Галактионова М.Ю., Гордиец А.В. Помощник врача (фельдшера) скорой помощи 2012

4.Покажите на манекене методику промывания желудка.

5.Рассчитайте дозу преднизолона для ребенка в инъекциях. Ответы:

1.Острая аллергическая реакция на продукты, отек Квинке верхней губы, крапивница.

2.Водно-чайная пауза на 6-12 часов, промывание желудка, очистительная клизма, дача сорбентов, медикаментозная терапия: ГКС, антигистаминные препараты, наблюдение.

3.Неотложная помощь:

0,4% р-р дексаметазона (в 1 мл - 4 мг) либо 3% р-р преднизолона 5-10 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) в/венно или в/мышечно.

антигистаминные препараты - тавегил в/мышечно 0,025 мг/кг; в/мышечно 2% р-р супрастина 0,5-1,0-2,0 мл.

при бронхоспазме ингаляции ГКС и β2 адреномиметиков (беротек, беродуал) 1-2 дозы, кислородотерапия.

готовность к коникотомии и ИВЛ.

орошение слизистой оболочки гортани 0,1% р-ром адреналина гидрохлорида 0,3-0,5 мл на 10мл 0,9% натрия хлорида.

4.Зондовое промывание желудка следует проводить на месте происшествия, при поступлении ребенка в стационар и через 2-3 часа повторно. Промывание желудка проводят после вызывания рвоты. Предпочтительное положение пациента при зондовом промывании: сидя. При нарушении сознания - лежа, голова повернута на бок. В качестве отмывающей жидкости используется вода комнатной температуры. Разовый объем жидкости составляет 350 мл, суммарный 5 литров (до чистых вод).

Техника промывания желудка с помощью зонда:

Приготовить все необходимое: толстый желудочный зонд (у маленьких детей – тонкий зонд), воронку, полотенце, шприц Жане, салфетки, емкость с водой комнатной температуры, кружку, емкость для слива промывных вод, перчатки, 2 фартука, стерильную банку с крышкой. Измерить вводимую в желудок часть зонда – от резцов до пупка, добавив длину ладони пациента.

Надеть фартуки на себя и на пациента.

Ввести зонд, смоченный водой, в желудок до отметки.

Опустить воронку до уровня желудка и налить в нее разовый объем воды.

Медленно поднять воронку вверх, чтобы вода достигла устья воронки.

Опустить воронку до уровня колен, вылить содержимое в стерильную банку для бактериологического и химического анализа.

Повторить пункты 5,6,7 до чистых промывных вод.

После промывания желудка по зонду вводится энтеросорбент (полифепан – 1 ч.л. на год жизни = 5 ч.л. или другой сорбент).

Извлечь зонд из желудка, провести обработку всех предметов.

41

5. 3% р-р преднизолона 5-10 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) в/мышечно или в/ венно. Примерная масса ребенка в 5 лет по формуле 10,5 + 2хп = 10,5 + 10 = 20,5 кг. Доза преднизолона 5 мг х 20,5 кг = 102,5 мг = 3,5 мл.

Задача №10

Ребенка 13 лет на даче в ногу укусила гадюка. При осмотре состояние тяжелое, сознание спутанное, выраженная боль в правой нижней конечности, отек синюшного цвета, видны кровоточащие ранки в месте укуса, бледность кожных покровов, холодный пот, геморрагические высыпания, тахикардия, повышение АД до 150/90 мм.рт.ст.

1.Какое действие оказывает на организм яд гадюки?

2.Тактика?

3.Принципы оказания неотложной помощи?

4.Покажите на манекене принципы иммобилизации конечности.

5.Выпишите рецепт на р-р супрастина. Ответы:

1.Яд гадюковых – геморрагического, отечно-некротического и тромбообразующего действия.

2.Госпитализировать экстренно в хирургическое отделение на носилках,

лежа.

3.Неотложная помощь:

Ребенка уложить в горизонтальное положение.

Категорически нельзя накладывать жгут на поврежденную конечность выше места укуса при при укусе гадюки, щитомордника, т.к. усиливает геморрагический некроз!

При возможности в первые 10 минут из места укуса выдавить яд.

3% р-р преднизолона 2-3 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) в/в или 0,4% р-р дексаметазона (в 1 мл - 4 мг);.

В/в 2% р-р супрастина 0,5-1,0-2,0 мл.

Асептическая повязка, иммобилизация конечности, местно холод.

