Брюшной тиф. Клинические рекомендации

A26.06.077	Определение антител к сальмонелле	1	2
	тифи (Salmonella typhi) в крови
A26.14.001	Бактериологическое исследование	0,5	1
	желчи на сальмонеллу тифа
	(Salmonella typhi)
A26.19.002	Бактериологическое исследование	1	4
	кала на тифопаратифозные
	микроорганизмы (Salmonella typhi)
A26.19.007	Бактериологическое исследование	0,3	2
	кала на клостридии (Clostridium
	spp.)
A26.19.008	Бактериологическое исследование	0,3	1
	кала на аэробные и факультативно-
	анаэробные микроорганизмы
A26.28.003	Микробиологическое исследование	1	3
	мочи на аэробные и факультативно-
	анаэробные условно-патогенные
	микроорганизмы
A26.30.004	Определение чувствительности	1	12
	микроорганизмов к антибиотикам и
	другим лекарственным препаратам
B03.002.003	Исследование иммунологического	0,2	2
	статуса при смешанном
	иммунодефиците
B03.016.003	Общий (клинический) анализ крови	1	14
	развернутый
B03.016.004	Анализ крови биохимический	1	10
	общетерапевтический
B03.016.006	Анализ мочи общий	1	6
B03.016.010	Копрологическое исследование	1	10
Инструментальные методы исследования
A04.06.002	Ультразвуковое исследование	1	4
	лимфатических узлов (одна
	анатомическая зона)
A04.10.002	Эхокардиография	1	2
A04.16.001	Ультразвуковое исследование	1	4
	органов брюшной полости
	(комплексное)
A04.28.002.001	Ультразвуковое исследование почек	1	6
A05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	1	2
A06.09.007	Рентгенография легких	0,5	2

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код	Наименование медицинской услуги	Усредненный	Усредненный
медицинской		показатель	показатель
услуги		частоты	кратности
		предоставления	применения
A11.23.001	Спинномозговая пункция	0,3	3
B01.003.004.001	Местная анестезия	0,3	3

81

5.5.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятия

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного

(форма 003/у).

5.5.3.1Клинические методы исследования

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют жалобы на слабость,

недомогание, головную боль, снижение аппетита, лихорадку, изменение характера стула, время повышение температуры и др. симптомы, характерные для тифопаратифозных заболеваний.

При осмотре оценивают состояние и окраску кожных покровов и слизистых оболочек, состояние лимфоузлов тонкой и толстой кишки, мезентеральных лимфоузлов, наличие увеличения печени и селезенки, урчание в илеоцекальной области, частоту пульса, АД.

Важно уточнить данные эпидемиологического анамнеза (наличие контакта с больным ОКИ, лихорадящими больными, куда выезжал и где находился в течение месяца до начала болезни, относится ли больной к декретированной группе и группе риска по заболеванию тифопаратифозными заболеваниями).

5.5.3.2Лабораторные методы исследования

1.Клинический анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

З. Биохимический анализ крови.

5.5.3.3Инструментальные методы исследования

Аускультация легких и сердца.

Измерение АД и ЧСС.

ЭКГ.

УЗИ органов брюшной полости.

Рентгенологические методы исследования.

5.5.3.4Специальные методы исследования

Бактериологическое исследование крови, кала, мочи, желчи

Серологическое исследование крови.

5.5.4 Требования к лечению в стационарных условиях

Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима.

5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития осложнений и проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

82

5.5.6 Требования к медикаментозной помощи в стационарных условиях

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения у больных брюшным тифом, зарегистрированных на территории Российской Федерации

