Брюшной тиф. Клинические рекомендации

4.6 Клиническая диагностики брюшного тифа

4.6.1Клиническая критерии диагностики брюшного тифа

Постепенное или быстрое повышение температуры.

Бледность кожных покровов и лица.

Вздутие живота (преимущественно при классическом варианте).

Гепатоспленомегалия.

Интоксикационный синдром, сопровождающийся головными болями, инверсией сна, слабостью (без выраженных органных поражений), заторможенностью, адинамией, сухостью во рту, жаждой, отсутствием аппетита.

Инфекционно-токсическая энцефалопатия ("тифозный статус): сомноленция, сопор, кома.

Относительная брадикардия.

Фулигинозный язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях.

Запор или диарейный синдром.

Симптом Падалки.

Симптом Филлиповича.

4.6.2Дифференциальная диагностика брюшного тифа

Проводится с учетом клинического полиморфизма и особенностей течения.

Впервые дни болезни, особенно до появления четкого гепатолиенального синдрома и высыпаний, брюшной тиф может напоминать грипп.

Впериод разгара заболевания дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, для которых характерны длительная лихорадка и выраженная интоксикация (паратифы, генерализованная форма сальмонеллеза, сыпной тиф, бруцеллез, грипп, пневмония, лихорадка Ку, инфекционный мононуклеоз, сепсис, милиарный туберкулез, лимфогранулематоз, коллагенозы).

Таблица 3

Дифференциальный диагноз брюшного тифа с другими заболеваниями

				Нозологическая форма
	Признак	брюшной			аденовирусн	милиарный
			грипп	пневмония	ая		малярия
		тиф				туберкулёз
					инфекция
	Сезонность	Летне-	Зимняя	Холодное	Осенне-	Отсутствует	Май-
		осенняя		время года	зимняя		сентябрь
	Озноб	Редко	Часто	Часто	Нет	Характерен	Характерен
	Головная боль	Умеренная	Сильная	Умеренная	Слабая	Умеренная	Сильная
	Боли	Не	Выражены	Умеренные	Возможны	Возможны	Выражены
	Длительность	4-6 дней-5-6	До 5-6 дней	3-7 дней	3-14 дней	Длительная	До 3-4 нед
	лихорадки	нед
	Максимум	2-я неделя	1-2 дня	3-5-й день	Не	Не	Во время
	лихорадки (срок)				определён	определён	приступа
		Сухой,	Сухой, затем	Сухой, затем	Сухой,		Не
	Кашель		продук-	продук-	продуктивн	Сухой
		редкий					характерен
			тивный	тивный	ый
	Одышка	Не	Возможна	Характерна	Не	Характерна	Во время
		характерна			характерна		приступа

31

			Гиперемиров	Гиперемиров			Гиперемиров
	Кожа лица	Бледная			Не изменена	Бледная	ана во время
			ана	ана			приступа
	Конъюнктива,	Не	Склерит,	Инъекция	Плёнчатый	Нет	Склерит,
			конъюнктив		конъюнктив	характерных	конъюнктив
	склера	изменены		конъюнктив
			ит		ит	изменений	ит
		Не	Не	Не		Возможна	Не
	Лимфоузлы				Увеличены	полиаденопа
		увеличены	увеличены	увеличены			увеличены
						тия
				Укорочение		Жёсткое
		Жёсткое	Жёсткое	перкутор-	Жёсткое	дыхание,	Изменения
	Физикальные	дыхание,	дыхание,	ного звука,		единичные
					дыхание,		не харак-
	данные	единичные	единичные	влажные		сухие и
					сухие хрипы		терны
		сухие хрипы	сухие хрипы	хрипы,		влажные
				крепитация		хрипы
	Частота	Относитель	Относительн		Изменения
	сердечных	ная	ая	Тахикардия	не харак-	Тахикардия	Тахикардия
	сокращений	брадикардия	брадикардия		терны
	Гепатоспленомег	Типична	Не	Редко	Часто	Возможна	Постоянно
	алия		наблюдают
		Лейко- и
		нейтропени		Нейтрофиль
		я со сдвигом		ный лей-
		влево,	Лейкопения,	коцитоз со	Неспецифич	Неспецифич	Анемия,
	Картина крови	анэозинофи		сдвигом
			лимфоцитоз		ная	ная	лейкопения
		лия,		влево,
		относительн		увеличение
		ый		СОЭ
		лимфоцитоз

