Галактионова М.Ю., Гордиец А.В. Помощник врача (фельдшера) скорой помощи 2012

Иммобилизация конечности. Срочная операция (ревизия брюшной полости, почек). Срочная госпитализация в отделение реанимации хирургии.

5. Иммобилизация шиной Дитерихса с фиксацией 3-х суставов, конечность находится в физиологическом положении.

Задача №17

Вызов скорой помощи в спортивную школу. На тренировке по вольной борьбе мальчик 15 лет упал на вытянутую руку. Жалобы на боль, припухлость в области правой ключицы. При осмотре боль в области повреждения, уплощение плечевого сустава, плечо опущено, под кожей выступает акроминальный конец ключицы, ограничение активных движений

вплечевом суставе, пострадавший не может поднять руку выше горизонтали.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь.

4.Покажите на фантоме иммобилизацию ключицы с помощью повязки Дезо.

5.Выпишите рецепт на таблетки «Нурофен». Ответы:

1.Вывих правой ключицы? Перелом ключицы?

2.Направление ребенка на скорой помощи с сопровождением в травматологический пункт, извещение родителей. Транспортировка сидя.

3.Обезболивание ненаркотическими анальгетиками. Повязка Дезо.

4.

5. Rp.: Tab. «Nurofen» 0,4 N. 10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды (утром и вечером).

Задача №18

Вызов скорой помощи на дом. Мальчик 3-х лет получил удар током из розетки. Со слов няни ребенок играл, остался на короткое время без присмотра, затем закричал. Жалобы на ощущение удара из розетки. Утраты сознания не было. При осмотре ребенок плачет, испуган, отдергивает правую кисть при осмотре. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Амнезии не отмечается. Гемодинамика стабильна, нарушений ритма сердца нет.

1. Ваш предположительный синдромный диагноз?

51

2.Укажите степень тяжести электротравмы.

3.Тактика?

4.Неотложная помощь?

5.Покажите на фантоме места для накладывания электродов для снятия ЭКГ.

Ответы:

1.Электротравма правой кисти переменным током с напряжением 220 Вольт.

2.I степень тяжести электротравмы.

3.Прежде чем подойти к пораженному электрическим током, врач должен обеспечить собственную безопасность (отключить источник тока, убрать с тела больного провод деревянным предметом и т.п.; если пострадавший в воде - подходить к нему необходимо только в изоляционной обуви). Направление в стационар для наблюдений в приемном отделении или госпитализации в соматическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнений (нарушение ритма сердца, судороги).

4.Внутрь 3 капли настойки валерианы, успокоить ребенка.

5.Наиболее часто используют аппараты многоканальной записи ЭКГ. Используют I , II, III стандартные отведения, три усиленных отведения от конечностей и шесть однополюсных грудных отведений. На верхних и нижних конечностях электроды располагаются на внутренней поверхности, на границе средней и нижней третей. На груди электроды располагаются: V1

– 4 межреберье справа у края грудины, V2 – 4 межреберье слева у края грудины, V3 – средняя точка между V2 и V4, V4 – 5 межреберье по среднеключичной линии, V5 – по передней аксиллярной линии на уровне V4, V6 – по средней аксиллярной линии на уровне V4.

Задача №19

Вызов скорой помощи на преждевременные домашние быстрые роды. При осмотре родилась живая девочка с массой 1700 г, длиной 40 см, занимает позу с вытянутыми руками, согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, кости черепа податливы, швы не сомкнуты, середина тела приблизительно на уровне симфиза.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Определить гестационный возраст.

3.На каком сроке беременности родился ребенок?

4.Тактика?

5.Покажите на фантоме технику обработки пуповины. Ответы:

1.Недоношенный новорожденный ребенок.

2.Гестационный возраст составляет 32 недели, по формуле Газе – п х 5см =

40нед, где п = 40/5 = 8 месяцев = 32 недели

3.1700 = 1300 (30 нед) + 200 х 400 = 200

Х = 2 30 + 2 = 32 недели. Поза ребенка соответствует 30 – 34 недели.

