Основные направления патогенетической и симптоматической терапии отравлений фов

Основные направления	Группы препаратов
Нормализация гомеостаза внутриклеточного кальция	Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин и др.)
Нормализация электролитного обмена	Электролиты (препараты калия)
Устранение гипоксии	Кислородотерапия Антигипоксанты (олифен, цитохром «С») Препараты янтарной кислоты
Угнетение перекисного окисления липидов	Антиоксиданты (токоферол, аскорбат)
Защита клеток мозга от повреждения возбуждающими аминокислотами	Антагонисты глутаматных рецепторов (кеталар и др.)
Устранение психических нарушений	Нейролептики Антидепрессанты Психостимуляторы
Устранение судорожного синдрома	Противосудорожные (производные бензодиазепина; производные барбитуровой кислоты; антагонисты ВАК и т.д.)
Стимуляция дыхания	Этимизол
Поддержание сердечно-сосуди­стой деятельности	Сердечные гликозиды Вазотоники

Практически все эти меро­приятия являются неотложными, направленными на борьбу с угрожающими жизни расстройствами. В комплекс неотложных мероприятий при поражении ФОВ входят следую­щие:

— устранение дыхательных нарушений;

— поддержание деятельности сердечно-сосудистой систе­мы;

— купирование судорожного синдрома;

— предупреждение отека головного мозга;

— профилактика тяжелых осложнений, главным образом нарушений функции органов дыхания;

— общие дезинтоксикационные мероприятия.

Борьба с дыхательными расстройствами должна осущест­вляться при поражениях различной тяжести. Самыми про­стейшими рекомендациями являются снятие противогаза и очистка полости рта и носоглотки от слизи. Выполнение этих мер несколько улучшает характер дыхания и облегчает со­стояние пораженного, так как устраняется дополнительное сопротивление на вдохе и освобождается просвет воздухоносных путей. При тяжелых поражениях этих простейших средств оказывается явно недостаточно. Особенно это касает­ся паралитической стадии, когда на фоне резкого угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, а также пара­лича дыхательных мышц действие антидотов менее эффективно. В таких случаях необходимы реанимационные меро­приятия, среди которых главным является проведение ис­кусственной вентиляции легких. ИВЛ значительно повышает устойчивость дыхательного и сосудодвигательного центров к токсическому действию ФОВ, а также улучшает респирацию за счет имитации дыхательного акта, способствуя уменьшению гипоксемии и нарушений гомеостаза. При поражении ФОВ проведение ИВЛ затрудняется наличием бронхоспазма и слабостью дыхательных мышц, не обеспечи­вающих интенсивного выдоха, который при многих методах ИВЛ является пассивным. Желательны такие методы, при которых обеспечивались бы активный вдох (вдувание воздуха под давлением) и активный выдох.

Наиболее простыми общедоступными методами ИВЛ яв­ляются основанные на активном вдувании воздуха хорошо известные способы «рот ко рту» и «рот к носу». ИВЛ поражен­ным ФОВ можно проводить также с помощью S-образного воздуховода. В таком случае дистальный конец трубки вво­дят в гортань через рот, резиновый щиток для герметизации прижимают рукой к губам пострадавшего, а нос зажимают.

Наилучшими являются аппаратные методы ИВЛ (с по­мощью портативных переносных аппаратов) или проведение управляемого дыхания в стационарных условиях. Проведе­нию ИВЛ должны предшествовать обязательные в этих слу­чаях очистка дыхательных путей от секрета и слизи и меры, предупреждающие западание языка.

Из стимуляторов дыхания рекомендуется этимизол. При­менение при поражениях ФОВ цититона и лобелина не толь­ко неэффективно, но, по мнению некоторых специалистов, противопоказано, так как они усиливают перераздражение дыхательного центра, чем ускоряют его истощение.

Выполнение указанных выше рекомендаций в сочетании с антидотной терапией в большинстве случаев приводит к нормализации газового состава крови и уменьшению степени кислородного голодания тканей.

Дополнением к основным мероприятиям является оксигенотерапия. Ингаляции кислорода назначаются по показа­ниям в наиболее тяжелых случаях поражения для устране­ния гипоксии миокарда, головного мозга, почек и связанных с нею функциональных расстройств этих органов, для устра­нения возможных изменений деятельности сердца (наруше­ний ритма, возникновения фибрилляции желудочков) при массивной атропинизации. Однако вследствие ухудшения проходимости воздухоносных путей при поражении ФОВ ин­галяция кислорода недостаточно эффективна. Наилучшие ре­зультаты получаются при ингаляции кислородно-гелиевой смеси, а также при инсуфляции кислородно-воздушной смеси. Целесообразно применять кислородно-воздушную смесь при управляемом дыхании и осуществлять при этом интенсивную оксигенотерапию.