4.6.3 Критерии оценки тяжести состояния больного брюшным тифом

Клинические			Состояние больного
проявления		удовлетворительное	среднетяжелое	тяжелое
Температура		До 38	38,1-39,5	39,6 и более
тела,0С
Слабость		+	++	+++
Заторможенность		±	++	+++
Адинамия		±	++	+++
Инверсия сна		±	++	+++
Головная боль		+	++	++
Инфекционно-		нет	нет	++
токсическая
энцефалопатия
("тифозный
статус")
Сухость	во рту,	±	++	+++
жажда
Отсутствие		+	++	+++
аппетита
Частота	пульса,	До 100	101-110	111 и более

32

уд/мин
АД максимальное,		свыше 110	100-110	Ниже 100
мм. рт. ст.
Вздутие живота		±	++	+++
Урчание	и	±	++	+++
болезненность	при
пальпации в правой
подвздошной
области

Примечание: ± симптом выражен непостоянно; ++ симптом средней степени выраженности; +++ симптом выражен ярко

4.6.4. Критерии оценки тяжести течения брюшного тифа

Клинические			Степень тяжести
признаки		легкая	Средней степени	тяжелая
Максимальное		До 37,9	38-39,5	39,6 и более
повышение
температуры	тела,
0С
Длительность		-	-	8 и более
температуры	тела
выше 390С, дни
Продолжительность		До одной	1-2	3 и более
основной
лихорадочной
волны, недели
Мышечная		До двух	2-3	4 и более
слабость, недели
Головная	боль,	До одной	1-2	3 и более
недели
Отсутствие		До двух	2-3	4 и более
аппетита, недели
Максимальное		Свыше 110	100-110	Ниже 100
артериальное
давление, мм рт. ст.
Продолжительность		-	-	Более 5
артериальной
гипотонии	ниже
100 мм рт. ст., дни
Продолжительность		До одной	1-2	3 и более
признаков
терминального
илеита	и
мезаденита, недели
Выраженный		-	-	7 и более
метеоризм, дни
Осложнения:
Кишечная		-	-	+
перфорация
Кишечное		-	-	+
кровотечение
Миокардит и др.		-	-	+

33

Рецидивы

-

±

+

Примечание: 1. Основными критериями оценки степени тяжести течения брюшного тифа являются гемодинамические показатели (пульс, АД), длительность лихорадки в разгаре болезни и осложнения. Степень тяжести определяют не менее трех клинических показателя.

2. При развитии осложнений степень тяжести оценивается как тяжелая вне зависимости от других клинических показателей.

4.7 Эпидемиологическая диагностика брюшного тифа

4.7.1. Эпидемиологические критерии диагностики брюшного тифа

1.Контакт с больным брюшным тифом;

2.Пребывание в очаге или контакт с длительно лихорадящим больным с неясным диагнозом;

3.Пребывание в течение 3-6 недель до возникновения болезни на территории,

неблагополучной по брюшному тифу;

4.Контакты с хроническими бактерионосителями или реконвалесцентами или приезжими из территорий, эндемичных по брюшному тифу;

5.Употребление воды (из открытых водоемов, водопроводной, бутилированной и др.), овощей, фруктов, пищевых продуктов и готовых блюд (салатов, винегретов, холодных мясных блюд), пищевых продуктов жидкой и полужидкой консистенции, безалкогольных напитков и др., возможно вторично загрязненных, не отвечающих гигиеническим нормативам или при обретенных в местах несанкционированной торговли;

6.Несоблюдение правил личной гигиены.