52

4.Соблюдение тепловой цепочки. Обработка пуповины. Оценка ребенка по шкале Апгар. Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей. Госпитализация ребенка и матери в родильный дом.

5.Наложение 2-х стерильных зажимов на пуповину, разрезание стерильными ножницами пуповины между зажимами. Наложение стерильной скобки на пуповинный остаток. Наложение асептической повязки на пуповинный остаток.

Задача №20

У ребенка 5 месяцев была в течение 2 дней высокая температура, слабость, потливость, боли за грудиной. На 3 день появился резко измененный голос и затрудненное дыхание. В течение 2-3 часов тяжесть состояния нарастает, появилось втяжение уступчивых мест грудной клетки. Кашель не частый. Бледность и потливость кожи, диапедезные кровоизлияния. Дыхание проводится. Тахикардия.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Степень стеноза гортани?

3.Тактика?

4.Неотложная помощь?

5.Покажите на фантоме правила оксигенотерапии. Ответы:

1.ОРВИ (предположительно грипп), осложненный острым ларинготрахеитом,

2.Стеноз гортани II-III степени.

3-4. Вызвать реанимационную бригаду, подача кислорода ч/з маску, беродуал в ингаляции, введение ГКС 2-3 мг/кг, р-р эуфиллина 2,4% - 0,5 мл в/в очень медленно. Госпитализация.

5.Правила оксигенотерапии:

Ингаляция О2 у любого пациента с одышкой, при черепно-мозговой травме, шоке – обязательна ИВЛ 100%.

При насыщении гемоглобина О2 90% по пульсометру - оксигенотерапия обязательна.

Ингаляцию О2 пациентам проводите со скоростью 4 -5 литров в минуту, с использованием носовых канюль или лицевой маски с дыхательным мешком. Концентрация О2 40-50%.

У пациента с резкой депрессией дыхания (до 1 года 20-15 в мин., подростков 10 в мин.) просто ингаляция теряет смысл, нужно проводить адекватную ИВЛ с использованием О2. При проведении СЛР как можно раньше начните проводить ИВЛ 100% О2.

При наличии возможности, используйте специальные увлажнители О2, которые используют влагу, содержащуюся в выдыхаемом пациентом воздухе.

Помните!!! Кислород (О2) - находиться в баллонах под давлением до 150

атмосфер. Масло, огне, взрывоопасен!

53

Задача №21

Вызов скорой помощи на дом. Мальчик 5 лет заболел сегодня, при осмотре температура тела 39°С, состояние средней степени тяжести, самочувствии страдает. Кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь, сухие, чистые. В зеве легкая гиперемия миндалин, дужек, зернистость задней стенки глотки. В легких дыхание жесткое.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Какова должна быть частота дыхания с учетом возраста и лихорадки?

3.Тактика?

4.Неотложная помощь?

5.Покажите на фантоме физические методы охлаждения ребенка. Ответы:

1.«Розовая» лихорадка. ОРВИ.

2.25+10х2 = 45 в минуту.

3.Применить физические методы охлаждения ребенка, жаропонижающие средства per os или в свечах per rectum. Если в течение 30-45 мин. температура тела не снижается, то повторить парацетамол.

4.Внутрь парацетамол 15 мг/кг.

5.Раскрыть ребенка, напоить прохладным питьем. Приложить пузырь со льдом к голове, холод на крупные сосуды, обертывание во влажную простыню, обдувание вентилятором, обтирание смесью равных количеств 40º спирта, воды и столового уксуса, клизмы с водой 20ºС.

