети (расположите правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую – на 1-2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находится на одной линии, между ними расстояние поделите пополам – это место инъекции на бедре).

В/м инъекция в дельтовидную мышцу плеча проводится реже, т.к. здесь проходят артерии, вены, нервы. Рекомендуется использовать при отсутствии других мест для инъекций или при ежедневном применении нескольких в/м инъекций. Попросить расслабить руку, согнуть ее в локтевом суставе. Прощупайте край акромиального отростка лопатки, который является основанием

123

треугольника, вершина которого в центре плеча, место инъекции -

в центре этого треугольника.

растяните и зафиксируйте кожу в месте инъекции,

введите иглу в мышцу под прямым углом, оставив 2-3 мм иглы над кожей,

введите лекарство 1-м пальцем, надавив на поршень,

прижмите ватным шариком со спиртом место укола,

извлеките иглу.

ГЛАВА 3

ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Раздел 3.1. ПРОТОКОЛ «ОСМОТР ПАЦИЕНТА»

Первичный осмотр (не более 2-х минут).

Поиск причины, представляющий непосредственную угрозу жизни: нарушение проходимости верхних дыхательных путей; признаки клинической смерти; наружное кровотечение.

Для установления факта клинической смерти достаточно трех признаков:

1.Потеря сознания.

2.Отсутствие дыхания или подвздохи.

3.Отсутствие пульса на сонных артериях.

Расширение зрачка является дополнительным признаком и не всегда быстро проявляется. Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата СЛР.

От момента остановки сердца до начала базовой СЛР должно пройти не более 2 минут (Рис.1).

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их сформирования - по совокупности признаков. Обязательно указывается время констатации смерти в карте вызова и в направлении в морг.

Достоверные признаки биологической смерти.

Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца.

Трупное окоченение - проявляется спустя 2-4 часа после прекращения кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.

124

Первичный осмотр

Начать базовую СЛР

Подтвердить три основных признака клинической смерти.

Установить по монитору /ЭКГ/ вид остановки сердца

Фибрилляция или трепетания	Электрическая активность	Асистолия
желудочков	без пульса (ЭАБП)

Рис. 1. Протокол «Клиническая смерть»

Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков.

1.Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца).

2.Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут (в условиях нормотермии).

3.Отсутствие дыхания.

4.Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

5.Отсутствие роговичного рефлекса.

6.Наличие посмертного гипостаза (гипостатических пятен) в отлогих частях тела.

Примечание: указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях

глубокого охлаждения (t тела 32 С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

Вторичный осмотр (не более 10 минут).

1.Оценить состояние пациента, уровень сознания по шкале Глазго, пульс, АД, ЧД по прибытию к пациенту, перед началом транспортировки, прибыв в больницу.

2.Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

3.Выяснить величину травмы. Определить время, прошедшее с

125

момента травмы или начала заболевания.

4.Собрать анамнез: аллергические реакции; какие медикаменты принимает; чем болел, когда в последний раз; чем болеет сейчас; события, предшествующие травме или заболеванию.

5.Осмотр аускультация, пальпация. “От головы до пяток”, по схеме карты вызова.

Раздел 3.2. ПРОТОКОЛ «ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ»

Измерение АД проводится аппаратом Рива-Роччи или тонометром. Манжетку накладывают на середину плеча правой руки на 1-2 см. выше локтевого сустава. Появление сердечных тонов – это систолическое давление, их исчезновение – диастолическое (табл. 3).

Таблица 3

Показатели АД (средние величины) у детей (мм. рт. ст.)

Возраст	АД (мм. рт. ст.)
1 месяц	80/40
6 месяцев	85/45
1 год	90/50
5 лет	100/50
10 лет	110/65
14 лет	120/70

Показатели АД могут быть существенно ошибочными, если размер резиновой манжетки (резиновой пневмокамеры) не соответствует размеру руки пациента (табл. 4). У каждого конкретного пациента следует использовать манжетку соответственного размера. Обычно используемый размер манжетки (резиновой пневмокамеры) у взрослых - 23 см. Если такая манжетка используется у ребенка, то результаты бывают значительно более низкие - ошибка при измерении АДс от 5 до 15 мм рт. ст. При измерении у взрослого с толстой рукой, более 33 см в окружности, результат завышен.