4.7.2. Оценка силы эпидемиологических критериев в соответствии с рейтинговой схемой

Возможные пути и факторы передачи возбудителя в анамнезе

Путь передачи	Характеристика					Сила*
Водный	Употребление		водопроводной		воды,	С
	контаминированной			канализационными
	водами,	не кипячённой		воды из	открытых
	водоемов
Пищевой	Употребление		контаминированных		продуктов	С
	питания, в основном, молочных, овощей.
Контактно-бытовой	Через	загрязненные		предметы	обихода,	В
	грязные руки

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8 Лабораторная диагностика брюшного тифа

4.8.1Общие лабораторные методы исследования

1.Общий анализ крови (лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, анэозинофилия и относительный лимфомоноцитоз, реже - нормальное количество нейтрофилов со сдвигом влево);

2.Общий анализ мочи (при тяжелом течении незначительная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия);

3.Биохимический анализ крови (повышение амилазы, мочевины, АлАТ, АсАТ, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).

В последние годы диагностическое значение гематологических сдвигов у больных брюшным тифом снижается.

4.8.2 Методы лабораторной диагностики

Метод

Показания

Сила*

34

Гематологический	Пациенты с клиническими симптомами	С
	тифопаратифозного заболевания для
	подтверждения тифопаратифозного
	заболевания и определения степени тяжести
Бактериологический	п. 4.10.1	А
(биологический материал в
зависимости от стадии болезни)
Молекулярно-генетический	Необходимость раннего подтверждения	А
(ПЦР-РВ)	брюшного тифа
Иммунологический (РИФ)	Необходимость раннего подтверждения	С
	брюшного тифа
Иммуноферментный	Пациенты с клиническими симптомами	А
(иммунонохроматографический)	тифопаратифозного заболевания для
	экспресс-диагностики тифопаратифозного
	заболевания и определения стадии болезни
Серологический (РПГА, РА)	П. 4.10.3	С-Д

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8.3 Лабораторные критерии диагностики брюшного тифа в разные периоды болезни 4.8.3.1 В начальном периоде заболевания (до 5-7 дня болезни)

Гемограмма – лейкопения (первые 2-3 дня возможен лейкоцитоз), анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ.

Выделение гемокультуры S.Тyphi при посеве крови в количестве 5-10 мл в стерильный флакон (на 50-100 мл с 10-20% желчным бульоном или средой Раппопорта).

Обнаружение ДНК S.Typhi методом ПЦР-РВ и прямой РИФ в нативных испражнениях.

4.8.3.2 В периоде разгара болезни (начиная со 2-й недели болезни)

В дополнение к критериям п. 4.7.3.1 - выделение копро-, уро- и биликультуры

S.Тyphi;

Обнаружение специфических О-антител к антигену S.Тyphi методом РПГА

("диагностический" титр 1:160 в неэндемичных районах и 1:640 в эндемичных регионах и выше и/или 4-х и более кратная динамика титра в парных сыворотках: первая сыворотка с 7-ого дня от начала болезни, вторая - через 10-14 дней после взятия первой пробы крови).

4.8.3.3 Спустя 3 и более месяцев после перенесенного брюшного тифа у хронических выделителей S.Тyphi

Гемограмма - умеренный лимфоцитоз и нормоцитоз, иногда - лейкоцитоз и ускорение СОЭ (в зависимости от выраженности вторичных воспалительных очагов).

Выделение копро-, уроили били- и миелокультуры S.Тyphi (фаза выделения);

Отсутствие типичных форм копро-, уро- и биликультуры S.Тyphi, при возможном обнаружении L-форм миелокультуры S.Тyphi (фаза латенции);

35

Обнаружение специфических антител к Vi-антигену S.Тyphi в крови методом РПГА с диагностикумом эритроцитарным сальмонеллезным Vi - антигенным, жидким.