Поддержание сердечно-сосудистой деятельности также относится к неотложным мерам терапии поражений ФОВ. Это необходимо как для предупреждения острых циркуляторных расстройств и возникающей при этом циркуляторной гипоксии, так и для улучшения функции сердечной мышцы, находящейся в неблагоприятных условиях при тяжелой ин­токсикации. Проведение оксигенотерапии улучшает состоя­ние миокарда и сосудодвигательного центра. Однако в зависимости от тяжести поражения необходимо применять также и различные сердечно-сосудистые препараты: эфедрин и кор­диамин, строфантин или коргликон, а при падении артериального давления — норадреналин, метазон или допамин. Сердечные гликозиды на фоне гипокалиемии неэффективны, поэтому при по­ражении ФОВ обязательно введение вместе с ними препара­тов калия. В случае необходимости прибегают к внутривен­ному введению гормональных средств (преднизолон 60—120 мг), при остро возникших нарушениях ритма назначают β-блокаторы, препараты калия.

Купирование судорожного синдрома является также одной из задач неотложной помощи, так как с прекращением судо­рог понижается потребность тканей в кислороде и быстрее покрывается кислородная «задолженность». При этом улуч­шается функция дыхания и ослабевают явления дыхательной гипоксии. Одновременно улучшается состояние и сердечно-сосудистой системы. Противосудорожные средства допол­няют специфическую антидотную терапию, поскольку холинолитики далеко не всегда устраняют судорожный синдром. В качестве противосудорожных средств рекомендуются не­большие дозы барбитуратов (феназепам по 1 мл 3% раст­вора, барбамил по 5 мл 5% раствора, вводимые внутримышечно, или тиопентал натрия по 15—20 мл 1% раствора внут­ривенно).

Предупреждение отека головного мозга при тяжелых ин­токсикациях требует проведения осмотерапии и назначения мочегонных средств. Для этого используется введение 40% раствора глюкозы (до 40—50 мл) или сернокислой магнезии (до 20 мл 25% раствора), или 15% раствора маннита (300—400 мл) внутривенно. В качестве диуретиков предпочтение отдается фуросемиду, лазиксу.

Кроме перечисленных мер, направленных непосредственно на спасение жизни пораженного и устранение опасных симптомов острой интоксикации, должна проводиться дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. В целях борьбы с острыми явлениями токсического происхождения предусматривается обильное введение жидкостей (изотониче­ских растворов хлорида натрия, 5% глюкозы до 1—1,5 л в сутки), некоторых кровезаменителей (гемодез 300—500 мл), витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина). Пораженному назначается обильное питье. Из числа десенсибилизирующих средств применяются широкоизвестные препараты (димед­рол, диазолин и др.) внутрь или парентерально.

Одновременно осуществляется коррекция электролитного баланса. Особое внимание уделяется калию. Введение боль­ших доз препаратов калия (до 8 г по иону калия в 1—2-е сутки и до 3—6 г в последующие 10 дней) не только устраняет гипокалиемию, но и оказывает положительный эффект на течение интоксикации (предупреждает нарушения ритма серд­ца, устраняет рефрактерность миокарда к коргликону, умень­шает вероятность токсической миопатии и др.) и ускоряет реабилитацию пораженных.

При тяжелых поражениях, когда длительное время наблю­далась потеря сознания или когда имела место неоднократ­ная рвота и не исключена возможность аспирации рвотных масс либо развились тяжелые сопутствующие соматические заболевания, а также у пожилых людей в целях профилак­тики пневмоний показано применение антибиотиков (пени­циллин до 1 000 000 ЕД в сутки).

Кроме перечисленных выше мероприятий неотложной по­мощи при интоксикациях тяжелой и средней степени назна­чаются различные симптоматические средства.

Комплексное лечение включает в себя создание поражен­ным необходимого режима, соответствующих гигиенических условий размещения и обеспечение их лечебным питанием. В первые дни после выведения из тяжелого состояния отравленные должны находиться на постельном режиме в реани­мационной палате, так как не исключена возможность рецидива судорог, бронхоспазма и других симптомов поражения. Пораженные средней степени и легкопораженные после ока­зания им неотложной помощи также должны находиться под наблюдением дежурного персонала.

