Глава 8 общественная медицина в новой истории развитие общественной медицины

Общественная медицина (англ. Social Medicine; от лат. socialis — обществен­ный, товарищеский) в широком смысле слова является многогранной сферой врачебной общественной деятельности, направленной на сохранение здоро­вья населения, предупреждение и лечение болезней. Становление обществен­ной медицины в разных странах мира проходило в разные периоды.

В государствах Западной Европы становление общественной медицины, как правило, совпадало с утверждением капиталистического производства и но­вых общественных отношений, которые впервые оформились в XVI в. в наибо­лее передовых в экономическом отношении странах (Нидерландах, Англии, Франции). Простая кооперация привела к появлению мануфактурного про­изводства, которое господствовало в странах Европы до последней четверти XVIII в., т.е. вплоть до промышленного переворота в Англии.

Мануфактурное производство (от лат. manus — рука; factare — делать) было основано на разделении труда между наемными рабочими и на применении ручной техники, что вело к росту производительности труда и концентрации рабочей силы. Предприниматели были заинтересованы в увеличении числа наемных работников. Однако тяжелые условия труда имели своим следствием высокую смертность мануфактурных рабочих. Возникала необходимость хотя бы приблизительного учета числа работающих. Впервые это было сделано в Англии — классической стране первоначального накопления капитала. В 1527 г. (по некоторым источникам в 1517 г.) в Лондоне стали выпускаться «бюллете­ни смертности» (англ. the bills of mortality). В годы высокой смертности и эпиде­мий они выходили еженедельно. Представленные в них данные были неполны­ми и в значительной степени неточными, и потому еще не отражали реально­го состояния. Тем не менее, сам факт составления таблиц смертности, попыт­ка учета, хранения и первоначального анализа данных о смертности населения имели важное социальное значение.

Первый анализ таблиц смертности в Лондоне за 1603 — 1653 гг. сделал Джон Граунт (John Graunt, 1620—1674 гг.) — торговец галантереей и учитель музы-

464

ки, ставший одним из основоположников демографической статистики (от греч. demos — народ; grapho — пишу; лат. status — состояние, положение).

В 1662 г. Дж. Граунт опубликовал книгу «Естественные и политические на­блюдения над записями умерших, главным образом по их отношению к управ­лению, религии, профессии, росту населения, воздуху, болезням города Лон­дона» («Natural and political observations upon the bills of mortality chiefly with reference to the goverment, religion, trade, air, diseases est. of the cily of London»). В ближайшие годы после выхода в свет она переиздавалась пять раз подряд. В своем труде Дж. Граунт сделал попытку установить статистические закономерности смертности населения в связи с возрастом, полом, образом жизни и некото­рыми заболеваниями. Он показал, что смертность в Лондоне превышает рож­даемость, и что рост населения города обеспечивается за счет притока сельс­кого населения. Через месяц после выхода в свет первого издания книги Дж. Гра­унт был избран членом Королевского общества Англии (Royal Society) — первой в Новой истории Академии наук, которая и сегодня существует под тем же названием.

Первоначально демографическая статистика называлась «политической ариф­метикой». Этот термин ввел Уильям Петти (William Petty, 1623 — 1687 гг.) — английский врач революционной армии Кромвеля, личный врач О. Кромвеля, «генеральный землемер» Англии, член Королевского общества (1662 г.). Он считал, что «благо страны надо искать в производительной силе самого чело­века», и потому «страна, имеющая восемь миллионов жителей, более чем вдвое богаче страны, где на такой же территории проживает четыре миллиона»¹.