4.8.4 Оценка силы лабораторных критериев диагностики брюшного тифа

Метод			Показания				Сила*
Клинический анализ крови	Для оценки форменных элементов крови						С
Биохимический анализ крови	Для	оценки	содержания		в	крови	Д
	электролитов, ферментов, характеризующих
	состояние того или иного органа и др.
Бактериологический	Для обнаружения живых S.Тyphi в пробах,						А
	его	идентификации		и	определения
	чувствительности к АМП
ПЦР-РВ (смывы с объектов	Для ранней диагностики брюшного тифа						А
окружающей среды и
нативные испражнения)
РИФ (мазки нативных	Экспресс-диагностика брюшного тифа						С
испражнений)
Иммуноферментный	Экспресс-диагностика брюшного тифа						А
(иммунохроматографический)
РПГА, РА (кровь)	В комплексной диагностике брюшного тифа						С-Д

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.9. Инструментальная диагностика брюшного тифа имеет вспомогательное значение.

Методы инструментальной диагностики:

1.УЗИ органов брюшной полости

2.Рентгенологические методы исследования.

3.ЭКГ

4.Колонофиброскопия

5.Эзофагогастродуоденоскопия

Колонофиброскопия и эзофагогастродуоденоскопия проводятся крайне редко и лишь для дифференциальной диагностики.

4.10Специальные методы диагностики брюшного тифа

1.Бактериологический;

2.Экспресс-диагностика (ПЦР-РВ, РИФ и др.);

3.Серологический (РПГА, РА)

4.10.1 Бактериологический метод

Показанием к проведению бактериологического исследования биологического материала на наличие S.Тyphi является необходимость обследования:

1.больных с подозрением на тифопаратифозное заболевание, а также с лихорадкой неясной этиологии, продолжающейся 5 и более дней;

2.лиц, общавшихся с больными брюшным тифом;

3.работников отдельных профессий, производств и организаций при поступлении на работу и по эпидемиологическим показаниям;

4.лиц перед поступлением в стационары и специализированные санатории по клиническим и эпидемиологическим показаниям;

5.лиц при оформлении на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, дома престарелых, интернаты для

36

лиц с хроническими психическими заболеваниями и поражениями ЦНС, в другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием;

6.больных брюшным тифом после исчезновения клинических симптомов перенесенного заболевания перед выпиской из стационара;

7.лиц, переболевших брюшным тифом, во время диспансерного наблюдения;

8.хронических бактерионосителей, выявленных среди работников отдельных профессий, производств и организаций, при повторном поступлении на работу на указанные предприятия и объекты;

9.секционного материала при подозрении на заболевание брюшным тифом.

Диагностика основана	на выявлении	живых бактерий возбудителя в пробах
биологических субстратов	в зависимости	от стадии заболевания; идентификации

возбудителя по культурально-ферментативным свойствам, антигенной характеристике до

уровня серологического варианта			(S. Typhi),	определения	чувствительности к
антимикробным	препаратам	и	проведения	молекулярно-эпидемиологических

исследований.

Материалом для бактериологического исследования с целью диагностики брюшного тифа являются кровь (с 1-го дня болезни, в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива даже при нормальной температуре тела); в течение всей болезни - испражнения, моча, желчь (дуоденальное содержимое). S.Тyphi могут быть также выделены из розеол, костного мозга и грудного молока. Исследование секционного материала проводится для уточнения диагноза.

С целью выявления бактерионосителей (СП 3.1.1.2137-06) проводят бактериологическое исследование кала, мочи и желчи (дуоденального содержимого).

Бактериологическое подтверждение диагноза брюшного тифа составляет примерно 60%, преимущественно за счет гемокультуры.

Сбор биологического материала (фекалии, кровь, моча, желчь) для лабораторных исследований осуществляется до начала этиотропного лечения медицинским работником, заподозрившим тифопаратифозную инфекцию; при групповой и вспышечной заболеваемости - персоналом учреждений, осуществляющих государственный санитарноэпидемиологический надзор и ЛПУ.

От больных, поступающих в стационары для госпитализации, материал для бактериологического исследования забирается в приемном отделении стационара.

От контактных лиц сбор материала проводится медицинскими работниками ЛПУ и других организаций и учреждений по месту выявления больных.

Бактериологические исследования на носительство S.Тyphi проводят в лабораториях территориальных органов, осуществляющих Госсанэпиднадзор (или больниц при необходимости обследования в стационарных условиях).