Уноворожденных и детей раннего возраста при инфекционной лихорадке (аксиллярная tº > 38,5ºС) начинают лечение с физических методов охлаждения только при хорошем кровоснабжении кожи и теплых конечностях («розовая» лихорадка). Используются в основном следующие приемы:

1)обтирание губкой, смоченной теплой водой с tº 30-32ºС в течение 5 минут на 30, 60 и 90 минутах после приёема антипиретика – обычно парацетамола;

2)при гиперпирексии (tº тела в аксиллярной области > 40,5-41ºС) или опасности возникновения судорог ребенка погружают в охлажденную ванну с tº воды на 1ºС меньше tº кожи и постепенно в течение 5-10 мин охлаждают воду до 37ºС (эта процедура повышает теплоотдачу в 3 раза по сравнению с холодными обертываниями конечностей, влажными обтираниями или обдуванием вентилятором, при этом не отмечается мышечной дрожи, т.е. озноба).

Задача №22

Вызов скорой помощи к ребенку 5 мес. Жалобы мамы на судороги с потерей сознания кратковременные. Купировались самостоятельно до приезда скорой помощи. При осмотре голова ребенка с выраженными лобными и теменными буграми, большой родничок 2,5х2 см, края его податливы, склонность к облысению затылка, ассиметрия лица, участки размягчения затылочной кости, запавшая переносица, высокий свод неба, грудная клетка килевидной формы. Положительные симптомы Хвостека, Люста, Труссо, спонтанный Моро 1 фаза, тремор подбородка при осмотре.

54

Ребенок госпитализирован в детское отделение. Уровень Са в сыворотке крови - 1,9 ммоль/л, Р – 2,3 ммоль/л, ЩФ 400 ЕД. На рентгенограмме костей черепа – явления остеопороза.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Причины судорожного синдрома у данного ребенка?

3.Покажите на фантоме симптомы повышенной судорожной готовности у ребенка.

4.Оцените лабораторные показатели.

5.Рассчитайте дозу р-ра глюконата кальция для в/венного введения

данному ребенку. Ответы:

1.Спазмофилия. Рахит II, острое течение, разгар. Судорожный синдром.

2.Дефицит кальция в организме на фоне течения острого рахита.

3.Рефлекс Моро: необходимо ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 - 20 см с двух сторон от головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение. Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется до 4 месяцев.

Симптом Хвостека – при постукивании по скуловой дуге происходит сокращение мимических мышц лица.

Симптом Люста - при сжатии Ахиллова сухожилия на голени происходит выпрямление стопы по типу «конская стопа».

Симптом Труссо - при сжатии плеча (измерение АД, забор крови из вены и т.п.) происходит вытягивание кисти по типу «рука акушера».

4.Показатели Са снижены, ЩФ повышена.

Нормальные показатели: Са = 2,5 – 2,9 ммоль/л, Р = 1,3 – 2,2 ммоль/л, ЩФ

=до 250 Ед.

5.При гипокальциемических судорогах вводить 10% раствор кальция глюконата 1,0 мл/год жизни медленно после предварительного разведения его раствором 20% глюкозы в 2 раза, т.е доза составляет 0,5 мл.

Задача №23

Вызов скорой помощи на дом. Девочке 11 лет. Жалобы на недомогание, кашель, повышение температуры до 39,6°С, больна 3 дня. Накануне девочка переохладилась. ЧД 30 в минуту. Носовое дыхание несколько затруднено, выделений из носа нет. Голос чистый. Форма грудной клетки симметричная, тип нормостенический. Тип дыхания грудной. При поверхностной и глубокой пальпации патологии не выявлено. Голосовое дрожание несколько усилено справа, ниже угла лопатки. Резистентность грудной клетки и по бокам удовлетворительная. При сравнительной перкуссии определено притупление перкуторного звука сзади справа ниже угла лопатки, на остальных поверхностях – ясный легочный звук. Границы легких соответствуют нормативным показателям. Экскурсия нижнего правого края - 3 см, левого – 4 см. Аускультативно над местом притупления выслушивается ослабленное дыхание и крепитация, на остальных участках

55

дыхание жесткое, единичные сухие и влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Бронхофония несколько усилена справа ниже угла лопатки.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь?