Интерес врачей к политической экономии и их участие в решении эконо­мических проблем государства были характерны для того времени, когда мате­матика, став «царицей наук», широко использовалась в изучении явлений живой природы (ятроматематика, ятромеханика, ятрофизика). «Нет ничего более убе­дительного, чем число, мера и вес, если только они правильны», — писал У. Петти. Основными его работами явились «Замечания относительно Дублин­ских бюллетеней смертности» (1666 г.) и «Политическая арифметика» (1683 г.). Изучая смертность населения как врач и государственный деятель, У. Петти пошел дальше Дж.Граунта. Он интересовался количеством врачей, числом и состоянием больниц и приютов, влиянием эпидемий на сокращение числен­ности населения, а также пытался определить зависимость заболеваемости и смертности работающих от их профессиональных занятий.

Первые попытки связать болезни рудокопов и литейщиков с профессиональными отравлениями свинцом, ртутью и сурьмой предпринял выдающийся ученый эпохи Возрождения швейцарский врач Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (Парацельс, 1493 — 1541 гг., см. с. 281). Уже тогда он говорил об индивидуальном подходе к лечению болез­ней работников разных профессий: врачу надлежит знать, «что может помочь кузне­цу, что — маляру, что — кожевнику, что — дровосеку, что — деревообделочнику, что — охотнику, что — рыболову, что — воину...»².

Современник Парацельса немецкий врач, металлург и минералог Георг Агрикола (Бауэр, 1494—1555 гг.), описывая заболевания работающих, предлагал не только сред-

¹ Заблудовский П.Е. Развитие медицинской статистики. Исторический обзор: Лекция 1. — М.: ЦОЛИУВ, 1972. - С. 12.

² Заблудовский П. Е. Истоки профессиональной патологии и книга Рамаццини // Рамаццини Б. О болезнях ремесленников. — М: Медгиз, 1961. — С. 189 — 211.

30 Сорокина 465

ства лечения, но и меры их предупрежде­ния: защитную обувь и одежду, усиленное питание, устройство вентиляционных «ма­шин проветривания» и шахтных лестниц, укрепление сводов шахт специальными опорами, удаление грунтовых вод и т.д.

После работ Парацельса и Агриколы болезни, возникающие в связи с вреднос­тями мануфактурного производства, ста­ли предметом специального внимания вра­чей в странах Европы.

Рис. 233. Бернардино Рамаццини (1633-1714 гг.)

Основоположником профессиональ­ной патологии и гигиены труда как от­расли медицины явился итальянский врач Бернардино Рамаццини (Bernardino Ramazzini, 1633—1714 гг.; рис. 233). Бу­дучи городским врачом в разных райо­нах Италии, а затем профессором уни­верситетов в Модене и Падуе, он «не погнушался посетить самые непригляд­ные мастерские и изучить тайны меха­нических ремесел». «Ведь каждому ясно, — писал Рамаццини, — что в разных местностях существуют разные ремесла и что в связи с ними могут возникнуть разные болезни. Именно в мастерских ремесленников... я поста­рался добыть сведения о том, как пре­дупреждать заболевания, которыми ре­месленники обычно страдают, и как их лечить»¹.

Свои многолетние исследования Б. Рамаццини обобщил в классическом трактате «О болезнях ремесленников» («De morbis artificum diatriba», 1700 гг.), который был переведен на многие европейские языки и переиздавался свыше 25 раз. В нем описаны условия труда и заболевания работников более чем 60 профессий, «чьим трудом, тягостным и грязным, но все же необходимым, создается множество благ, которыми пользуются люди». Рамаццини анализировал причины возникновения заболе­ваний, предлагал возможные методы их лечения и предупреждения и настаи­вал на улучшении условий труда мануфактурных рабочих.

Работа Б. Рамаццини вышла далеко за пределы клинической медицины, она дала материалы и стимул для изучения промышленной патологии.

В России истоки санитарной статистики восходят к эпохе Петра I, когда были предприняты первые попытки учета численности (мужского) населения страны в связи с призывом на военную службу. «Духовный регламент» (1722 г.) предписывал священникам «иметь всяк у себя книг, которые обычно нарица-ются метрики, то есть книги записные, в которых записывать прихода своего

466

Рамаццини Б. О болезнях ремесленников. — М.: Медгиз, 1961. — С. 256.