Противозмеиная сыворотка.

4.Транспортная иммобилизация - это создание неподвижности или уменьшение подвижности поврежденных частей тела на время транспортировки с места получения травмы до больницы.

Принципы транспортной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше.

Из движения обязательно выключается 2 соседних сустава, иногда и 3.

Накладывается стерильная повязка и конечность фиксируется в среднефизиологическом положении.

Применяются шины для конечностей (вакуумные, надувные, лестничные, шины Дитерихса).

5.Rp.: Sol. Suprastini 2% – 1 ml D. t. d. N.10 in amp.

S. Вводить по 2 мл внутримышечно.

42

Задача №11

У ребенка 6 лет в детском саду во время приема твердой пищи внезапно появился приступообразный кашель, затрудненное дыхание с быстрым развитием асфиксии, ребенок потерял сознание.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложная помощь.

4.Покажите на манекене прием Хаймлиха.

5.Покажите на манекене технику коникотомии. Ответы:

1.Инородное тело дыхательных путей. Асфиксия.

2.Если пострадавший в состоянии кашлять, дышать или говорить, не следует осуществлять попытки, направленные на извлечение инородного тела. Ребенок должен быть госпитализирован экстренно по скорой помощи в ЛОР-отделение.

3.Проводится прием Хаймлиха. В случае отсутствия эффекта - вторичные действия - провести прямую фарингоскопию/ларингоскопию (с помощью ларингоскопа) и удалить инородное тело корнцангом. При невозможности этих действий, выполнить коникотомию. Если состояние ребенка не улучшается, а инородное тело дыхательных путей не обнаружено, то при ларингоскопии - интубация трахеи. При необходимости проведение ИВЛ. Госпитализация в реанимационное отделение.

4.Первичное неотложное действие - прием Хаймлиха (Heimlich) в положении лежа на спине: резкое сдавливание нижнего отдела грудной клетки в сочетании с толчком в подложечную область (в диафрагму). Прием рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Необходимо осматривать полость рта после приема Хаймлиха для удаления инородного тела.

5.Коникотомия проводится при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы гортани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза гортани. Для проведения коникотомии используются специальные коникотомы.

Техника выполнения коникотомии:

 Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связкамембрана.

 Над этой связкой делается небольшой (до 1см.) разрез кожи.  Острым концом коникотома прокалывается связка.

 Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воздуха.

 Извлекают мандрен и фиксируют трубку.

В исключительных случаях - при отсутствии коникотомов допустимо использование 3-4 игл с большим просветом (типа Дюфо), которые вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента.

43

Задача №12

Мальчик 10 лет при купании в холодной реке стал тонуть. Был поднят спасателем со дна водоема через 3 минуты в состоянии клинической смерти.

1.Что такое клиническая смерть?

2.Принципы СЛР.

3.Тактика?

4.Условия транспортировки?

5.Покажите на манекене технику проведения СЛР. Ответ:

1.Для установления факта клинической смерти достаточно трех признаков:  Потеря сознания.

 Отсутствие дыхания или подвздохи.  Отсутствие пульса на сонных артериях.

Расширение зрачка является дополнительным признаком и не всегда

быстро проявляется. Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата СЛР. От момента остановки сердца до начала базовой СЛР должно пройти не более 2 минут.

2.Принципы проведения СЛР:

Немедленное начало - сразу после установления диагноза клинической смерти.

Непрерывное проведение до восстановления кровообращения и дыхания.

Постоянный контроль за эффективностью СЛР (пульс на сонной артерии, экскурсии грудной клетки).

3.Вызов реанимационной скорой помощи, госпитализация ребенка в реанимационное отделение.

4.На носилках, лежа на спине, голову повернуть в бок, контроль АД, дыхания, ЧСС.

5.Техника проведения СЛР:

Зафиксировать время наступления клинической смерти и время начала СЛР, позвать на помощь, вызвать реанимационную бригаду на себя.

Удаление жидкости из ротовой полости и глотки.

Тройной прием Сафара.

ИВЛ осуществляется в первый момент аспираторными методами, чаще «ото рта ко рту» (желательно использование различных устройств -

лицевые маски, воздуховоды, «ключ жизни»). Непрямой (закрытый) массаж сердца. Соотношение ЧСС/дыхание = 15/2 (при 2 реаниматорах) или 30:2 (при 1 реаниматоре).