4.Покажите методику разведения антибиотиков для в/мышечной инъекции.

5.Рассчитайте дозу цефалоспорина 3-го поколения для перорального применения (Супракс в суспензии) для ребенка.

Ответы:

1.Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония.

2.Госпитализация в детское отделение, рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции, клинический анализ крови.

3.Парацетамол per os из расчета 15 мг на кг массы тела, кислородотерапия.

4.РАЗВЕДЕНИЕ И РАСЧЕТ ДОЗЫ АНТИБИОТИКОВ

Приготовить флакон с антибиотиком, растворитель, спирт.

Проверить целостность упаковки и срок годности.

Уточнить дозу антибиотика на упаковке.

Рассчитать необходимое количество растворителя (0,25% новокаина, 0,9% хлорида натрия, дистиллированная вода):

1 млн. ЕД, 100 мг, 1 г. } 10 мл растворителя

500 тыс. ЕД, 500 мг, 0,5 г. } 5 мл растворителя

250 тыс. ЕД, 250 мг, 0,25 г. } 2,5 мл растворителя

0,2 г. - 2 мл растворителя

Получается, что в 1 мл. р-ра содержится 100 тыс. ЕД (100 мг) лекарственного вещества, а 0,1 мл р-ра содержит 10 тыс. ЕД (10 мг).

Вымыть руки.

Надеть перчатки.

Приготовить стерильный лоток.

Развести антибиотик во флаконе рассчитанным количеством растворителя.

Рассчитать количество р-ра на одну инъекцию:

Например: 170 тыс. ЕД пенициллина

 100 тыс. ЕД – 1 мл

х = (170 000 × 1) : 100 000 = 1,7 мл.

170 тыс. ЕД – х

Набрать в шприц необходимое количество антибиотика.

5.Цефиксим (Супракс) внутрь детям до 12 лет по 8 мг/кг/сут. Форма выпуска детская суспензия 60 мл с клубничным вкусом, содержит 100 мг цефиксима в

5мл готовой суспензии. Расчет дозы: примерная масса тела по формуле 10,5 + 2хп = 10,5 + 2х11 = 32,5 кг х 8 мг = 260 мг = 13 мл 1 раз в день после еды 7-

10дней.

Задача №24

Ребенок 3 лет, оставленный без присмотра матери, опрокинул на себя кипящее масло с плиты. Мать вызвала «Скорую помощь», которая прибыла

56

через 10 минут. При осмотре: ребенок в сознании, психомоторное возбуждение, крик. На коже лица, шеи и правой руки небольшие участки гиперемии. Местами отмечается гибель эпидермиса с образованием пузырей. При прикосновении ватным шариком к поврежденной поверхности резкая боль, частота дыхания 26 в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения с частотой 120 ударов в мин. АД 100/50 мм. рт. ст.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь?

4.Покажите на фантоме правила наложения асептической повязки на рану.

5.Рассчитайте дозу наркотического обезболивающего средства (1% р-р

промедола) для в/мышечной инъекции. Ответы:

1.Термический ожог (кипящее масло) лица, шеи, правой руки 2 степени.

2.Госпитализация в ожоговое отделение.

3.Обеспечение проходимости дыхательных путей при их ожоге. Определение адекватности кровообращения. Обезболивание: анальгин 10-15 мг/кг внутримышечно, трамал 1-2 мг/кг (промедол 1% - 0,1 мл/год жизни) внутримышечно. От возбуждения ввести реланиум 1 мл. Ожоги обрызгать аэрозолью лидокаина, накрыть асептической повязкой.