В этот период продолжается десенсибилизирующая (ди­медрол или другие антигистаминные препараты, кальций) и дезинтоксикационпая терапия (обильное питье, атропин, изо­тонические растворы хлорида натрия и глюкозы). Проводится также и общеукрепляющее лечение (40% глюкоза с витами­нами группы В и С, рутин, фолиевая кислота) и назначаются тонизирующие средства (настойка женьшеня, китайского ли­монника и др.).

Симптоматические средства, применяемые при различных осложнениях:

— при пневмониях — антибиотики широкого спектра дейст­вия, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия, отхаркивающие средства и др.;

— при рецидивирующем бронхоспазме и астматическом бронхите — бронхолитические средства (атропин, эуфиллин, эфедрин, ингаляции алупента), продолжение десенсибилизи­рующей терапии;

— при нейроциркуляторной дистонии — препараты валери­аны, брома, ландыша, а также седативные средства;

— при явлениях стенокардии — хорошо известные спаз­молитические средства (сустак, курантил, хлорацизин);

— в случаях кишечной колики — внутрь белладонна, внутрь или парентерально атропин, платифиллин;

— при явлениях токсической полиневропатии — анальгетики, наркотики, витамины группы В, лечебная физкультура и тепловые процедуры; противопоказаны прозерин и галантамин;

— при невротических формах расстройств — транквили­заторы (седуксен, элениум) и седативные;

— при тяжелых психических расстройствах — весь арсе­нал психофармакологических средств — нейролептики (трифтазин), ноотропы (пирацетам), энергодающие средства (АТФ, глютаминовая кислота), актопротекторы и др.

По показаниям целесообразно использовать профилактические антидоты. Ранее использовался П-3 (галантамин, атропин, дипироксим), позднее — П-6 (фторацизин, феназепам, аминостигмин). Лучший эффект его выявляется при отравлениях зарином (по 2 таблетки на прием не более 5 дней). При LD₉₉ защитное действие сохраняется в течение 12 часов. Последний профилактический антидот — П-10М (аминостигмин, ионостигмин, фторацизин, оксиметацин).

Основными направлениями исследований в области экспериментальной токсикологии поражений ФОВ остаются: изучение способов химической нейтрализации ФОВ; защита холинэстеразы от необратимого угнетения ФОВ; возмещение холинэстеразы; усиление биосинтеза холинэстеразы; подавление синтеза и освобождение ацетилхолина; ускорение гидролиза ФОВ.

Лечение на этапах медицинской эвакуации

При организации медицинской помощи на различных эта­пах медицинской эвакуации необходимо учитывать следующие особеннос­ти поражений ФОВ:

— ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;

— в связи с вероятностью массового поражения быстро­действующими ОВ нужно сделать основной упор на оказании само- и взаимопомощи в очаге, поэтому военнослужащие должны быть заранее обучены правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОВ;

— пораженные относятся к группе людей, представля­ющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ФОВ с одежды пораженных;

— пораженные с явлениями резкого расстройства дыха­ния, судорожным синдромом, острой сосудистой недостаточ­ностью и в коматозном состоянии являются нетранспорта­бельными;

— отравление ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психиче­ским и невротическим реакциям, а также длительным заболе­ваниям нервно-психической сферы, что требует организации психоневрологической помощи таким пораженным.

Быстрое развитие симптомов поражения в очаге и возник­новение рецидивов интоксикации за пределами очага требуют четкой организации неотложной помощи на этапах медицин­ской эвакуации, включая проведение интенсивной терапии и выполнение реанимационных мероприятий.

При проведении медицинской сортировки нужно руковод­ствоваться следующей группировкой.

Группа I — пораженные, нуждающиеся в неотложной по­мощи (при наличии судорожного синдрома, пареза дыхания, стойкого бронхоспазма и других неотложных состояний) с по­следующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь лежа. К этой группе относятся практически все по­раженные тяжелой степени и некоторые — средней тяжести (при рецидивах интоксикации).

Группа II — пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп: 1 — остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, то есть имею­щие миотическую и диспноэтическую формы поражения), 2 — подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, си­дя) — все остальные пораженные легкой и средней степени.

