1. Причины поражений респираторного тракта у вич-инфицированных

В табл.1 представлены наиболее частые причины легочной патологии, и состояния, осложняющие течение ВИЧ-инфекции.

Таблица 1

Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение вич-инфекции

Инфекции	Опухоли	Другие заболевания
Бактериальные инфекции: Пневмонии, вызванные S.pneumoniae, H.influenzae и др. Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare	Саркома Капоши Лимфома Лимфогранулематоз Рак легкого	Лимфоидная интерстициальная пневмония Неспецифическая интерстициальная пневмония Легочная гипертензия Повышенная реактивность бронхов ХОЗЛ
Грибковые инфекции: Пневмоцистная пневмония Криптококкоз, гистоплазмоз, аспергиллез, кандидоз
Вирусные инфекции: ЦМВИ, ВПГ
Протозойные инвазии: Токсоплазмоз
Актиномицеты: нокардиоз

В таблице 2 суммированы возможные осложнения заболеваний респираторного тракта в зависимости от этиологии.

Таблица 2

Заболевания респираторного тракта у вич-инфицированных и их осложнений

Инфекции	Возможные осложнения
Бактериальные
Пневмококковая пневмония	Эмпиема плевры^б, плевральный выпот, абсцесс легкого
Пневмония, вызванная H.influenzae	Плевральный выпот^б, абсцесс легкого, эмпиема плевры
Пневмония, вызванная Kl.pneumoniae	Эмпиема плевры^б, плевральный выпот
Стафилококковая пневмония	Абсцесс легкого^б, эмпиема плевры, плевральный выпот
ТБ легких	Перикардиальный выпот, абсцесс легкого, эмпиема плевры, плевральный выпот
Пневмония, вызванная атипичными микобактериями	Редко: абсцесс (чаще при синдроме восстановления иммунитета)
Вирусные
ЦМВ-инфекция	Пневмонит (высокая летальность)
ВПГ-инфекция	Пневмонит^б (высокая летальность)
Грибковые
Пневмония, вызванная P.jerovecii	Пневмоторакс
Криптококкоз
Гистоплазмоз
Аспергиллез	Абсцесс легкого
Другие заболевания
Саркома Капоши	Плевральный или перикардиальный выпот
Лимфомы	Плевральный или перикардиальный выпот
Карцинома (не связана с ВИЧ-инфекцией)	Перикардиальный выпот
^а Осложнения перечислены в порядке убывания частоты ^бСамые частые осложнения

2. Дифференциальная диагностика респираторной патологии у вич-инфицированных

Анамнез. Вопросы, которые следует выяснить:

Какие заболевания перенес ранее больной?

Какие препараты принимает больной?

Каким путем больной заразился ВИЧ?

Курит ли больной?

Откуда приехал больной?

Каковы симптомы заболевания?

Какие результаты рентгенографии грудной клетки?

Каков иммунный статус больного?

Наиболее часто регистрируемые рентгенологические признаки болезней дыхательных путей представлены в табл. 3.

Таблица 3

Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей

Рентгенологическая картина	Дифференциальный диагноз
Изменения отсутствуют	ПЦП, бронхиальная астма, СК с поражением трахеи, микобактериальные инфекции (МБИ), криптококкоз
Ограниченное затемнение	Бактериальные пневмонии (БП), МБИ, лимфомы, грибковые инфекции
Множественные очаговые тени	БП, МБИ, СК, ПЦП
Сетчатая перестройка легочного рисунка	ПЦП (поражены прикорневые зоны), ЦМВ, СК, ЛИП, сердечная недостаточность, грибковые инфекции
Милиарные тени	МБИ, грибковые инфекции
Пневмоторокс	ПЦП
Каверны	МБИ (если CD4 > 200 клеток/мкл), бактериальный абсцесс легких (Pseudomonas spp., Staphylococcus spp.)
Кисты	ПЦП, грибковые инфекции
Плевральный выпот	БП, МБИ, СК, лимфомы, сердечная недостаточность
Двустороннее увеличение бронхолегочных лимфоузлов	МБИ, СК, саркоидоз

Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?

Количество CD4 в крови служит показателем риска ОИ (табл. 4). Если оно превышает 200 клеток/мкл риск классических ОИ незначителен. У таких пациентов следует ожидать заболеваний, которые регистрируются и при нормальном иммунном статусе, например острого бронхита и бактериальной пневмонии. ВИЧ-инфицированные особенно подвержены инфекциям, вызываемым инкапсулированными бактериями, такими как S.pneumoniae и H.influenzae, реже регистрируется S.aureus.

Однако никогда нельзя забывать о возможности ТБ. Хотя риск ТБ растет по мере усугубления иммунодефицита, более половины случает ТБ наблюдается у ВИЧ-инфицированных при уровне CD4 > 200 клеток/мкл. Доля его в структуре легочной патологии увеличивается с выраженностью иммунодефицита: при уровне CD4 > 500 в мкл – 4,5%, CD4 200-500 в мкл – 16,4%, CD4 < 200 клеток/мкл – 41,5%.

По мере усугубления иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных могут развиваться угрожающие жизни ОИ, в том числе ПЦП, тяжелые грибковые и вирусные пневмонии.

При количестве лимфоцитов CD4 < 200 клеток/мкл развивается ПЦП, реже криптококковая пневмония. Самой частой причиной поражения легких у этой категории больных является ТБ (41,5%), бактериальные пневмонии (28,6%), 14,3% - ПЦП.

При количестве лимфоцитов CD4 < 100 клеток/мкл возрастает заболеваемость СК и токсоплазмозом. Дальнейшее снижение числа лимфоцитов CD4 (< 50 клеток/мкл) сопровождается, кроме уже упомянутых причин, возникновением глубоких микозов, аспергиллеза, кандидоза, инфекцией, вызванных атипичными микобактериями, поражениями легких обусловлены Ps.aeruginosa, и различных вирусных инфекций (г.о. ЦМВИ).

При глубоком иммунодефиците поражение дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. У таких больных перечень заболеваний, включаемых в дифференциальный диагноз, должен быть по возможности полным.

Таблица 4