4.Основной принцип - остановить процесс. Снять одежду, которая соприкасается с ожоговой поверхностью (после проведения обезболивания). Промывание ожоговых ран проточной водой (5-10 мин). Закрыть рану салфетками (стерильной пеленкой), смоченными смесью фурациллина и 0,25% новокаина в соотношении 1:1. При отсутствии растворов рану закрыть стерильным материалом (пеленкой, полотенцем, салфеткой и т.д.). При ожогах глаз промывание лучше производить изотоническим раствором, после чего закапать в глаза местные анестетики. При ожогах дыхательных путей обязательно введение кортикостероидов (преднизолон 2-3 мг/кг внутримышечно).

5.1% р-р промедола 0,1 мл/год жизни = 0,3 мл в/мышечно.

Задача №25

К мальчику 9 лет вызвана скорая помощь. Состояние ребенка тяжелое, спутанность сознания, цианоз, одышка экспираторного характера с частотой дыхания до 60 в 1 мин, обильное выделение пенистой мокроты розового цвета, частота сердечных сокращений 140 уд/мин, пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие. В легких на фоне жесткого дыхания обилие влажных разнокалиберных хрипов. От ребенка исходит резкий запах бензина.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь?

4.Покажите технику подготовки системы для в/венного капельного вливания.

57

5.Проведите расчет коллоидов на догоспитальном этапе ребенку с учетом степени шока.

Ответы:

1.Острое отравление парами бензина? Отек легких. Шок 2 ст.

2.Срочная госпитализация в отделение реанимации на носилках, инфузионная терапия, контроль АД.

3.Оксигенация увлажненным кислородом, применение лазикса, пеногасителей, адреналина, инфузионная терапия.

4-5. Объем коллоидов 400-600 мл. При падении АД (шок 2 степени) - в/венно капельно со скоростью 5-15 мг/кг/минуту добутамина гидрохлорида и р-р адреналина гидрохлорида 0,1% 0,1 мг/кг/час. (0,05 мл на год жизни - разовая доза).

Задача №26

В травпункт обратились родители 2-х летнего мальчика, обнаружившие инородное тело (бусинку) в носу у ребенка.

1.Ваш предварительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь?

4.Покажите на фантоме технику удаления бусины из носа?

5.Выпишите рецепт на капли в нос (називин).

Ответы:

1.Инородное тело верхних дыхательных путей.

2.Транспортировка в положении полусидя. При неуспешности удаления бусины крючком госпитализировать ребенка в ЛОР отделение.

3.Удалить бусину аккуратно с помощью крючка.

4.Зафиксировать ребенка в положении сидя, взять стерильный крючок, аккуратно попытаться удалить бусину наружу.

5.Rp.: Sol. Oximetasolini 0,025% – 10 ml

D.S. По 1 капле 2 раза в сутки в обе ноздри

Задача №27

Вызов на дом к ребенку 12 лет с жалобами на резкую слабость и тошноту. Накануне и сегодня утром у мальчика был дегтеобразный стул. При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки резко бледные, холодный лоб. Пульс 120 ударов в минуту, АД 80/30 мм рт. ст., Нв 40 г/л.

1.Ваш предварительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь?

4.Покажите на фантоме симптомы «острого живота».

5.Рассчитайте степень шока по Альговеру и предполагаемую кровопотерю.

Ответы:

1. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Шок 2 степени.

58

2.Холод на живот, голод, инфузионная терапия, поддержка АД (адреналин. добутамин), срочная госпитализация на носилках (ноги приподнять на 30°, голову повернуть на бок) в детское хирургическое отделение. Экстренная операция.

3.Инфузионная терапия, адреналин. Добутамин. Аминокапроновая кислота в/венно капельно.

