- •4. Пальчун в.Т., Крюков а.И. Оториноларингология. М., 1997. С. 363-395
- •Модуль Змістовний модуль 3 Практичне заняття №11
- •II. Відшукайте всі правильні відповіді на запитання.
- •III Знайдіть помилку у відповідях на запитання.
- •V. Зміст навчання гострий фарингіт
- •Первинні ангіни
- •Вторинні ангіни Моноцитарна ангіна
- •Агранулоцитарна ангіна
- •Ангіна у хворих на лейкоз
- •Ускладнення ангін
- •Паратонзиліт
- •Загорловий абсцес
- •Бічний горловий абсцес
- •Дифтерія горла
- •Vі. Орієнтована основа дії
- •VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань. Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.
- •Vііі. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття
- •II. Відшукайте всі правильні відповіді на запитання.
- •III Знайдіть помилку у відповідях на запитання.
- •Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.
V. Зміст навчання гострий фарингіт
Гостре запалення слизової оболонки горла рідко буває ізольованим. Часто воно поєднується з гострим ринітом, ангіною, ларингітом. Гострий фарингіт часто буває симптомом ГРВЗ, скарлатини, кору тощо.
Етіологія. Ізольований гострий фарингіт може виникнути після загального чи місцевого переохолодження, від прийому гострих продуктів харчування, в робітників, які тільки що почали працювати на шкідливих хімічних підприємствах.
Клініка. У більшості хворих загальний стан страждає мало. Температура тіла буває нормальною або субфебрильною. Тільки в дітей вона може досягати високих цифр. Хворі скаржаться на відчуття сухості, дряпання та болю в горлі, котрі посилюються під час ковтання і можуть віддавати у вуха. Іноді спостерігається відчуття закладання вух, погіршення слуху у зв'язку з набряком слизової оболонки горлових отворів слухових труб. Біль у горлі зменшується після вживання теплих, нсподразнюючих страв.
Фарингоскопічна картина характеризується наявністю сли-їо-гнійних виділень на задній стінці горла, гіперемії та набряку слизо-иої оболонки, які переходять зі стінок горла на задні піднебінні дужки ні язичок. Лімфаденоїдні фолікули задньої стінки горла гіпе-рсмійовані, набряклі, збільшені, чітко виступають під слизовою оболонкою. Можуть бути збільшені регіонарні лімфовузли.
Лікування. Необхідно виключити їжу, що подразнює слизову оболонку горла. Навіть без лікування через 3—5 днів настає одужання. Можна проводити інгаляції або пульверизацію горла лужними розчинами, 5% розчином альбуциду або антибіотиками. Призначають аерозолі (каметон, інгаліпт, пропазол, інгакамф тощо), смоктальні таблетки (фалімінт, фарингосепт), дезінфікуючі полоскання (фурацилін, етакридину лактат, настої лікарських рослин). Тільки за умови високої температури тіла призначають антибіотики та жарознижувальні препарати.
Гострі тонзиліти
Первинні: катаральна, лакунарна, фолікулярна, виразково-плівчаста ангіна.
Вторинні:
а) у разі гострих інфекційних захворювань — дифтерії, скарлатини, туляремії, черевного тифу;
б)у разі захворювань системи крові — інфекційного мононуклеозу, агранулоцитозу, аліментарно-токсичної алейкемії, лейкозу.
Первинні ангіни
Серед гострих тонзилітів найчастіше зустрічаються катаральна, лакунарна та фолікулярна ангіни. Вони складають 50—60 випадків ні1000 населення за рік, особливо часто хворіють діти у віці від 3 до 7 років. Ці ангіни часто називають неспецифічними, тому що вони спричинюються банальною мікрофлорою.
Етіологія неспецифічних ангін. Найчастіше збудником ангіни є р-гемолітичний стрептокок групи А, який може проникнути в мигдалики від хворої людини повітряно-крапельним шляхом або під час користування загальним посудом, рушником. Описано епідемічний спалах ангіни внаслідок зараження молока на молокозаводі.