младенцев рождение и крещение со означением года и дня и с именованием родителей», вести учет умерших до крещения и через каждые четыре месяца «о том уведомлять письменно в Синод»¹. Однако в первой половине XVIII в. запи­си о рождении и смерти велись с большими пробелами и не давали верного представления о численности мужского населения.

В первой половине XVIII в. по инициативе Петра I И. К. Кириллов (1689 — 1737 г.), руководивший картографическими работами, собрал обширные сведе­ния экономико-статистического характера. В 1727 г. он составил первое полное и детальное статистическое описание России «Цветущее состояние Всероссийс­кого государства», — какого в то время не имело ни одно другое государство².

В 1724 г. один из сподвижников Петра I видный государственный деятель России Василий Никитич Татищев (1686—1750 гг.) — историк, географ, со­здатель военной промышленности в России и, в частности, мастерских на Урале (ныне Нижне-Тагильский завод) — составил и разослал по стране от Академии наук обширный вопросник (198 пунктов) о местных эпидемиях по­вальных болезней и средствах их лечения. Позднее М. В.Ломоносов разработал более удобный для заполнения и анализа вопросник, состоящий из 30 пунктов. И, несмотря на то что полные ответы на эти вопросники собрать так и не удалось, они послужили началом будущих медико-топографических описаний, сыгравших важную роль в изучении причин заболеваемости в России.

Медико-топографические описания получили широкое распространение в России со второй половины XVIII в. Их инициатором был президент Медицин­ской канцелярии Павел Захарович Кондоиди (1710—1760 гг.), положивший на­чало централизованному собиранию сведений о причинах заболеваемости насе­ления (поводом послужила высокая смертность среди солдат гарнизона Кизля­ра). С 1797 г. составление медико-топографических описаний вошло в обязанно­сти вновь созданных врачебных управ и приобрело систематический характер.

Сохранение здоровья российского народа было предметом письма Михаиле Васильевича Ломоносова «О размножении и сохранении российского народа» (1761 г.), которое он направил крупному государственному деятелю России графу Ивану Ивановичу Шувалову. В письме, которое явилось результатом глу­бокого научного исследования, Ломоносов полагал «приращение российского народа... самым главным делом», ибо в нем «состоит величество, могущество и богатство всего государства, а не в обширности, тщетной без обитателей»³. Он пытался показать, какой ущерб наносит России высокая детская смерт­ность: «Положим, что в России мужеска полу до 12 миллионов... на каждый год будет рожденных полмиллиона, из коих в три года умрет половина или еще, по здешнему небрежению, и больше, так что на всякий год достанется по сту тысяч младенцев не свыше трех лет. Не стоит ли труда и попечения нашего, чтобы хотя десятую долю, то есть 10 тысяч, можно было удобными способами сохранить в жизни?»⁴

' Заблудовский П. Е. Развитие медицинской статистики. Исторический обзор: Лекция 2. — М : ЦОЛИУВ, 1974. - С. 5.

² Очерки истории отечественной санитарной статистики / Под ред. А. М.Меркова. — М.: Медицина, 1966. — С. 9, 15.

³ Ломоносов М. В. О размножении и сохранении российского народа // Избранные философ­ ские произведения. — М.: Госполитиздат, 1950. — С. 599.

⁴ Там же. — С. 604.

467

Ломоносов писал о недостаточном числе лекарей и аптек, плохой помощи при родах, осуждал обычаи крестить детей в холодной воде, говорил о вреде «обжорства и пьянства» во время религиозных праздников и т.д. и, исходя из своего анализа, ставил конкретные задачи, направленные на развитие меди­цинского дела в России. Это — подготовка достаточного числа лекарей и по­вивальных бабок из «прирожденных россиян», создание учебника о повиваль­ном искусстве, организация борьбы с «моровыми поветриями», учреждение богаделен и приютов для младенцев, искоренение вредных привычек, улучше­ние условий труда «работных» людей (в первую очередь горнорабочих) и т.д.