Таблица 4

Величины поправок к показателям систолического АД, полученного при использовании стандартной манжеты (мм. рт. ст.)

Возраст (годы)	Нормальноефиз.	Дефицит массы тела	Избыток массы
	развитие		тела
6	+ 10	+ 15	+ 5
7	+ 10	+ 15	+ 5
8	+ 10	+ 15	+ 5

Имеются четыре размера манжетки для взрослых и четыре размера манжетки для детей (табл.5).

126

Таблица 5.

Рекомендуемые размеры манжет в зависимости от величины окружности плеча

Предназначение	Ширина	Длина	Окружность,
манжеты	внутренней	внутренней		см
	камеры	камеры
			плеча		бедра
	манжеты,	манжеты,
	см	см
Новорожденные	3	6	<6
дети
Дети грудного	5	15	6-15
возраста
Дети	8	21	16-21
Крупные дети,	10	24	22-26
подростки и
худощавые
взрослые
Взрослые	13	30	27-34
Крупные взрослые	16	38	35-44
(люди с развитой
мускулатурой или
полные люди)
Взрослые	20	42			45-52

Рекомендуемые размеры манжет несколько превышают диапазоны окружности плеча. Это связано с тем, что обычно используется ограниченное количество манжет. При необходимости возможно применение дополнительного набора манжет для большего соответствия размеров манжеты окружности плеча ребенка

АД - интегральный показатель, который зависит от сердечного выброса, ОЦК и периферического сосудистого сопротивления. Уменьшение любого из этих показателей без компенсаторного повышения других (или с недостаточной компенсацией) приводит к понижению АД. Точная оценка АД проводится с помощью центильных таблиц с учетом возраста, пола, длины тела ребенка (Приложение 5).

Критические цифры САД у детей, ниже которых гемодинамика считается нестабильной

	До 1 года				60 - 50 мм рт.ст.
	1	- 5 лет			70	мм рт.ст.
	6	- 10		лет	80	мм рт.ст.
	11		- 12	лет	90	мм рт.ст.	127
	15		лет и старше		100 мм рт.ст.

Если нет возможности измерить АД у детей, помните, что наличие пульса на периферических сосудах примерно равно САД 70 мм. рт. ст., на подмышечной артерии - примерно 50 мм. рт. ст., если нет на сонной артерии – ДАД меньше 50 мм. рт. ст.!!!

Раздел 3.3. ПРОТОКОЛ «ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ»

Транспортная иммобилизация - это создание неподвижности или уменьшение подвижности поврежденных частей тела на время транспортировки с места получения травмы до больницы.

Показания - при подозрении на переломы костей, повреждения суставов, нервов, при обширных повреждениях мягких тканей конечностей, обширных ожогах.

Принципы транспортной иммобилизации.

1.Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше.

2.При наружном кровотечении накладывается жгут выше места ранения, обязательно под него вставляется информационная записка о времени наложения. Максимальный срок наложения жгута 30 минут в теплое время года и 1 час - в холодное. Каждые 15 минут необходимо раскрывать жгут для венозной пульсации.

3.Из движения обязательно выключается 2 соседних сустава, иногда и 3.

1.Конечности перед началом иммобилизации придается среднефизиологическое положение.

2.При закрытых переломах до наложения шин необходимо провести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси.

3.При открытых переломах вправление отломков не производится, накладывается стерильная повязка, и конечность фиксируется в том положении, в каком она находится.

Для проведения транспортной иммобилизации используются:

шейные иммобилизационные воротники;

корсет для иммобилизации шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника;

щит, вакуумный матрац;

шины для конечностей (вакуумные, надувные, лестничные, шины Дитерихса);

различные виды повязок.