Взятие испражнений и мочи для бактериологического исследования производят в лабораториях учреждений, осуществляющих надзор, кабинетах инфекционных болезней, медпунктах по месту работы обследуемых, а также в больницах (стационарное обследование) или в очагах тифопаратифозных заболеваний. Использование ректальных трубок запрещается.

Сбор желчи производят в условиях стационара или в процедурных кабинетах поликлиник с предварительной консультацией врача-терапевта.

Достоверность выделения возбудителя возрастает при правильном и своевременном заборе биологического материала. Порядок сбора материала для лабораторных исследований на тифопаратифозные заболевания определен СП 3.1.1.2137-06.

Кровь: количество независимо отбираемых проб крови и время их взятия определяется лечащим врачом при лихорадке неясного генеза (МУ 4.2.2039-05); при подозрении на брюшной тиф (МР №0100/13745-07-34 (2007). Количество засеваемой крови в разгар лихорадки составляет 10 мл, в более поздние сроки - до 20 мл (у детей - до 5 мл). У больных, получающих АМП, пробы отбирают непосредственно перед приемом

37

следующей дозы препарата. При наличии лихорадки оптимальным является взятие крови на фоне повышения температуры тела, но не на пике температуры. Посев на питательные среды проводят непосредственно у постели больного. Соотношение кровь - питательная среда должно быть 1:10-1:60. При лихорадке неясного генеза исследуют несколько проб крови для дифференциации истинной бактериемии от случайной контаминации крови при венепункции. Параллельно делают посевы крови на сахарный бульон для возможного обнаружения вторичной микрофлоры.

Испражнения: пробы отбирают сразу после дефекации. Объем забираемого материала должен быть не менее 2 г. Оптимальным является взятие материала в случае оформленного стула (в объеме грецкого ореха); в случае жидкого стула его слой в контейнере должен быть не менее 1,5-2,0 см. Материал, помещенный в стерильный контейнер, доставляется в лабораторию в течение 2 ч. При невозможности своевременной

доставки материала используют	консерванты	(глицериновая	или фосфатно-буферная
смесь, боратно-буферный или	физиологический раствор), или транспортные среды
(Кэрри-Блер, Эймс, Стюарт).	Материал	собирается с	помощью ложки-шпателя,

вмонтированного в крышку стерильного контейнера или любого стерильного инструмента (деревянный шпатель, проволочная петля, ложечка и т.п.). При наличии патологических примесей необходимо выбрать участки, содержащие слизь, гной, хлопья, но свободные от крови. Образцы жидких испражнений отбирают с помощью стерильной пластиковой пастеровской пипетки с замкнутым резервуаром. Пробы испражнений, собранные непосредственно из прямой кишки с помощью ректального тампона, используют преимущественно для объективизации диагноза. Как правило, специальный зонд для взятия мазка входит в состав транспортной системы. Попадание транспортных сред на слизистую прямой кишки недопустимо. Ректальный тампон должен погружаться в транспортную среду только после взятия материала. Больного просят лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Зонд-тампон вводят в

задний проход на глубину 4-5 см и, аккуратно вращая его вокруг оси, собирают материал с крипт ануса. Осторожно извлекают зонд-тампон и погружают его в транспортную среду. Транспортирование в лабораторию тампона без среды не допускается.

Моча: исследования необходимо проводить повторно с промежутками 5-7 дней, т.к. S.Тyphi в моче выделяется периодически и кратковременно. Из мочи S.Тyphi выделяют реже, чем из испражнений. Следует строго придерживаться общих правил сбора мочи, изложенных в МУ 4.2.2039-05. Вне зависимости от способа получения мочи проба должна быть доставлена в лабораторию в течение 2 часов. В крайнем случае, допускается

хранение мочи в течение ночи в холодильнике.
Желчь: дуоденальное содержимое	собирают в три стерильные пробирки

(стерильные одноразовые контейнеры) раздельно по порциям A, B, C (согласно МУ 4.2.2039-05) и доставляют в лабораторию. В острой фазе заболевания дуоденальное

зондирование	противопоказано, посев желчи производится не ранее 10-го дня
нормальной температуры.
Костный	мозг: при лабораторном подтверждении диагноза	брюшного	тифа
наиболее результативным является бактериологическое исследование		костного	мозга

(высеваемость возбудителя составляет 90-95%). Даже у пациентов с легкими и стертыми формами, трудными для клинического распознавания, а также на фоне приема АМП высеваемость миелокультур значительно выше, чем гемокультур. Однако на практике бактериологическое исследование костного мозга проводится только по особым клиническим показаниям при отсутствии других лабораторных данных, подтверждающих диагноз брюшной тиф. Забор материала для исследования проводят только в условиях стационара при наличии обученного специалиста.