4.Напряжение брюшной стенки - постоянный признак и его можно обнаружить следующей методикой пальпации: ребенок находится в обычном положении на спине; врач кладет правую кисть на левую сторону, левую - на правую половину живота так, чтобы пальцы, сложенные вместе, располагались на подвздошных областях; делается самое незначительное одновременное (или попеременное) и с одинаковой силой давление на обе половины живота ребенка, особенно незаменим этот прием при обследовании детей раннего возраста. У детей с острым аппендицитом болезненность при пальпации определяется уже в первые часы заболевания. Обычно местонахождение ее соответствует расположению червеобразного отростка. При разлитом перитоните болезненность определяется на всем протяжении брюшной стенки. Из множества болевых симптомов у детей весьма ценными являются симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка. У детей раннего возраста о позитивности симптома Щеткина-Блюмберга можно судить по мимике, вскрикиванию, по движению рук ребенка, стремящихся защитить живот. Если определение этого симптома проводится во время сна, то при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок или просыпается, или болезненно реагирует, продолжая спать.

5.Шоковый индекс Альговера = Пульс/АД систолическое = 120/80 = 1,5. Предполагаемая кровопотеря 1,5 литра. Шок 2 степени.

Задача №28

Осмотр новорожденного в машине скорой помощи. Мальчик от 2 беременности (1-я закончилась медицинским абортом), протекавшей с ОРВИ в 26 недель (лечение симптоматическое), угрозой прерывания беременности на сроке 32 недели. Матери 24 года, страдает хронически тонзиллитом, Роды на 36 неделе беременности, стремительные, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, проводились реанимационные мероприятия. Состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики (синдром угнетения). К груди не приложен.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь?

4.Укажите факторы риска у данного ребенка, по каким заболеваниям ребенок угрожаем?

5.Покажите на фантоме оценку новорожденного по шкале Апгар. Ответы:

59

1.Живой новорожденный мальчик. Недоношенность 36 недель. Перинатальное поражение ЦНС (синдром угнетения).

2.Первичный туалет новорожденного, кислородотерапия, тепловая цепочка, срочная госпитализация с мамой в родильный дом.

3.Реанимационные мероприятия согласно Национальному протоколу.

4.мед. аборт, ОРВИ в 26 недель, угроза прерывания беременности на сроке

32недели, преждевременные роды на сроке 36 недель, стремительные роды, оценка по шкале Апгар 6 баллов на 1-й минуте, тяжесть синдрома нарушения мозгового кровообращения, хронический тонзиллит у матери. Ребенок угрожаем по частым ОРВИ, патологии ЦНС, рахиту, анемии, дистрофии, гнойно-септическим заболеваниям.

5.Шкала Апгар названа по имени ее создателя - американского доктора Вирджинии Апгар. С ее помощью по цифровым показателям оценивается в родильном зале состояние только что родившегося ребенка, а также вероятность развития у него неврологических нарушений. Оценка состояния ребенка проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (цвет кожных покровов, дыхание, сердцебиение, мышечный тонус, рефлекторная реакция). Максимальное значение составляет 2 балла по каждому признаку и выражается в виде дроби, числитель которой – данные на 1-й минуте, знаменатель - на 5-й минуте. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8/10 баллов.

Шкала Апгар

Признаки		Баллы
	0	1	2
Дыхание	Отсутствует	Слабый крик, редкие	Громкий крик.
		единичные	Ритмичное дыхание
		дыхательные
		движения
Сердцебиение	Отсутствует	Менее 100 в минуту	Более 100 в минуту
Окраска кожи	Общий цианоз	Туловище розовое,	Розовая
	или бледность	конечности
	кожи	цианотичные
Мышечный тонус	Отсутствует	Некоторое сгибание	Активные движения
		конечностей
Рефлексы (ответ при	Отсутствует	Гримаса боли	Крик, движения
надавливании
на пятку)

Задача №29

У мальчика 4 лет после перенесенного ОРВИ через 2-3 недели появилась вялость, общее недомогание, повышенная жажда, учащенное мочеиспускание, снизился аппетит, стал худеть. Анализ крови натощак – глюкоза 20,5 ммоль/л.

1. Ваш предположительный синдромный диагноз?

60