Медикаментозная терапия. Адреналин вводится через 1-3 минуты после начала СЛР. Доза для внутривенного введения 0,02 мг/кг. Препарат разводится гипертоническим раствором (1 мл/год жизни) и вводится быстро (толчком). При отсутствии сведений о массе - ориентировочная доза 0,1 мл - 0,1% раствора на 1 год жизни. Для внутри гортанного (внутритрахеального) введения - доза увеличивается в 2 раза и препарат разводится изотоническим раствором (1 мл/год).

44

Повторно адреналин вводится каждые 3-5 мин СЛР. Атропин вводится одновременно с адреналином в той же дозе.

Задача №13

Вызов бригады скорой помощи на городской пляж. Мальчик 6 лет длительно находился на солнце без панамки. Пожаловался на головную боль, головокружение, тошноту. При осмотре кожные покровы горячие, температура тела 38,5ºС, ЧСС 120 в минуту, АД 80/50 мм. рт. ст., вялый.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Тактика?

3.Неотложные мероприятия.

4.Покажите на фантоме технику подкожной инъекции.

5.Выпишите рецепт на р-р анальгина для в/мышечной инъекции. Ответы:

1.Солнечный удар. «Розовая» лихорадка. Шок 1 ст.

2.При тяжелой форме перегревания (кома) – доставка в стационар, на носилках, лежа. При успешной терапии и стабилизации состоянии – рекомендации по дальнейшему поведению.

3.Вынести из жаркого помещения, перенести в тень, для исключения инфаркта миокарда – ЭКГ. Обернуть тело простыней, смоченной холодной водой. Напоить холодной водой, лучше минеральной, или питьевой с добавлением калий-содержащих препаратов (регидрон, калия хлорид, панангин). Оксигенотерапия. Сульфокамфокаин 10% 0,5-1,0-1,5-2,0 мл (по возрасту) п/кожно или в/мышечно. При головной боли р-р анальгина 50% 1-2 мл в/мышечно. При судорогах седуксен (аналоги) 0,5% 0,5-2,0 мл в/мышечно. При гипотензии – глюкоза 5% р-р 200 мл с добавлением калия хлорида 10% 4 мл. или полиионный р-р в/в капельно до стабилизации АД.

4. Техника подкожной инъекции: Проводятся иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются из подкожной клетчатки.

Наиболее удобными участками для подкожного введения являются:

Наружная поверхность плеча

Подлопаточное пространство

Передненаружная поверхность бедра

Боковая поверхность брюшной стенки

Нижняя часть подмышечной области

Тщательно вымыть руки с мылом и надеть медицинские перчатки.

Обработать перчатки тампоном с 70º спиртом.

При сборке одноразового шприца не прикасаться к канюле при присоединении иглы.

Перед набором лекарственного средства в шприц проверить название препарата, дозу, срок годности.

При набирании лекарственного вещества из ампулы или флакона их необходимо двукратно обрабатывать ватными тампонами с 70º спиртом.

45

Иглу, используемую для прокола резиновой пробки флакона, нельзя использовать для инъекций.

Перед инъекцией необходимо двукратно обрабатывать место инъекции ватными тампонами с 70º спиртом.

Набрать дозу лекарства.

Соберите левой рукой кожу в складку треугольной формы, основанием

вниз.

Введите иглу под углом 45º в основание кожной складки на глубину 1- 2 см (2/3 длины иглы), придерживая указательным пальцем канюлю иглы.

Перенесите левую руку на поршень и введите лекарственное средство (не перекладывая шприц из одной руки в другую).

Извлеките иглу.

Прижмите место укола ватным шариком со спиртом.

Опустите ватный шарик, иглу, разобранный шприц, перчатки в емкости с дезинфицирующими растворами.

Вымыть руки с мылом.

5. Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Внутримышечно по 1 мл.

Задача №14

Мальчик 3 лет съел неизвестное количество таблеток. Родители, обратив внимание на заторможенность и неадекватное поведение ребенка, вызвали «Скорую помощь». Бабушка ребенка страдает бессонницей и принимает для лечения барбитураты. Общее состояние ребенка тяжелое. Сомналентность, оценка по шкале Глазго 10 баллов. Зрачки сужены. Периодически судороги, с преобладанием клонического компонента. Кожные покровы бледные. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное с частотой 40 в минуту. Аускультативно на фоне легочного дыхания выслушивается небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца резко ослаблены. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 60 в мин. АД 70/20 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень +1см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Не мочился.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Объясните оценку мозговых ком по шкале Глазго на фантоме.