Первая помощь в очаге поражения ФОВ бу­дет оказываться, как правило, в порядке само- и взаимопомо­щи. Она состоит в надевании противогаза, введении антидота с помощью шприц-тюбика при первых признаках поражения, обработке зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования рецептурой индивидуального противохимического пакета, а также удалении за пределы участка зара­жения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно ввести антидот, после чего такого пораженного не­обходимо эвакуировать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка обмундирования с помощью инди­видуального дегазационного силикагелевого пакета для уст­ранения десорбции ОВ.

Доврачебная помощь тяжелопораженным заключается при рецидивах интоксикации в повторном введении антидота (с помощью шприц-тюбика), а при остановке дыхания — в проведении ИВЛ с помощью ручного аппарата, при необходимости — в подкожном введении 1 мл кордиамина, дополни­тельной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования.

Первая врачебная помощь заключается, прежде всего, в устранении десорбции ОВ от одежды и немедленном снятии противогаза, после чего осуществляется комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внутримышечное введение антидотов (атропина до 2—6 мл, дипироксима до 2—4 мл, изонитрозина 3 мл) и аналептиков (2 мл 1,5% раствора этимизола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила), при выраженной гипоксии — оксигенотерапия, а при выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ; в случае отравления пищей или водой проводится зондовое промывание желудка и введение адсорбента. Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при миотиче­ской форме поражения — применение глазных капель (0,1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила), при невро­тической форме поражения — внутрь таблетка феназепама (0,5 мг).

Квалифицированная медицинская помощь включает про­ведение полной санитарной обработки, реанимационных меро­приятий (очистка трахеобронхиального дерева от слизи, ИВЛ аппаратным методом), комплексной терапии: многократ­ное введение больших доз атропина на протяжении 48 часов, реактиваторов холинэстеразы (дипироксима по 2—6 мл и изо­нитрозина по 3—6 мл 2—3 раза в первые сутки), противосу­дорожных (1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1% раствора тиопентал-натрия в вену), бронхорасширяющих (1 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно), длитель­ная ингаляция кислорода; при острой сердечно-сосудистой не­достаточности — введение внутривенно 400—500 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата ка­пельно, стероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сердечных гликозидов (1 мл коргликона), β-блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); при угрозе нарастания отека мозга — дегидратационная тера­пия (300 мл 15% раствора маннита внутривенно); назначение препаратов калия (калия хлорид), десенсибилизирующих, ан­тибиотиков и симптоматических средств по показаниям. Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важны следующие: при миотической форме поражения — пов­торные инстилляции в глаз 0,1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила до нормализации зрения; при невро­тической форме поражения — внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 г мепротана на прием) и седативные (бром и валериана).

Специализированная медицинская помощь оказывается в 432 Главном военном клиническом госпитале Вооруженных Сил (432 ГВКГ), или в специализированных больничных отделениях Министерства здравоохранения (СБО МЗ), где проводится лечение поражений, осложнений и последствий после воздействия ФОВ, а также осуществляются реабилитационные мероприятия. Ориентировочные сроки оказания медицинской помощи пораженным ФОВ приведены в табл. 25.

Прогноз после поражения ФОВ зависит как от тяжести, так и от адаптационных возможностей организма, о чем свидетельствуют проведенные ранее клинические иллюстрации. У части больных астенические явления, кишечные колики, ФРЖ, НЦД могут сохраняться в течение полугода.

Карбаматы

Производные карбаминовой кислоты — карбаматы — дав­но известны человечеству. Первый представитель этого класса химиче­ских соединений физостигмин (эзерин, калабарин) был выделен в 1864 г. Джобстом и Хессом из растения, произрастающего на западе Аф­рики, Physostigma venenosum (калабарские бобы) и идентифицирован как алкалоид — производное карбаминовой кислоты в 1926 г. Стедманом и Баргером. В настоящее время известны сотни химических веществ этого класса как растительного, так и, главным образом, синтетического про­исхождения.

Аварии при производстве карбаматов, их хранении и транспортировке опасны в плане формирования очагов поражения людей. Не исключено использование этих средств для совершения террористических актов.

Токсичность. Физико-химические свойства

Некоторые представители группы обладают достаточно высокой ток­сичностью (LD₅₀ физостигмина для мышей при подкожном введении — 0,75 мг/кг, альдикарба — 1 мг/кг), но в силу избирательности действия они широко используются в качестве лекарственных препаратов (физо­стигмин, галантамин, пиридостигмин, неостигмин и т.д.), а также средств борьбы с грызунами (альдикарб).