Дуже часто ангіна може розвинутися за умови активізації аутоінфекції, що міститься в криптах мигдаликів у здорових осіб. Крім інфекції, важливе значення мають умови, що призводять до зниження реактивності організму. Це, зокрема, загальне охолодження, охолодження нижніх кінцівок, вживання холодних напоїв або продуктів. У виникненні ангіни має значення екзогенний або ендогенний гіповітаміноз, перевтома.
Патогенез. За умови розвитку запального процесу в мигдаликах відбувається всмоктування в кров токсинів та продуктів запальної ре-пкції, що сприяє виникненню лихоманки та ознак інтоксикації. Всмоктування білкових речовин і токсинів може спричинити алергію, котра відіграє важливу роль у розвитку багатьох ускладнень.
Втягування в запальний процес нервових закінчень та нервових стовбурів мигдаликів пояснює виникнення болю в горлі та порушення функціонального стану низки органів і систем, у першу чергу серця та нирок.
Патологічна анатомія. З розвитком ангіни в мигдаликах спостерігається розширення кровоносних та лімфатичних судин, що супроводжується порушенням проникності їх стінок, набряком тканин. Унаслідок цього мигдалики збільшуються.
У хворих на катаральну ангіну поверхня мигдаликів гіпе-рсмійована, вкрита рідкими виділеннями. Шар епітелію інфільтро-йймий лімфоцитами. Епітелій розрихлений, особливо в криптах, де-І'кнамований. У хворих із фолікулярною ангіною в паренхімі мигдаликів виявляються більш глибокі зміни. Спостерігаються дрібноклітинні інфільтрати в лімфатичних фолікулах, у частини з иич розвивається некроз. Якщо такі фолікули розміщуються під риі гелієм, вони просвічуються у вигляді білих або жовтуватих крайок, розмір яких нагадує просяне зерно.
Лакунарна ангіна також характеризується вираженими Іміиами в мигдалика: поряд з гіперемією та набряком є поля зї інфільтрації. Покривний епітеліальний шар розрихлений, десквамований. На його поверхні, спочатку в криптах, утворюється фібринозний наліт, який складається з фібрину, лімфоцитів, лейкоцитів, злущених епітеліальних клітин. Виходячи з крипт, наліт поширюється на всю поверхню мигдаликів, зливається, вкриваючи весь мигдалик. Наліт швидко знімається, оскільки це катаральне запалення без пошкодження глибоких шарів слизової оболонки.
Клінічна картина та диференціальна діагностика
Катаральна ангіна. Перебіг катаральної ангіни порівняно легкий. Спочатку з'являється відчуття жару, дряпання, сухості і незначний біль у горлі. Хворі скаржаться на незначну слабкість, рої битість, їх турбує головний біль. У більшості хворих температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. У дітей молодшого віку катаральна ангіна часто супроводжується температурою тіла до 38 °С та вище. Під час дослідження крові виявляють незначний лейко цитоз. Під час огляду горла виявляють піднебінні мигдалики дещо збільшеними, слизова оболонка, що вкриває їх та краї піднебінних дужок, гіперемійована (мал. 79). На шиї можна пропальпувати дещо збільшені та малоболючі регіонарні лімфовузли. Тривалість захно рювання 3—5 днів.
Диференціальну діагностику варто проводити з ГРВІ або гострим фарингітом. Слід пам'ятати, що катаральна ангіна — це поверхневе чи палення піднебінних мигдаликів. Якщо у хворого підвищена темпери тура тіла, є дряпання в горлі, жар та біль у горлі, під час об'єктивного обстеження виявляється гіперемія, набряк слизової оболонки Ікч,І задньої та бічних стінок горла, піднебінних мигдаликів та дужок, то це | ГРВІ або гострий фарингіт, якщо запальний процес локалізується лише на слизовій оболонці горла.
Фолікулярна та лакунарна ангіна. Перебіг цих форм ангіни відбувається з більш виразною клінічною картиною. Пк ш короткого продромального періоду (загальне нездужання, суб* фебрилітет) протягом кількох годин у хворих підвищується -Ігм пература тіла (іноді з лихоманкою) до 38—39 °С. У осіб середні." го та похилого віку, які раніше часто хворіли на ангіщ температура тіла може бути невисокою у зв'язку з розвиі гіпореактивності організму. Хворі скаржаться на загальну слабкість, головний біль, біль у попереку, кінцівках, м'язах. У б| гатьох хворих спостерігаються виражений лейкоцитоз, звільни НІ ШОЕ, альбумінурія, гематурія.