3.Тактика?

4.Неотложная помощь.

5.Объясните расчет дозы добутамина.

Ответы:

1.Отравление неизвестными таблетками (предположительно барбитураты). Прекома. Судорожный синдром. Шок 2 степени. Анурия.

2.Оценка степени угнетения сознания по шкале мозговых ком Глазго.

Шкала используется для установления и фиксирования уровня сознания и соответствующих изменений, отмечаются следующие три момента в поведении пациента: реакцию открывания глаз, речевые и двигательные

46

реакции. За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз количество баллов составляет от 1 до 4, в тесте речевых реакций - от 1 до 5, а тесте на двигательные реакции – от 1 до 6 баллов. Оценка по шкале комы Глазго: сумма баллов 15 - ясное сознание, 13-

14- оглушение, 9-12 - сопор, 4-8 – кома, 3 балла – смерть мозга. Рекомендации:

Шкалу нельзя применять для оценки сознания пациентов, находящихся в состоянии медикаментозной седации, а также у пациентов, которым были введены до этого миорелаксанты.

Стандартным методом болевой стимуляции является надавливание тупым концом ручки или неврологического молоточка в супраорбитальной области или на основании ногтевого ложа.

Открывание глаз на звук означает открывание глаз на любой звук, а не на конкретную команду.

При исследовании открывания глаз на боль стандартным стимулом является надавливание на основании ногтевого ложа.

Шкала Глазго (оценка мозговых ком)

	Признак	Реакция	Баллы
	Открывание глаз	Спонтанное.	4
		На обращенную речь	3
		На болевой раздражитель	2
		Отсутствует	1
		Правильная речь.	5
	Речевая реакция	Спутанная речь	4
		Непонятные слова	3
		Нечленораздельные звуки	2
		Отсутствует	1
		Выполняет команды	6
	Двигательная реакция	Отталкивает болевой раздражитель	5
		Отдергивает конечность на боль	4
		Тоническое сгибание на боль.	3
		Тоническое разгибание на боль	2
		Отсутствует	1

3. Изъятие для анализа пузырька с лекарством бабушки. Промывание желудка зондом, сбор промывных вод для анализа принятых таблеток, 47

ведение сорбентов, инфузионная терапия, срочная госпитализация в реанимационное отделение, лежа на носилках, голова повернута на бок. Контроль АД.

4.Противосудорожные препараты. Промывание желудка, введение полифепана или активированного угля. В/венно капельно введение коллоидов и кристаллоидов, адреналина.

5.Один флакон содержит 250 мг добутамина в виде порошка для инъекций. Одна ампула содержит 250 мг добутамина в составе р-ра для инфузий. Добутамин Гексал является преимущественнно агонистом бета-1- адренорецепторов и мягким агонистом альфа-1 и бета-2- адренорецепторов. Основное фармакологическое действие: кардиостимулирующее. Инотропное средство с прямым эффектом. Препарат непосредственно стимулирует бета- 1-адренорецепторы сердца, тем самым, повышая сократимость миокарда и ударный объем сердца, что приводит к увеличению минутного объема сердца (МОС). Коронарный кровоток и потребление миокардом кислорода также возрастает. АДс и пульсовое давление могут повышаться в связи с увеличением МОС. Улучшается почечный кровоток, диурез, облегчает проведение в предсердно-желудочковом узле. Эффект развивается через 1-2 минуты после начала в/в инфузии. Длительность действия в среднем составляет менее 5 минут. Метаболизируется в печени, выводится почками. Режим дозирования: Индивидуальный, в зависимости от тяжести. Детям: вводят в/в кап. со скоростью 5-20 мкг/кг/мин. Предпочтительно введение в

виде непрерывной инфузии в центральную вену с использованием различных дозирующих устройств (инфузатор, перфузор, «дози-флоу»).

Следует иметь в виду, что:

Концентрация вводимого р-ра зависит от необходимых больному доз и объема жидкости, но не должна превышать 5 мг добутамина в 1 мл.

Р-ры должны быть использованы в течение 24 часов.

Следует избегать замораживания р-ра.

Розовый цвет р-ра свидетельствует о легком окислении препарата без потери активности, если введение происходит в рекомендуемые сроки.