Код	Анатомо-	Наименование	Усредне	Единиц	ССД***	СКД****
	терапевтическ	лекарственного	нный	ы
	о-химическая	препарата**	показате	измерен
	классификаци		ль	ия
	я		частоты
			предоста
			вления
A03AA	Синтетические		0,3
	антихолинергические средства,
	эфиры с третичной аминогруппой
		Мебеверин		г	0,4	4
A03AD	Папаверин и его производные		1
		Дротаверин		г	0,24	2,4
		Папаверин		г	0,12	1,2
A03FA	Стимуляторы моторики		1
	желудочно-кишечного тракта
		Домперидон		г	0,08	0,8
		Метоклопрамид		г	0,06	0,48
A05AA	Препараты желчных кислот		0,25
		Урсодезоксихолевая		г	0,8	11,2
		кислота
A07BC	Адсорбирующие кишечные		0,9
	препараты другие
		Лигнин гидролизный		Ст.л.	3	30
		Смектит		г	9	72
		диоктаэдрический
A07FA	Противодиарейные		1
	микроорганизмы
		Бифидобактерии+		млн.	300+300	4200+4200
		Лактобактерии		КОЕ
		Бифидобактерии		доза	30	600
		бифидум
		Бифидобактерии		доза	20	420
		бифидум+Лизоцим
		Бифидобактерии		капсула	6	84
		лонгум+
		Энтерококкус
		фециум
		Лактобактерии		доза	10	200
		ацидофильные
		Энтерол		капсула	2	20
A09AA	Ферментные препараты		1
		Панкреатин		ЕД	75000	750000 (по
					(по	липазе)
					липазе)
A10AB	Инсулины короткого действия и		1
	их аналоги для инъекционного
	введения

83

Код	Анатомо-		Наименование	Усредне	Единиц	ССД***	СКД****
	терапевтическ		лекарственного	нный	ы
	о-химическая		препарата**	показате	измерен
	классификаци			ль	ия
	я			частоты
				предоста
				вления
			Инсулин		ЕД	40	320
			растворимый
			[человеческий
			генно-инженерный]
A11AA01	Поливитамины в комбинации с			0,5
	железом
			Поливитамины+		таблетка	1	30
			Минералы
A11BA	Поливитамины			0,5
			Поливитамин		таблетка	2	60
					драже
A11JA	Комбинации витаминов			0,5
			Витамин		капсула	2	40
			Е+Ретинол
B01AB	Антикоагулянты			1
			Гепарин натрия		МЕ	40	600000
B02AA	Ингибиторы фибринолиза			0,25
			Аминокапроновая		г	15	105
			кислота
B02BX	Другие системные гемостатики			0,4
			Этамзилат		мг/кг	20	160
B05AA	Кровезаменители и препараты			1
	плазмы крови
			Альбумин человека		мл,	200	600
					20%
			Гидроксиэтилкрахм		мл	500	2500
			ал
B05BA	Растворы для парентерального			0,459
	питания
			Аминокислоты для		мл/кг	20	100
			парентерального
			питания
			Жировые эмульсии		мл 20%	10	50
			для		эмульси
					и на
			парентерального
					кг/сут
			питания
B05BB	Растворы, влияющие на водно-			1
	электролитный баланс
			Декстроза+Калия		мл/кг	20	450
			хлорид+ Магния
			хлорид+ Натрия
			ацетат+ Натрия
			глюконат+Натрия
			хлорид

84

Код	Анатомо-	Наименование	Усредне	Единиц	ССД***	СКД****
	терапевтическ	лекарственного	нный	ы
	о-химическая	препарата**	показате	измерен
	классификаци		ль	ия
	я		частоты
			предоста
			вления
		Калия хлорид+		мл/кг	20	200
		Кальция хлорид+
		Магния хлорид+
		Натрия ацетат+
		Натрия хлорид
		Калия хлорид+		мл/кг	20	200
		Магния хлорид+
		Натрия ацетат+
		Натрия глюконат+
		Натрия хлорид
		Калия хлорид+		мл	2000	16000
		Магния хлорид+
		Натрия хлорид+
		Натрия фумарат
		Калия хлорид+		мл/кг	20	140
		Натрия
		гидрокарбонат+
		Натрия хлорид
		Меглюмина натрия		мл	400	2800
		сукцинат
B05CX	Другие ирригационные растворы		0,5
		Декстроза		г/кг	5	60
B05XA	Растворы электролитов		2
		Натрия		г	12	60
		гидрокарбонат
		Натрия хлорид		мл	1000	10000
		Калия хлорид		мл	100	1000
C05CA	Биофлавоноиды		1
		Аскорбиновая		таблетка	3	60
		кислота+Рутозид
H02AB	Глюкокортикоиды		0,8
		Преднизолон		мг	300	1200
J01BA	Амфениколы		0,2
		Хлорамфеникол		мг/кг	50	1050
J01DD	Цефалоспорины 3-го поколения		0,9
		Цефиксим		г	0,4	5,6
		Цефотаксим		г	4	56
		Цефтриаксон		г	4	56
		Цефтазидим		г	4	56
J01FA	Макролиды		0,1
		Азитромицин		мг/кг	10	70
J01MA	Хинолоны/Фторхинолоны		0,5
		Ципрофлоксацин		г	1	14
		Офлоксацин		г	0,4	5,6
		Гатифлоксацин		г	0,4	2,8

85

Код

Анатомо-

Наименование

Усредне

Единиц

ССД***

СКД****

терапевтическ

лекарственного

нный

ы

о-химическая

препарата**

показате

измерен

классификаци

ль

ия

я

частоты

предоста

вления

J01DH

Карбапенемы

0,2

Меропенем

г

3

42

J02AA

Противогрибковые препараты

0,2

Нистатин

млн.