У дітей відзначається більш тяжка картина: можуть з'явитися ознаки менінгізму, запаморочення, порушення функції травного тракту (блювання, пронос).
Фарингоскопічна картина у хворих на фолікулярну ангіну характеризується збільшенням піднебінних мигдаликів, різкою гіперемією слизової оболонки мигдаликів, дужок та прилеглих ділянок м'якого піднебіння. Крізь гіперемійовану слизову оболонку мигдаликів просвічуються, виступаючи над поверхнею, жовтуваті або жовтувато-білі крапки розміром 1—3 мм (мал. 80). Це фолікули, що нагноїлись, які прориваються через 2—3 дні, утворюючи невеликі ерозії.
У хворих на лакунарну ангіну піднебінні мигдалики збільшені, гіперемійовані. Спочатку в ділянці крипт з'являються білі фібринозні нальоти, котрі, збільшуючись у площині, зливаються і можуть вкрити весь мигдалик, не виходячи за його межі. Нальоти легко знімаються без пошкодження покривного епітелію.
Звичайно за обох форм ангіни виявляються збільшені та болючі регіонарні лімфовузли. Тривалість фолікулярної та лакунарної ангіни 5—7 днів.
Фолікулярну ангіну слід диференціювати з лептотрихозом (стара назва «фарингомікоз»). Лептотрихоз спричиняється капсульною бактерією (В. Іеріоїгіх). Захворювання характеризується тим, що на сли-'ювій оболонці, яка вкриває лімфаденоїдну тканину горла (на мигдаликах, бічних валиках, гіпертрофованих лімфаденоїдних фолікулах задньої стінки горла, язикового мигдалика), з'являються шипи з гострими кінцями, які щільно зростаються з епітеліальним покривом (мал. 81). Ці шипи складаються з ороговілого епітелію та колоній В. Іеріоігіх. Навколо цих епітеліальних шипів відсутня запальна реакція слизової оболонки. Хворі скарг не пред'являють, тому ця патологія виявляється під час профілактичних оглядів. Якщо у хворого виникає гостре запалення верхніх дихальних шляхів, підвищується температура тіла, з'являються біль та неприємні відчуття в горлі, то за наявності лептотрихозу в лікаря може виникнути припущення, що у хворого фолікулярна ангіна. У хворих із лептотрихозом епітеліальні шипи мають щільну хрящову консистенцію.
Лімфоїдні фолікули, що нагноїлися, за наявності фолікулярної ангіни стають м'якими, містяться під епітеліальним покривом. Для \Іочнення діагнозу варто зняти шип і провести мікроскопічне дослідження.
Лакунарну ангіну потрібно диференціювати з дифтерією горла
Таблиця 1. Диференціальна діагностика лакунарної ангіни та дифтерії горла
Критерії дослідження |
Лакунарна ангіна |
Дифтерія горла |
Загальний стан хворого |
Важкий, температура тіла 38 — 39 °С, хворий вередливий, вимагає до себе уваги. Шкірні покриви гіперемійовані, пітливість підвищена |
Важкий, температура тіла може бути від 37,5 до 39 °С. Хворий апатичний, млявий, просить його не турбувати. Тони серця глухі. Шкірні покриви бліді |
Фарингоскопія |
Слизова оболонка мигдаликів, дужок та м'якого піднебіння яскраво-червоного кольору. На поверхні мигдалика фібринозний наліг білого чи жовто-білого кольору, який не поширюється за межі мигдалика. Наліт легко знімається без пошкодження епітелію |
Слизова оболонка мигдаликів, дужок, м'якого піднебіння сірого кольору, набрякла. На поверхні мигдаликів фібринозний наліг брудно-сірого кольору, який поширюється на дужки, бічні стінки горла, м'яке піднебіння. Наліт важко знімається, після чого на поверхні з'являються крапельки крові |
Пальпація регіонарних лімфовузлів |
Збільшені окремі дрібні лімфовузли, болючі під час пальпації, м'якої консистенції |
За кутом нижньої щелепи пальпуються збільшені щільні лімфовузли, болючі під час пальпації. У разі токсичної дифтерії спостерігається набряк м'яких тканин шиї, який може поширитися на груди |
Мікробіологічне дослідження мазка з горла |
Паличка дифтерії не висівається |
Паличка дифтерії висівається. Бактеріоскопія мазка дозволяє отримати попередню відповідь через 1 — 2 год. Заключний негативний результат за даними посіву лікар отримує через 48 год |
Горлова ангіна, або гострий аденоїдит. Захворювання починається гостро, температура тіла може бути 39 °С та вище. Хворі скаржаться на біль та дряпання в носовій частині горла та носовій порожнині. Можуть бути слизо-гнійні виділення з носа. Часто відзначається закладання вух та погіршення слуху, оскільки розвиваються симптоми гострого катарального отиту у зв'язку з переходом запалення на слизову оболонку слухової труби. При цьому спостерігаються явища інтоксикації: загальна слабкість, біль у м'язах.