Добутамин для инъекций нельзя смешивать в одном р-ре и вводить в

одной системе с другими лекарственными средствами.

Добутамин несовместим с щелочными р-ми и растворителями, содержащими натрия бисульфат или этанол.

Задача №15

Вызов бригады «Скорой помощи» к мальчику 6 лет, вынесенному спасателем из горящей квартиры. Общее состояние тяжелое, ребенок без сознания. Оценка комы по шкале Глазго 8 баллов. Эритема кожных покровов, вишневая окраска слизистых. Поверхностные ожоги кожи лица, обгоревшие брови и ресницы. Имеется спазм жевательной мускулатуры. Отдышка смешанного характера, затруднение вдоха, ослабление дыхательных шумов над легкими, над всеми легочными полями и выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС

48

140 уд/мин. АД 80/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Оцените характер и степени шока на фантоме.

3.Рассчитайте индекс Альговера.

4.Тактика?

5.Неотложные мероприятия. Ответы:

1.Ожоги кожи, слизистых, дыхательных путей. Отравление угарным газом. Шок 2 степени.

2.Шок характеризуется резким снижением перфузии тканей, что без адекватного лечения быстро приводит к генерализованному нарушению функции клеток и смерти.

Основные симптомы шока:

Холодная, бледная, влажная кожа.

Симптом «белого пятна» - замедленное наполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 секунд).

Тахикардия.

Вначале возбуждение, потом заторможенность.

Снижение систолического АД 100 мм рт.ст.

Уменьшение пульсового давления 20 мм рт.ст.

Снижение диуреза (олигоили анурия).

3.Примерное определение величины кровопотери возможно у пациентов по «индексу шока» (Allgower). Этот индекс получается от деления частоты пульса за минуту на величину систолического АД. Индекс также указывает на степень тяжести шока при кровопотере.

Шоковый индекс (Альговера)

	Индекс шока			Кровопотеря, л.			Степень шока
	0,5			Нет				Норма
	1			1 л.			1- я степень
	1,5			1,5 л.			2-я степень
	2			2 л.			3-я степень
			Характеристика		степеней		шока
	Степень	шока	и
	соответствующее		ей		Клинические признаки
	снижение ОЦК
	Централизация			Психомоторное	возбуждение,			реже	-
	кровообращения		до	заторможенность;
	25% ОЦК			Систолическое АД в норме.
				Уменьшение пульсового давления.
				Кожа бледная.
				Тахикардия до 150% от нормы.

49

Переходная до	35%	Ребенок заторможен.
ОЦК		Систолическое АД снижено, но выше 60 мм рт.ст.
		Симптом «белого пятна» 3-5 с.
		Кожа резко бледная, акроцианоз.
		Тахикардия более 150% от нормы.
Децентрализация		Сопор, кома.
кровообращения		Систолическое АД 60 мм рт. ст. и ниже
более 35% ОЦК		Симптом «белого пятна» более 5 с.
		Кожа бледная, цианотичная.
		Часто отсутствие пульса на лучевой артерии.

4-5. Оксигенотерапия, инфузионная терапия, адреналин, ГКС, обезболивание (ненаркотические анальгетики), контроль АД, завернуть в стерильную простыню, срочная госпитализация в ожоговое отделение.

Задача №16

Вызов реанимационной бригады «Скорой помощи» на дорожнотранспортное происшествие. Мальчик 9 лет сбит автомашиной. Общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное с частотой 44 в минуту. При аускультации легких дыхание слева не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторно границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. Пульс слабого наполнения и напряжения с частотой 140 в минуту. АД 70/20 мм рт.ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.

1.Ваш предположительный синдромный диагноз?

2.Степень шока по шкале Альговера.

3.Тактика?

4.Неотложные мероприятия.

5.Покажите на фантоме технику транспортной иммобилизации при переломе верхней трети бедра.

Ответы:

1.Политравма. Сопор. Носовое кровотечение. Закрытые переломы 6-7-8 ребер слева? Закрытый перелом верхней трети бедра справа? Травма печени? Травма почек, мочевого пузыря? Внутреннее кровотечение. Шок 3 степени.

2.140/70 = 2. По таблице получается 3-я степень шока, предполагаемая кровопотеря больше 2 литров крови.

3-4. Инфузионная терапия в 2 вены (коллоиды и кристаллоиды), адреналин, ненаркотические анальгетики, иммобилизация, холод на нос, на живот.

50