2

42

ЕД

J02AC

Производные триазола

0,8

Флуконазол

г

0,15

2,1

L03AX

Другие иммуностимуляторы

0,7

Азоксимера бромид

г

0,012

0,12

M01AB

Производные уксусной кислоты и

1,1

родственные соединения

Индометацин

г

0,075

0,75

Диклофенак

г

0,15

1,5

M01AE

НПВС - Производные

0,5

пропионовой кислоты

Ибупрофен

г

1,2

18

N01BA

Эфиры аминобензойной кислоты

0,3

Прокаин

г

0,02

0,6

N01BB

Амиды

0,7

Лидокаин

г

0,2

5

N02BE

Анилиды

0,5

Парацетамол

г

2

20

N05BA

Производные бензодиазепина

0,7

Диазепам

г

0,03

0,18

R06AC

H1-антигистаминные средства

0,3

Хлоропирамин

г

0,075

1,05

R06AE

Цетиризин

0,3

г

0,01

0,14

R06AX

Другие антигистаминные средства

0,3

системного действия

Лоратадин

г

0,01

0,14

Кровь и ее компоненты

Наименование компонента крови

Усредненный

Единицы

ССД****

СКД*****

показатель

измерения

частоты

предоставления

Отмытые эритроциты

0,2

мл

200

600

Эритроцитарная взвесь размороженная

0,2

мл

200

600

и отмытая

Тромбоцитарный концентрат,

0,1

доз

2

2

полученный методом афереза

Свежезамороженная плазма

0,8

мл

400

800

5.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту

86

оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.5.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Снятие ограничений возможно спустя 30 дней со дня выписки из стационара при клиническом выздоровлении.

5.5.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания	Усредненный		Количество (дли-
	показатель	частоты	тельность - дни)
	предоставления
Диетическая терапия при заболеваниях	1		40
кишечника (комбинированный стол на
основе диеты 4 и 13)

5.5.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Изоляция пациента, текущая дезинфекция.

Соблюдение строгого постельного режима в период лихорадки и в первые 7 дней нормальной температуры, с 6-7-го дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10 дня – ходить.

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.

5.5.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия клинических рекомендаций (протокола лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий к лечению, пациента переводят в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками аскаридоза медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями этого протокола и протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.5.12 Возможные исходы и их характеристика

Прогноз относительно благоприятный, возможно формирование бактерионосительства.

87

6.Графическое, схематическое представления клинических рекомендаций

(протокола лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным брюшным тифом (инфекцией, вызванной Salmonella Typhi)

6.1. Карта. Распространение брюшного тифа в мире (ВОЗ, 2006)

пояс тифа эпидемические зоны спорадические случаи

6.2 Алгоритм обследования больных в зависимости от сроков и клинических проявлений брюшного тифа

		Методы исследования				Примечания
Общий анализ крови, общий анализ						Всем пациентам до и после лечения (ОАК,
мочи, кровь на RW, ВИЧ, глюкозу						ОАМ)
крови, копрология, микроскопическое
исследование кала на яйца и личинки
гельминтов
Биохимические			методы		исследования	Всем пациентам до начала и по окончании
(билирубин, мочевина, амилаза, общий						лечения
белок, АлАТ, АсАТ)
Бактериологическое					исследование	1. Лихорадка неясного генеза;
крови на:						2. Пациентам при подозрении на брюшной
1.	Гемокультуру			тифопаратифозной		тиф до начала этиотропного лечения
группы;
2. На стерильность;
3.	На	облигатные			анаэробные
микроорганизмы.
Антибиотикограмма
						1. Всем пациентам до начала лечения.
						2. У пациентов с подтвержденным диагнозом
						брюшного тифа – первое бактериологическое
						исследование	кала,	мочи	на
Бактериологическое исследование кала,						тифопаратифозные		микроорганизмы
мочи и		желчи	на	тифопаратифозные		проводится через 2 дня после окончании
микроорганизмы.						лечения, желчи - на 10 день нормальной
						температуры тела.
Антибиотикограмма.						3. При выявлении	бактерионосительства		у