В конце XVIII в. вопросы санитарной статистики в России разрабатывали математик, физиолог и врач, академик Д.Бернулли (1700—1782 гг.) и физик Л.Ю.Крафт (1743—1814 гг.), занимавшийся «политической арифметикой».

На рубеже XVIII и XIX вв. развитию санитарной статистики были посвяще­ны работы С. Г. Зыбелина — первого профессора Московского университета из «прирожденных россиян», и Н.М.Максимовича-Амбодика (см. с. 454), кото­рый писал: «Здравый рассудок повелевает больше пещися о размножении на­рода прилежным соблюдением новорожденных детей, чем населением не­обработанной земли неизвестными чужеземными пришельцами» (эпиграф к «Искусству повивания, или Науке о бабичьем деле»)¹.

В первой половине XIX в. вопросы демографии и санитарной статистики изучал П.П.Пелехин (1794—1871) — профессор судебной медицины и меди­цинской полиции в Петербургской Медико-хирургической академии.

Большую роль в разработке и внедрении методов санитарной статистики в России играли научные общества: Общество испытателей природы и Физико-медицинское общество при Московском университете, Вольное экономичес­кое общество к поощрению в России земледелия и домостроительства и др.

В конце XVIII — начале XIX вв. капиталистический способ производства укреплялся в международном масштабе. Технические средства развивались бур­ными темпами. В 1713 г. в Англии был изобретен летучий челнок Кея, в корне преобразовавший прядение и ткачество. Применение парового двигателя (Дж.Уатт, 1774— 1784 гг.) положило начало промышленной революции. Нача­лось машинное производство средств производства.

Промышленный переворот, т. е. переход от мануфактурной стадии к промыш­ленному (машинному) производству, ранее всего произошел в Англии. В нача­ле XIX в. он охватил страны Западной Европы и США и вызвал огромные социальные последствия. Рост промышленного производства обусловил увели­чение числа городов и городского населения. Это вело к скученности населе­ния и дальнейшему ухудшению условий труда и быта работающих. По иници­ативе передовых врачей стали проводиться санитарные обследования городов и промышленных предприятий.

Среди выдающихся деятелей общественной медицины Англии того време­ни особое место занимает Джон Саймон (John Simon, 1816— 1904 гг.) — сани­тарный врач и хирург, один из основоположников общественной гигиены и санитарного дела в Великобритании. В 1848 г. он был назначен на пост санитар­ного врача Лондона, в 1854 г. стал медицинским инспектором Государствен-

¹ Максимович-Амбодик Н.М. Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле... В 6 ч. — СПб., 1784-1786.-С. 3.

468

Важным этапом на пути создания государственной системы социальной защи­ты населения в России стала реформа 1775 г., в ходе которой в каждой губернии¹ учреждался новый орган — Приказ общественного призрения. В его состав входили губернатор, который стоял во главе приказа, и выборные представители дворян­ского, купеческого и крестьянского сословий. По замыслу Екатерины II приказы общественного призрения должны были выполнять функции государственных и общественных учреждений и стать универсальными органами государственной под­держки социально-незащищенных слоев населения.

На приказы возлагалась обязанность устройства и содержания воспитатель­ных и сиротских домов, городских начальных школ, богаделен и больниц, работных домов для праздношатающихся, домов для неизлечимо и психичес­ки больных, смирительных домов (для непокорных крестьян и непослушных детей). Приказы осуществляли свою деятельность лишь в городах (устройство и содержание больниц в сельской местности в то время полностью зависело от помещиков). Подчинялись они Медицинской коллегии, а после 1803 г. пере­шли в ведение Министерства внутренних дел. Источником финансирования приказов явились фиксированные выплаты из Государственной казны (по 15 тыс. рублей при основании приказа), дотации из городских бюджетов, по­жертвования и доходы от кредитных операций. После 1785 г. финансовая база приказной медицины значительно расширилась. В первой четверти XIX в. при­казы стали выступать в роли губернских банков.