Многие синтетические аналоги, обладающие меньшей токсичностью для млекопитающих, но высокоток­сичные для насекомых, применяются как инсектициды (LD₅₀ для мышей: изопрокарб — 400—485 мг/кг, пропуксор — 90—124 мг/кг, диоксакарб — 60—80 мг/кг, бендиакарб — 60 мг/кг). В настоящее время известны и чрезвычайно токсичные для млекопитающих синтетические производные карбаминовой кислоты (Т-1123, бис-(диметилкарбамокси-бензил)-алкандиметилгалид: LD₅₀ — 0,005 мг/кг), которые рассматриваются как возможные образцы химического оружия (Бадави, Хассан, 1995; Байгар, 1998).

Производные карбаминовой кислоты — твердые кристаллические со­единения, способные образовывать в воздухе мелкодисперсную пыль. Они хорошо растворяются в воде, хуже в липидах. В химическом отноше­нии инертны. Не летучи. Устойчивы к гидролизу. Образуют зоны стойкого химического заражения. Прибывающие из зоны заражения поражен­ные могут представлять опасность для окружающих.

Вещества способны проникать в организм через желудочно-кишеч­ный тракт с зараженной водой и пищей. Высокотоксичные соединения могут вызывать интоксикацию, действуя в форме аэрозоля через слизи­стую оболочку глаз и органы дыхания. При ингаляционном поступлении токсичность веществ в 10 — 50 раз выше, чем при приеме через рот. Через неповрежденную кожу карбаматы в организм проникают плохо.

Незаряженные молекулы легко проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают непосредственное действие на холинергические синапсы мозга. Соединения, содержащие в молекуле четвертичный атом азота (заряженные), действуют преимущественно на вегетативный и двигательный отделы периферической нервной системы (ПНС).

Основные проявления интоксикации

Проявления токсического процесса при остром отравлении карбаматами, закономерности и механизмы его развития чрезвычайно напомина­ют поражение ФОВ. Основная особенность действия карбаматов (в сравнении с ФОВ) — меньшая продолжительность развивающихся нару­шений. Так, при внесении физостигмина в конъюнктивальный мешок глаза спазм аккомодации регистрируется в течение не более 2 ч.

При приеме веществ через рот наблюдаются усиление перистальтики кишечника, схваткообразные боли в области живота, тошнота, рвота, по­нос. При ингаляционном поражении первые симптомы — чувство стес­нения в груди, затруднение дыхания, обусловленное бронхоспазмом и гиперсекрецией бронхиальных желез. При резорбции высоких доз яда симптоматика усиливается. Проникающие через гематоэнцефалический барьер вещества вызывают психоэмоциональные нарушения — сначала возбуждают, а затем угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры — подъем артериального давления сменяется его падением, возможна остановка дыхания. Эффекты обусловлены не только способностью веществ акти­вировать холинергические механизмы мозга, но и действовать на рефлек­согенную зону синокаротидного клубочка. Как и при отравлении ФОВ, наблюдаются фасцикулляции мышечных групп. Проявлением тяжелого поражения карбаматами является судорожный синдром. Если в течение нескольких часов не развивается летальный исход, состояние пострадав­шего относительно быстро улучшается.

Механизм токсического действия

Карбаматы являются конкурентными, обратимыми ингибиторами холинэстеразы. Отравление ими приводит к накоплению в холинергических синапсах ацетилхолина, который и вызывает перевозбуждение М- и Н-холинореактивных струк­тур в ЦНС и на периферии. Помимо антихолинэстеразного, эти вещест­ва обладают прямым холиномиметическим действием на холинорецепторы синапсов.

Процесс восстановления нормального проведения нервного импульса в холинергических синапсах осуществляется в основном за счет быстро­го, в течение нескольких часов, декарбамилирования АХЭ (спонтанной реактивации) и удаления вещества из синапсов.

Специальные лечебные мероприятия

— применение антидотов и средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;

— подготовка и проведение медицинской эвакуации.

При этом необходимо учитывать, что холинолитики и рецептуры на их осно­ве оказываются более эффективными при отравлении карбаматами (оказывают положительный эффект в меньших дозах, чем это требуется для оказания помощи пораженным ФОВ), реактиваторы холинэстеразы — менее эффективными (увеличение доз вводимых препаратов с це­лью повышения эффективности ни при каких условиях не допустимо). Противопоказано для целей профилактики применять препараты П-6, П-10М, содержащие в рецептуре высокоактивные обратимые ингибито­ры холинэстеразы.