Материал (аспират) в количестве 0,50-0,75 мл получают асептически, путем проведения пункции грудины (рукоятки или тела) и засевают в пробирку с одной из сред обогащения (желчный бульон, среда Раппопорта и др.). Если аспират невозможно засеять

38

в среду обогащения сразу после пункции, его собирают в стерильную пробирку и немедленно направляют в лабораторию, где производится посев в среду обогащения.

Посевы кала, мочи и пунктата костного мозга производят на протяжении всей болезни.

Розеолы: соскоб с розеол проводят при наличии хорошо выраженных розеол. Материал собирают асептически, тканевую жидкость получают путем скарификации кожи над розеолой с помощью скальпеля. На поврежденную кожу наносят 1-2 капли желчного бульона или изотонического раствора хлорида натрия, смешивают с выступившей тканевой жидкостью и собирают пипеткой или аналогичным одноразовым стерильным устройством в пробирку с одной из жидких сред обогащения (желчный бульон, среда Раппопорта и др.). С диагностической целью используют редко.

4.10.2 Экспресс-диагностика диагностика брюшного тифа

Показанием к проведению молекулярно-генетического и иммунологического экспресс–методов исследований проб биоматериала является необходимость раннего подтверждения брюшного тифа.

Метод ПЦР-РВ с гибридизационно-флуоресцентной детекцией АмплиСенс® Salmonella Typhi-FL позволяет выявить ДНК S.Typhi в объектах окружающей среды и клиническом материале (нативных испражнениях). В основе реакции лежит детекция генов, кодирующих Vi-антиген и жгутиковый H-d-антиген S.Typhi.

РИФ используют для определения S.Тyphi в мазках нативных испражнений. Имеет ограниченное применение.

Для выявления сальмонелл в смывах с объектов окружающей среды, в пищевых продуктах (в говядине, мясе индейки, специях, молочных продуктах, орехах, морепродуктах и др.) и кормах используют высокочувствительный и специфичный (99%) экспресс-тест Singlepath (тест-система Singlepath®-Salmonella (Merck, Германия) одобрен ФГУЗ Центром Гигиены и Эпидемиологии Роспотребнадзора (МР №24ФЦ/976) и разрешен к применению в лабораториях СЭС, осуществляющих государственный и ведомственный контроль, а также в производственных лабораториях), основанный на методе визуальной иммунохроматографии и позволяющий получить окончательный результат через 20 мин.

ВОЗ для экспресс-диагностики брюшного тифа у больного также рекомендует использовать тест-системы, основанные на методе визуального иммунохроматографического анализа, позволяющем определить концентрации различных веществ в биологических материалах (моча, цельная кровь, сыворотка или плазма крови, кал и т.д.). Исследование осуществляется при помощи индикаторных полосок, палочек, панелей или тест-кассет, которые обеспечивают быстроту проведения тестирования (п. 6).

Для ранней диагностики, в том числе с атипичным и бессимптомным течением, брюшного тифа, диагностики брюшного тифа у больных с положительной и отрицательной реакцией Видаля, дифференциальной диагностики в мире вне зависимости от эндемичности использует экспресс-систему Enterocheck®-WB* (Zephyr Biomedicals Tulip Group Diagnostics Ltd, India) для качественного определения IgM антител к S.Typhi в цельной крови, сыворотке и плазме. Результат оценивают через 15 мин. Чувствительность и специфичность тест-системы Enterocheck®-WB (превосходит показатели реакции Видаля на 30-35%), соответственно: 100% и 95,83%.