К концу XVIII столетия было создано 40 приказов, которые имели в своем распоряжении 333 учреждения. Среди них: 30 больниц, 14 отделений для ума­лишенных, один дом для неизлечимо больных, один «оспенный дом», один родильный дом и один венерический лазарет. Приказные больницы были дос­таточно большими (60 — 300 коек), имели богадельни (20 — 250 коек) и отде­ления для психически больных. К 1850 г. число приказов увеличилось до 57. Таким образом, в стране создавалась государственная сеть гражданских меди­цинских учреждений².

Государственная организация медицинского дела становилась предметом специальных научных исследований. Так, в 1784 г. российский врач И.Л.Дани­левский защитил в Геттингенском университете докторскую диссертацию «Го­сударственная власть — самый лучший доктор». В 1785 г. профессор Московско­го университета Ф.Ф.Керестури произнес актовую речь «О медицинской по­лиции в России».

В 1803 г. Медицинская коллегия (см. с. 394), которая ведала организацией охранения народного здравия, была упразднена. Ее функции перешли к со­зданному в 1802 г. Министерству внутренних дел (МВД), в котором вопросами организации врачебно-санитарного дела ведала Экспедиция государственной ме­дицинской управы (1803 г.). В 1811 г. она была преобразована в Медицинский департамент.

Важнейшими направлениями его деятельности были: руководство местными органами управления здравоохранением (губернскими врачебными управами,

¹ Губерния — основная административно-территориальная единица России с начала XVIII в. до 1929 г., делилась на уезды.

² Егорышева И. В., Шерстнева Е.В. Приказы общественного призрения в истории здравоохра­ нения России // Развитие государственной медицины в России. Материалы симпозиума. — М.: Национальный НИИ общественного здоровья, 2003. — С. 15—18.

470

созданными в 1797 г.); организация борьбы с эпидемиями (в том числе бес­платное оспопрививание); руководство учебными заведениями и их обеспече­ние учебными пособиями; кадровое и лекарственное обеспечение учреждений здравоохранения; приглашение иностранных врачей в Россию; производство в медицинские и фармацевтические звания; управление минеральными водами; разработка законодательных актов, организация судебной экспертизы; распро­странение медицинской литературы и инструментов; развитие фармации и аптечного дела. Первоначально во главе Медицинского департамента МВД сто­яли высокопоставленные чиновники, не имевшие медицинского образования; после 1836 г. его возглавляли опытные врачи.

Приказы общественного призрения и подведомственные им лечебные заве­дения находились в ведении Хозяйственного департамента МВД.

Научно-медицинской деятельностью в стране ведал созданный при МВД в 1803 г. Медицинский совет — совещательный научный медицинский орган. В круг его дел входили: аттестация медицинских чинов и иностранных врачей, освиде­тельствование лекарственных препаратов, цензура медицинских сочинений и пе­реводов, инструкции и рекомендации в области медицинской практики.

К моменту формирования земской медицины приказы общественного призрения создали в городах Российской империи широкую сеть гражданских медицинских учреждений. В их распоряжении было 519 больниц, 33 дома для умалишенных, 107 богаделен и инвалидных домов. Однако крайняя бюрокра­тизация управления и регламентация деятельности приказов со стороны МВД, недостаточное финансирование и некомпетентность руководства приказов в вопросах здравоохранения способствовали тому, что большинство учреждений приказов влачило жалкое существование¹. В губерниях, где было введено земс­кое самоуправление, приказные учреждения были переданы земствам.

Таким образом, управление медициной и здравоохранением в Российской империи было рассосредоточено между подразделениями МВД. Параллельно, при других министерствах и ведомствах (военном, юстиции, просвещения и др.) стали формироваться собственные службы, неподведомственные МВД, — единого государственного органа управления охраной народного здравия в России в то время не существовало.