88

					реконвалесцентов, в случае дополнительного
					лечения, исследование кала, мочи и желчи
					повторяются по окончании лечения через 2
					дня трехкратно.
Серологическое			исследование		Исследование проводится всем пациентам до
сыворотки крови:					лечения и повторно через 2 недели методом
1.	РПГА	с	эритроцитарными		парных сывороток
диагностикумами;
2. Для определения суммарных антител
и IgG к антигенам О9 и Vi- S.Typhi
Молекулярно-генетическое					Экспресс диагностика брюшного тифа
исследование			испражнений	для
выявления ДНК			генов, кодирующих
Vi- и Н-d антигены S.Typhi

6.3.Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном периоде

1. Характерный эпиданамнез;

2. Прогрессирующая лихорадка с характерной температурной кривой;

3. Нарастающая интоксикация, вплоть до тифозного статуса;

4. Характерный "тифозный" язык;

5. Увеличение печени, реже - селезенки;

6. Симптом Падалки;

7. Относительная брадикардия; 8. Лейкопения (с 4 дня болезни) с относительным лимфоцитозом и анэозинофилией.

6.4.Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде разгара

1.Характерный эпиданамнез;

2.Стойкая лихорадка;

3.Нарастающий "тифозный" статус;

4.Гепатоспленомегалия;

5.Симптом Падалки;

6.Брадикардия и дикротия пульса;

7.Розеолезная сыпь на бледном фоне кожи (7-12 день);

8.Симптом Филлиповича.

6.5 Тесты для экспресс-диагностики брюшного тифа в мире на основе иммунохроматографического анализа (на территории РФ не зарегистрированы)

Rapid Test, Card for		Typhoid IgG/IgM Rapid Test,
		Salmonella Typhi Test,		S. Typhi IgG/IgM Duo
S. Typhi AG/Ab
		S. Typhi Test, Salmonella Test		Test Card в assay vitro

89

Экспресс-тесты Singlepath-Salmonella (Merck KGaA)

предназначены для выявления бактерий рода Salmonella методом визуальной иммунохроматографии. Одобрен и рекомендован к применению в лабораториях СЭС ФГУЗ Центром Гигиены и Эпидемиологии Роспотребнадзора (МР №24ФЦ/976)

6.6 Сравнительная характеристика трех коммерческих экспресс-систем (Cromotest®, TUBEX®, Typhidot®) для выявления антител к S. Typhi

Характеристика

Cromotest® –

Cromotest® –

TUBEX®

Typhidot®

полуколичественный

полуколичественный

тест Видаля (метод

тест Видаля (метод

слайд-агглютинации

слайд-

на предметном

агглютинации в

стекле)

пробирке)

Антитела

IgM и IgG

IgM и IgG

IgM

IgM или IgG

Антиген

O и H

O и H

O9

OMP

Время

2 мин при

O: 4 часа при T 50

3 мин при

60 мин при

исполнения теста

комнатной

°C

комнатной

комнатной

температуре

температуре

температуре

H: 2 часа, при T

50°C

6.7 Схемы антимикробных препаратов для лечения больных брюшным тифом

(ВОЗ, 2003)

Препараты

Фенотип

Выбора

Альтернативные

Дневная

Дневная

S.Typhi

Курс

Курс

АМП

доза

АМП

доза

(дни)

(дни)

(мг/кг)

(мг/кг)

Хлорамфеникол

50-75

14-21

Офлоксацин или

Амоксициллин

75-100

14

Ч

15

5-7

Ципрофлоксацин

Сульфаметокса

зол +

8-40

14

Триметоприм

Офлоксацин или

15

5-7

Азитромицин

8-10

7

MDR

Ципрофлоксацин

Цефиксим

15-20

7-14

Цефиксим

15-20

7-14

Р

(устойчивый

Азитромицин

8-10

7

Цефиксим

20

7-14

к

хинолонам)

6.8 Памятка для врача при назначении антимикробной терапии больным брюшным тифом

1. Популяция штаммов S.Typhi, выделенных от пациентов на территории Российской Федерации в 2005-2014 гг., гетерогенна по чувствительности к АМП:

Штаммы, чувствительные ко всем тестируемым АМП* (аминопенициллины

90