Раздел 3.4. ПРОТОКОЛ «СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР) В ПЕДИАТРИИ»

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - это комплекс специальных медицинских действий по восстановлению и поддержанию утраченных кровообращения и дыхания.

128

Врач обязан начинать СЛР при всех случаях клинической смерти, кроме оговариваемых законом и подзаконными актами. Юридически СЛР не показана в следующих случаях:

o если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному, и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при данной патологии;

o у больных с терминальной стадией хронических заболеваний безнадежность и бесперспективность СЛР должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни; обычно это больные с последними стадиями злокачественных новообразований, нарушением мозгового кровообращения, несовместимой с жизнью травмой и т.п.;

oесли установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 мин;

o у больных, заранее зафиксировавших свой отказ от СЛР в медицинских документах.

СЛР может быть прекращена врачом в следующих ситуациях: o если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;

oесли при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 мин:

o если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся терапии.

Принципы проведения СЛР:

1.Немедленное начало - сразу после установления диагноза клинической смерти.

2.Непрерывное проведение до восстановления кровообращения и дыхания.

3.Постоянный контроль за эффективностью СЛР (пульс на сонной артерии, экскурсии грудной клетки).

Перед началом проведения СЛР необходимо уложить ребенка на спину на твердую поверхность. У новорожденных и детей первого года жизни вместо этой поверхности может быть использована рука реаниматолога, проводящего закрытый массаж сердца. При первой возможности необходимо обеспечить достаточное количество реаниматоров ("позвать на помощь", при необходимости вызвать реанимационную бригаду скорой помощи) и зафиксировать время наступления клинической смерти и время начала СЛР.

Техника проведения СЛР:

I. Обеспечение проходимости дыхательных путей.

1.2.Удаление инородных тел и жидкости из ротовой полости и глотки. Оптимальным является использование различных отсосов. При их отсутствии обычно применяются салфетки. Голова больного при этом должна быть повернута набок.

1.3.В случаях инородного тела глотки или гортани используют прием Геймлиха: положение ребенка - лежа на боку: врач, находясь позади пациента, обхватывает руками нижнюю часть его грудной клетки и,

129

помещая одну из кистей на эпигастральную область, в момент начала выдоха (сразу после искусственного вдоха, другой рукой производит резкое надавливание (удар) на ниже лежащую руку в краниальном направлении.

Тройной прием Сафара предотвращает обструкцию верхних дыхательных путей корнем языка:

Разгибание головы в шейном отделе позвоночника, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника не проводиться.

Выдвижение нижней челюсти вперед и вверх.

Открытие рта.

1.4. При первой возможности проходимость верхних дыхательных путей осуществляется введением различных воздуховодов, интубацией трахеи и, в исключительных случаях, коникотомией. По показаниям - санация трахеобронхиального дерева.

Ротоглоточный воздуховод:

1.Используется у пациентов с угнетенным сознанием (шкала Глазго менее 8 баллов) для предотвращения западения корня языка, используется для предотвращения аспирации желудочного содержимого и западения корня языка у пациента в коме.

2.Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пациента до угла рта.

3.Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость больного на предмет инородных тел.

4.Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к небу.

5.Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180 и продвиньте вперед, пока фланцевый конец не упрется в губы.

6.Не использовать при кровотечении из верхних дыхательных путей.

7.Не извлекать у пациента, находящегося без сознания, не проведя предварительно интубацию трахеи.

Коникотомия Коникотомия проводится при наличии обструкции верхних

дыхательных путей из-за травмы гортани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза гортани. Для проведения коникотомии используются специальные коникотомы.

Техника выполнения коникотомии:

1.Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связкамембрана.

2.Над этой связкой делается небольшой (до 1см.) разрез кожи.

. Острым концом коникотома прокалывается связка.

4.Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен “свист” воздуха.

5.Извлекают мандрен и фиксируют трубку.

Висключительных случаях - при отсутствии коникотомов допустимо использование 3-4 игл с большим просветом (типа Дюфо), которые

130