Используют твердофазный иммунохроматографический экспресс-тест для раздельного качественного определения IgG и/или IgM антител к Salmonella Typhi в сыворотке, плазме или цельной крови человека (SD BIOLINE Salmonella Typhi IgG/IgM, STANDARD DIAGNOSTICS, INC*). Оценить результат можно через 15-30 мин.

В мире широко используется тест-система, основанная на методе ИФА - Typhi Dot IgM or IgG Test*, CTC BIOTECH (чувствительность - 79%, специфичность - 89%). Результат оценивают через 1 час.

39

Tubex IgM Test* (не столь популярный, на рынке 10 лет) и используемый с 2005 г. в 50 странах тест OnSite Typhoid IgG/IgM Rapid Test* и OnSite Typhoid IgG/IgM Combo Rapid Test*, основанные на иммунохроматографическом анализе, позволяют обнаружить IgM и IgG к О- и Н-антигенам S.Typhi через 15 мин после начала исследования крови (чувствительность - 95-100%).

Характеристика трех коммерческих экспресс-систем* (Cromotest®, TUBEX®, Typhidot®) для выявления антител к S. Typhi представлена в п. 6.6.

Важно помнить, несмотря на производительность и простоту выполнения методов экспресс-диагностики, они выполняют лишь вспомогательную роль и учитываются только в комплексной диагностике брюшного тифа.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*- на территории РФ не зарегистрированы

4.10.3Серологические методы диагностики

Показания к проведению серологического исследования сыворотки крови пациента на наличие антител к антигенам S. Typhi:

1.Подтверждение клинического диагноза брюшного тифа при отрицательном результате бактериологического исследования биопроб;

2.Ретроспективное подтверждение диагноза брюшного тифа;

3.Высокая вероятность получения отрицательного результата бактериологического исследования (при позднем обращении в ЛПУ, проведении антибактериальной терапии, затяжном течении брюшного тифа);

4.Диагностика хронического бактерионосительства среди переболевших брюшным тифом в период диспансерного наблюдения;

Серодиагностика брюшного тифа позволяет обнаружить специфические антитела к различным О-антигенам S.Typhi (1, 9, 12) и Vi-антигену. Для серологических исследований используют прозрачную негемолизированную сыворотку крови (МУ

4.2.2039-05).

Исследование проводят в динамике с интервалом 7-10 дней. Важно не столько наличие "диагностического" титра (1:160 в неэндемичных районах и 1:640 в эндемичных регионах и выше), сколько четырех- и более кратная динамика титра антител в парных сыворотках, начиная с 7 дня болезни (начало выработки агглютинина).

Основное значение при исследовании сыворотки имеет не абсолютный уровень антител, а относительное содержание в сыворотке IgG-антител. Зарегистрированные в РФ тест-системы позволяют определять уровень суммарных антител (в нативной сыворотке) и IgG-антител (в сыворотке, обработанной редуцентом). Если редуцент не снижает уровень О-антител, либо снижает его незначительно (на 1-2 разведения), это свидетельствует о высоком содержании IgG-антител. При длительном бактерионосительстве уровень О-антител может быть низким (1:20-1:40), но он целиком определяется IgG-антителами. Для хронических бактерионосителей характерны довольно высокие уровни Vi-антител (в большинстве случаев выше 1:80), которые почти не снижаются после обработки сыворотки редуцентом, так как относятся к IgG-антителам. Отмеченная закономерность может нарушаться у хронических носителей возбудителя брюшного тифа, инвазированных описторхисами.

Наблюдаются серонегативные случаи брюшного тифа, когда на протяжении всего периода болезни антитела не обнаруживают.

Из серологических тестов в РФ используют:

1.РПГА с применением эритроцитарных О9, Vi- и Н-антигенов, с помощью которой можно подтвердить диагноз у 80-92% больных, в т.ч. у пациентов с легкой и стертой формами брюшного тифа.

2.реакцию Видаля (используют редко; чувствительность и специфичность, соответственно: 63,15% и 62,5%; не рекомендован ВОЗ);

40