Під час передньої риноскопії слизова оболонка носа гіперемійова-на, трохи набрякла, вкрита слизо-гнійними виділеннями. Для встановлення діагнозу необхідно провести задню риноскопію. При цьому горловий мигдалик збільшений, слизова оболонка, що його вкриваг, гіперемійована, набрякла. Під слизовою оболонкою можуть бути білі чи жовті вип'ячування (фолікули, що нагноїлися) або слизова оболонка вкрита білим фібринозним нальотом. Триває горлова ангіна від 4 до 7 днів залежно від форми захворювання (катаральна, фолікулярна чи лакунарна).
Язикова ангіна найчастіше спостерігається в осіб, яким раніше було видалено піднебінні мигдалики. Хворі скаржаться на біль у горлі, що посилюється під час ковтання, розмови, висовування язика. Температура тіла може бути від субфебрильної до високої. З'являються ознаки інтоксикації. Під час фарингоскопії виражених запальних змін не виявляється. Привертає увагу різка болючість під час надавлювання на задню третину язика. Необхідно провести гіпофарингоскопію за допомогою гортанного дзеркала, під час якої добре видно язиковий мигдалик. Слизова оболонка над ним гіперемійована, набрякла. Залежно від форми ангіни можна бачити білі або жовтуваті фолікули, що нагноїлися, або на мигдалику утворився білий фібринозний наліт. Більшість хворих відзначають болючість під час надавлювання на під'язикову кістку. На шиї пальпуються збільшені та болючі регіонарні лімфовузли. Запальний процес може поширюватися на гортань та дно ротової порожнини.
Гортанна ангіна розвивається внаслідок гострого запалення лімфаденоїдної тканини в ділянці входу в гортань та в її шлуночках. Це захворювання розглядатиметься в розділі гострих запальних захворювань гортані.
Лікування неспецифічних ангін
Раціональне лікування ангін є водночас і профілактикою ревматизму та інших ускладнень.
У перші дні ангіни необхідний ліжковий режим, домашній режим без фізичного навантаження. Хворого необхідно ізолювати, виділити окремий посуд та предмети догляду. Рекомендується їжа, що не подразнює слизову оболонку ротової порожнини, молочно-рослинна, достатньої енергетичної цінності, багата на вітаміни.
Медикаментозна терапія така. Найдоцільніше призначити пеніцилін (по 500 000—1 000 000 ОД кожні 4 год) внутрішньом'язово. Якщо проводити ін'єкції немає можливості, можна призначити фено-ксиметилпеніцилін по 600 мг 5 разів на добу. У разі непереносності пеніциліну призначають інші антибіотики (дурацеф, цефазолін, еритроміцин, цепорин, олеандоміцин) у загальноприйнятих дозах або сульфаніламідні препарати (по 1 г 4 рази на день). Через 5 днів звичайний пеніцилін замінюють дюрантним препаратом біциліном. Проводять З ін'єкції біциліну-3 щотижня або одну ін'єкцію біциліну-5.
Для профілактики ревматизму використовують аспірин по 0,5 г 5 рази на день протягом 7—10 днів. Призначають полівітаміни, ан-тигістамінні препарати (діазолін, тавегіл тощо), препарати кальцію (кальцію хлорид, кальцію глюконат).
Місцево призначають теплі полоскання розчинами натрію гідрокарбонату, фурациліну, калію перманганату, перекису водню, відварів трав (календули, ромашки тощо). За наявності збільшених лімфовузлів накладають зігрівальний компрес на шию.
Профілактика. Ще з раннього дитинства варто проводити загартування організму. Заняття спортом, ранкова гімнастика, правильний режим роботи та відпочинку підвищують загальну реактивність організму та запобігають розвитку ангіни. З дитячого віку варто поступово привчати ротову порожнину до води низької температури.
Водночас необхідно активно лікувати хронічні риніт, синуїт, аде-ноїдит для відновлення носового дихання, ліквідації вогнищ інфекції. З цією метою треба проводити санацію ротової порожнини, тобто лікувати карієс зубів, хронічний стоматит.
Виразково-плівчаста ангіна
Виразково-плівчасіу ангіну вперше описав М.П.Симановський (1890). її епідемію він спостерігав у Петербурзі. 1898 р. Плаут (Ріаиі) та Венсан (Уіпсепі) виявили збудника цього захворювання, тому воно носить назву виразково-плівчастої ангіни Симановського—Плаута—Венсана.
Етіологія. Причиною захворювання є симбіоз веретеноподібної палички (В. ґизіґогтіз) та спірохети ротової порожнини (зрігосЬаеІа Ьиссаііз). Передумовами розвитку хвороби є зниження загальної та місцевої реактивності організму внаслідок аліментарної дистрофії, перенесених гострих та хронічних інфекцій, захворювань кровотворних органів, гіповітамінозу. Серед місцевих причин деякі автори виділяють каріозні зуби, гінгівіт, стоматит, ротове дихання.
Патологічна анатомія. Відзначається некроз передньої поверхні одного мигдалика з утворенням виразки, вкритої рихлою фіброзною плівкою брудно-сірого кольору з жовтуватим відтінком. По периферії некрозу є зона реактивного запалення, де виявляються збудники захворювання. Некроз та виразка поступово поглиблюються і поширюються по периферії, що може призвести до розпаду всього мигдалика та охопити прилеглі до нього тканини.
Клініка. На початку захворювання хворі скаржаться на відчуття незручності та стороннього тіла під час ковтання, слинотечу, гнильний запах із рота. Загальний стан мало змінюється. Температура тіла може бути нормальною або субфебрильною. У крові помірний лейкоцитоз зі збільшенням відсотка лімфоцитів та моноцитів. ШОЕ дещо збільшена — до 20 мм/год. Під час фарингоскопії в ділянці верхнього полюса одного з піднебінних мигдаликів виявляють сірувато-жовтий наліт, який порівняно легко знімається, та виразкову поверхню з нерівними краями, трохи кровоточиву. На боці виразки збільшені та болючі в разі пальпації регіонарні лімфовузли.
Із кожним днем виразка збільшується. У тяжких випадках можливий некроз усього мигдалика, і процес переходить на суміжні тканини. Наприкінці 2-го тижня можливе підвищення температури тіла до 38 °С та вище. При цьому різко посилюється біль у горлі. Це свідчить про приєднання банальної флори (стрептокок або стафілокок).
Тривалість захворювання від 2 до 4 тиж, але процес може затягнутися на декілька місяців.
Діагностика виразково-плівчастої ангіни грунтується на підставі типової клінічної картини та виявлення у свіжому мазку веретеноподібних паличок і спірохет. Диференціальну діагностику варто проводити з виразковою формою раку мигдаликів, дифтерією горла, сифілісом та туберкульозом.
Лікування. Призначають пеніцилін внутрішньом'язово, котрий має спірохетоцидну дію. Місцево призначають дезінфікуючі полоскання розчинами калію перманганату, перекису водню тощо. Щоденно виразку очищають від нальоту та припікають 10% розчином мідного купоросу, 10% розчином ляпісу, перекисом водню, змащують 10% розчином новарсенолу в гліцерині. Дуже важливе повноцінне харчування з достатньою кількістю вітамінів.